老年妇女腹腔镜手术面面观
随我国人口老龄化，因妇科疾病住院手术的老年妇女明显增多。对于她们来说，传统的经腹手术方式损伤大、并发症及手术死亡率高；而腹腔镜手术是非常适合的。
腹腔镜手术的优点
老年人机体组织形态和脏器功能不断发生退行性变化，对手术的耐受力降低，当患者合并有其他系统疾病时，对手术的低耐受更明显，因而，理论上腹腔镜手术的微创伤性更适合于老年患者。其优点有如下四个方面。 一、手术损伤小于常规经腹手术，而且多数手术时间较短。
二、盆腔内环境稳定。腹腔镜手术在密闭的盆腔内，由手术者操纵5mm的器械进行手术，没有经腹手术操作对组织过多的挤压、缝合及纱布对创面的接触擦伤，机体刺激与盆腔干扰小，盆腔内环境保持稳定。与经腹手术相比，对手术局部纤溶活性抑制少，使术后盆腔粘连少。
三、机体多系统影响及术后应激反应小。经腹手术患者周围血液中单核细胞减少，而腹腔镜手术患者则无变化。腹腔镜子宫切除患者血液中，T细胞亚群和NK细胞手术前后均无变化，术后白细胞介素6、肿瘤坏死因子、C反应蛋白等升高也明显低于经腹手术患者。腹腔镜手术对患者的胰岛素分泌抑制少，而经腹手术的糖尿病患者，手术对胰岛素分泌的抑制可以持续5天之多，这给患者术后糖尿病的治疗带来难度。腹腔镜手术对患者血液凝固及抗凝固系统影响也小于经腹手术。因此，腹腔镜手术无疑对合并高血压、糖尿病的妇科老年患者有利，可以减少手术并发症和术后感染。我们所见5例术后深静脉血栓患者均发生在经腹手术后，其中3例为60岁以上患者，而腹腔镜手术者无1例发生感染及血栓性疾病。
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四、术后恢复快。由于手术创伤小，无腹部大切口引起的疼痛，所以患者咳嗽不受限制、术后下床活动时间早、胃肠功能恢复明显快于经腹手术、尿路和肺部感染机会大大减少，也几乎不存在切口不愈合及感染的机会。同时，合并有高血压、糖尿病的老年患者，早期下床活动，会使血栓性疾病减少。多数情况下，患者术后第一天就能下床活动，第三天就可以生活自理，减少了对患者的护理负担。
但由于腹腔镜手术需要形成气腹，其压力对老年患者是不利因素，特别是对心肺功能不良者，气腹压力及手术所要求的特殊体位可能加重心肺负担。
适合与不适合腹腔镜手术的情况
正确掌握腹腔镜手术适应症是手术能否成功的关键。因妇科疾病住院的老年患者以卵巢肿瘤、子宫内膜增生性病变、女性生殖器官损伤性病变包括阴道前后壁膨出及子宫脱垂等为多见，除子宫脱垂等无需经腹和腹腔镜手术治疗外，附件肿瘤及子宫内膜病变均可作为腹腔镜手术的选择病例。但老年女性卵巢恶性肿瘤较年轻女性比例高，绝经后阴道出血就诊多确诊为子宫内膜癌而住院。为避免在腹腔镜手术中意外发现恶性肿瘤及不适当手术和手术范围扩大，与育龄期女性比较，妇科老年患者的腹腔镜手术适应症选择有以下两方面特点。
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附件包块：由于老年患者附件肿瘤恶性比例高，因此，对绝经后持续存在小于5cm的卵巢包块，应该列为腹腔镜附件切除手术适应症。对于卵巢肿瘤患者，术中冰冻病理报告为良性时，切除患侧附件即可，不可因为腹腔镜手术的“微创伤性”或“老年子宫无用”等理由盲目扩大手术范围，而预防性切除子宫。
子宫疾病：老年患者的腹腔镜子宫切除适应症多为Ⅰ期子宫内膜癌和子宫内膜增生性病变。腹腔镜子宫切除术式中仅有两种适合于有子宫内膜病变的患者，其一是腹腔镜全子宫切除，其二是腹腔镜辅助的阴式子宫切除和阴道辅助的腹腔镜子宫切除。但在老年患者，这两种术式也受到限制。原因在于，尽管其子宫正常大或萎缩变小，但老年女性阴道已萎缩，在考虑腹腔镜子宫切除时，应该根据医生腹腔镜手术经验多寡，充分估计腹腔镜下手术的难易程度。阴道萎缩、狭小，使手术操作困难或无法进行操作时，或医生无腹腔镜切除全子宫经验时，均应放弃腹腔镜手术切除子宫。
绝经后阴道反复出血、诊断性刮宫未确诊为恶性病变、有经腹手术切除子宫指征者，应该选择进行腹腔镜手术。
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经阴道能进行手术的子宫脱垂患者，应列为腹腔镜手术禁忌症。对可经阴道手术的患者，腹腔镜介入属过度干预。
合并症对手术有什么影响
妇科老年患者在合并有其他系统疾病时，脏器功能衰退相对其年龄而言更严重。因此，其手术的危险性比年轻患者要大得多，当合并其他系统两个以上疾病时，这种危险性加剧。因此，对这种患者进行腹腔镜手术时，不仅风险大而且更有其特殊性。妇科老年患者50%以上合并有高血压、糖尿病，心脏及肺功能受损者也占一定比例，总计80%以上患者合并有其他系统疾病。由于腹腔镜手术中的二氧化碳气腹形成对循环和呼吸系统有影响，因此，还必须确定有合并症的患者是否适合进行腹腔镜手术。
不适合进行腹腔镜手术的情况：肺通气功能中度以上减退；Ⅱ度以上房室传导阻滞；心功能Ⅲ或Ⅳ级不能改善者；合并症未得到有效控制时，如哮喘、胆囊炎等疾病发作；未经过全身系统检查的老年患者。如果患者的合并症能够得到有效控制和改善，应该在术前积极给予治疗，使之能进行腹腔镜手术，否则患者需要进行经腹手术。
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我们的经验是：
一、对老年患者必须常规进行心脏彩色超声检查和肺功能检查，必要时进行术前24小时心电监护检查。有血栓史者常规进行血液黏度测定。
二、高血压患者术前未正规用药者，入院后服用控制血压的药物，舒张压控制在80～90mmHg，稳定3天以上可进行腹腔镜手术。
三、肺功能轻度减退并有哮喘史者，应在患者自认为身体状况最佳时期、在一定时间内无哮喘发作、胸X线片正常时入院手术，术前须经麻醉医生会诊认可进行气管插管麻醉，术中应备有预防和治疗哮喘发作的药物。
四、糖尿病患者若为非胰岛素依赖型长期用药者，入院后空腹血糖检查在12mmol/L之内，无手术禁忌。胰岛素依赖型糖尿病及药物控制不理想者，术前应用胰岛素控制血糖在5～12mmol/L时可进行手术，但其空腹血糖不可低于4mmol/L。
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五、胆囊炎、胆石症患者：原则上，对老年患者不进行联合脏器腹腔镜手术。如果患者要求或选择进行两个脏器联合腹腔镜手术时要谨慎，排除其他系统疾病、评判患者全身状况良好、能耐受手术时，才能选择同时进行胆囊切除。但原则上，妇科良性疾病不能与阑尾切除术同时进行。
六、手术后所有患者禁用止血药物。
围手术期医疗干预
老年患者的围手术期较年轻患者长，医疗干预可能多。但原则上围手术期的医疗干预以少为好。
我们的经验是：妇科老年患者的围手术期干预在手术前，医疗干预越少越好；手术中创伤越小越好；手术后医疗干预积极为好。
一、手术前医疗干预越少越好：腹腔镜手术前1天，无须进行胃肠道干预，如灌肠、饮食限制等。便秘者在手术前1
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天上午可给予开塞露或肥皂水灌肠1次，禁忌进行清洁灌肠。手术前不干预胃肠道的目的是避免患者消化功能紊乱、胃肠道胀气而影响手术视野和术后恢复。
二、手术中创伤越小越好，麻醉监护越全面越好：老年患者对手术耐受性差，虽然腹腔镜手术的微创伤性本身能给患者带来益处，但手术中处理不当时，损伤可能较常规经腹手术更大。其表现为，肥胖患者手术视野小时，加大气腹压力、过度的体位要求和盲目扩大手术范围等。因此，妇科老年患者的手术应由腹腔镜手术操作熟练的医生施行，以减少手术时间、保证手术安全。手术时，气腹的压力在12～15mmHg为宜。原则上，以满足手术视野要求的最低压力为好，如果12mmHg的气腹压力有良好的手术视野，就不必一定在15mmHg压力下进行手术。如果进行附件手术，要求平卧位头低脚高15°～20°倾斜。过度的头低与脚臀高位，加之气腹压力，可加重患者心肺功能负担。除特殊情况外，手术范围应该按照术前制订的手术方案进行，不可盲目扩大手术范围。因为，切除子宫的手术，远比切除附件的手术时间长且创伤大。但术中意外发现附件包块为恶性肿瘤时应转为经腹手术。老年患者腹腔镜手术应该在气管插管麻醉下进行。这样，能在术中更好地监护患者血压、心率、氧饱和度、二氧化碳分压等。若术中出现可能危及患者生命的现象，应停止二氧化碳充气，必要时终止手术。
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三、手术后必要的医疗干预越早越好：妇科老年患者合并症，是影响手术预后的重要因素。因此，在手术后应该尽快恢复术前对合并症的药物治疗，使其原有疾病不间断治疗。术后数小时，就应根据患者对饮食的要求，逐渐恢复正常饮食。这样，术后代谢及水电平衡不会受到影响。妇科老年患者合并隐性糖尿病者占50%以上，其血管病变使全身及局部抗感染能力降低，加之气管插管麻醉损伤，因此合理应用抗生素极为重要，手术中以静脉应用为最佳，手术后继续应用数日以预防感染。术后常规给予雾化吸入，并注意口腔护理，防止肺部感染和手术创面感染。
综上所述，老龄不是妇科疾病腹腔镜手术的禁忌症，只要正确选择适应症、积极处理合并症、注重围手术期处理，从对患者的手术创伤、手术效果、手术质量和手术后生活质量的恢复考虑，腹腔镜手术对老年女性患者更有利，且安全有效。()刘 彦, http://www.100md.com
腹腔镜手术的优点
老年人机体组织形态和脏器功能不断发生退行性变化，对手术的耐受力降低，当患者合并有其他系统疾病时，对手术的低耐受更明显，因而，理论上腹腔镜手术的微创伤性更适合于老年患者。其优点有如下四个方面。 一、手术损伤小于常规经腹手术，而且多数手术时间较短。
二、盆腔内环境稳定。腹腔镜手术在密闭的盆腔内，由手术者操纵5mm的器械进行手术，没有经腹手术操作对组织过多的挤压、缝合及纱布对创面的接触擦伤，机体刺激与盆腔干扰小，盆腔内环境保持稳定。与经腹手术相比，对手术局部纤溶活性抑制少，使术后盆腔粘连少。
三、机体多系统影响及术后应激反应小。经腹手术患者周围血液中单核细胞减少，而腹腔镜手术患者则无变化。腹腔镜子宫切除患者血液中，T细胞亚群和NK细胞手术前后均无变化，术后白细胞介素6、肿瘤坏死因子、C反应蛋白等升高也明显低于经腹手术患者。腹腔镜手术对患者的胰岛素分泌抑制少，而经腹手术的糖尿病患者，手术对胰岛素分泌的抑制可以持续5天之多，这给患者术后糖尿病的治疗带来难度。腹腔镜手术对患者血液凝固及抗凝固系统影响也小于经腹手术。因此，腹腔镜手术无疑对合并高血压、糖尿病的妇科老年患者有利，可以减少手术并发症和术后感染。我们所见5例术后深静脉血栓患者均发生在经腹手术后，其中3例为60岁以上患者，而腹腔镜手术者无1例发生感染及血栓性疾病。
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四、术后恢复快。由于手术创伤小，无腹部大切口引起的疼痛，所以患者咳嗽不受限制、术后下床活动时间早、胃肠功能恢复明显快于经腹手术、尿路和肺部感染机会大大减少，也几乎不存在切口不愈合及感染的机会。同时，合并有高血压、糖尿病的老年患者，早期下床活动，会使血栓性疾病减少。多数情况下，患者术后第一天就能下床活动，第三天就可以生活自理，减少了对患者的护理负担。
但由于腹腔镜手术需要形成气腹，其压力对老年患者是不利因素，特别是对心肺功能不良者，气腹压力及手术所要求的特殊体位可能加重心肺负担。
适合与不适合腹腔镜手术的情况
正确掌握腹腔镜手术适应症是手术能否成功的关键。因妇科疾病住院的老年患者以卵巢肿瘤、子宫内膜增生性病变、女性生殖器官损伤性病变包括阴道前后壁膨出及子宫脱垂等为多见，除子宫脱垂等无需经腹和腹腔镜手术治疗外，附件肿瘤及子宫内膜病变均可作为腹腔镜手术的选择病例。但老年女性卵巢恶性肿瘤较年轻女性比例高，绝经后阴道出血就诊多确诊为子宫内膜癌而住院。为避免在腹腔镜手术中意外发现恶性肿瘤及不适当手术和手术范围扩大，与育龄期女性比较，妇科老年患者的腹腔镜手术适应症选择有以下两方面特点。
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附件包块：由于老年患者附件肿瘤恶性比例高，因此，对绝经后持续存在小于5cm的卵巢包块，应该列为腹腔镜附件切除手术适应症。对于卵巢肿瘤患者，术中冰冻病理报告为良性时，切除患侧附件即可，不可因为腹腔镜手术的“微创伤性”或“老年子宫无用”等理由盲目扩大手术范围，而预防性切除子宫。
子宫疾病：老年患者的腹腔镜子宫切除适应症多为Ⅰ期子宫内膜癌和子宫内膜增生性病变。腹腔镜子宫切除术式中仅有两种适合于有子宫内膜病变的患者，其一是腹腔镜全子宫切除，其二是腹腔镜辅助的阴式子宫切除和阴道辅助的腹腔镜子宫切除。但在老年患者，这两种术式也受到限制。原因在于，尽管其子宫正常大或萎缩变小，但老年女性阴道已萎缩，在考虑腹腔镜子宫切除时，应该根据医生腹腔镜手术经验多寡，充分估计腹腔镜下手术的难易程度。阴道萎缩、狭小，使手术操作困难或无法进行操作时，或医生无腹腔镜切除全子宫经验时，均应放弃腹腔镜手术切除子宫。
绝经后阴道反复出血、诊断性刮宫未确诊为恶性病变、有经腹手术切除子宫指征者，应该选择进行腹腔镜手术。
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经阴道能进行手术的子宫脱垂患者，应列为腹腔镜手术禁忌症。对可经阴道手术的患者，腹腔镜介入属过度干预。
合并症对手术有什么影响
妇科老年患者在合并有其他系统疾病时，脏器功能衰退相对其年龄而言更严重。因此，其手术的危险性比年轻患者要大得多，当合并其他系统两个以上疾病时，这种危险性加剧。因此，对这种患者进行腹腔镜手术时，不仅风险大而且更有其特殊性。妇科老年患者50%以上合并有高血压、糖尿病，心脏及肺功能受损者也占一定比例，总计80%以上患者合并有其他系统疾病。由于腹腔镜手术中的二氧化碳气腹形成对循环和呼吸系统有影响，因此，还必须确定有合并症的患者是否适合进行腹腔镜手术。
不适合进行腹腔镜手术的情况：肺通气功能中度以上减退；Ⅱ度以上房室传导阻滞；心功能Ⅲ或Ⅳ级不能改善者；合并症未得到有效控制时，如哮喘、胆囊炎等疾病发作；未经过全身系统检查的老年患者。如果患者的合并症能够得到有效控制和改善，应该在术前积极给予治疗，使之能进行腹腔镜手术，否则患者需要进行经腹手术。
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我们的经验是：
一、对老年患者必须常规进行心脏彩色超声检查和肺功能检查，必要时进行术前24小时心电监护检查。有血栓史者常规进行血液黏度测定。
二、高血压患者术前未正规用药者，入院后服用控制血压的药物，舒张压控制在80～90mmHg，稳定3天以上可进行腹腔镜手术。
三、肺功能轻度减退并有哮喘史者，应在患者自认为身体状况最佳时期、在一定时间内无哮喘发作、胸X线片正常时入院手术，术前须经麻醉医生会诊认可进行气管插管麻醉，术中应备有预防和治疗哮喘发作的药物。
四、糖尿病患者若为非胰岛素依赖型长期用药者，入院后空腹血糖检查在12mmol/L之内，无手术禁忌。胰岛素依赖型糖尿病及药物控制不理想者，术前应用胰岛素控制血糖在5～12mmol/L时可进行手术，但其空腹血糖不可低于4mmol/L。
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五、胆囊炎、胆石症患者：原则上，对老年患者不进行联合脏器腹腔镜手术。如果患者要求或选择进行两个脏器联合腹腔镜手术时要谨慎，排除其他系统疾病、评判患者全身状况良好、能耐受手术时，才能选择同时进行胆囊切除。但原则上，妇科良性疾病不能与阑尾切除术同时进行。
六、手术后所有患者禁用止血药物。
围手术期医疗干预
老年患者的围手术期较年轻患者长，医疗干预可能多。但原则上围手术期的医疗干预以少为好。
我们的经验是：妇科老年患者的围手术期干预在手术前，医疗干预越少越好；手术中创伤越小越好；手术后医疗干预积极为好。
一、手术前医疗干预越少越好：腹腔镜手术前1天，无须进行胃肠道干预，如灌肠、饮食限制等。便秘者在手术前1
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天上午可给予开塞露或肥皂水灌肠1次，禁忌进行清洁灌肠。手术前不干预胃肠道的目的是避免患者消化功能紊乱、胃肠道胀气而影响手术视野和术后恢复。
二、手术中创伤越小越好，麻醉监护越全面越好：老年患者对手术耐受性差，虽然腹腔镜手术的微创伤性本身能给患者带来益处，但手术中处理不当时，损伤可能较常规经腹手术更大。其表现为，肥胖患者手术视野小时，加大气腹压力、过度的体位要求和盲目扩大手术范围等。因此，妇科老年患者的手术应由腹腔镜手术操作熟练的医生施行，以减少手术时间、保证手术安全。手术时，气腹的压力在12～15mmHg为宜。原则上，以满足手术视野要求的最低压力为好，如果12mmHg的气腹压力有良好的手术视野，就不必一定在15mmHg压力下进行手术。如果进行附件手术，要求平卧位头低脚高15°～20°倾斜。过度的头低与脚臀高位，加之气腹压力，可加重患者心肺功能负担。除特殊情况外，手术范围应该按照术前制订的手术方案进行，不可盲目扩大手术范围。因为，切除子宫的手术，远比切除附件的手术时间长且创伤大。但术中意外发现附件包块为恶性肿瘤时应转为经腹手术。老年患者腹腔镜手术应该在气管插管麻醉下进行。这样，能在术中更好地监护患者血压、心率、氧饱和度、二氧化碳分压等。若术中出现可能危及患者生命的现象，应停止二氧化碳充气，必要时终止手术。
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三、手术后必要的医疗干预越早越好：妇科老年患者合并症，是影响手术预后的重要因素。因此，在手术后应该尽快恢复术前对合并症的药物治疗，使其原有疾病不间断治疗。术后数小时，就应根据患者对饮食的要求，逐渐恢复正常饮食。这样，术后代谢及水电平衡不会受到影响。妇科老年患者合并隐性糖尿病者占50%以上，其血管病变使全身及局部抗感染能力降低，加之气管插管麻醉损伤，因此合理应用抗生素极为重要，手术中以静脉应用为最佳，手术后继续应用数日以预防感染。术后常规给予雾化吸入，并注意口腔护理，防止肺部感染和手术创面感染。
综上所述，老龄不是妇科疾病腹腔镜手术的禁忌症，只要正确选择适应症、积极处理合并症、注重围手术期处理，从对患者的手术创伤、手术效果、手术质量和手术后生活质量的恢复考虑，腹腔镜手术对老年女性患者更有利，且安全有效。()刘 彦, http://www.100md.com