椎动脉狭窄的诊断与治疗
1 上海长宁区中心医院神经内科，上海 200336；2 上海长宁区中心医院神经外科，上海 200336；3 第二军医大学长海医院， 上海 200433
摘要 目的 报道一例椎基底动脉缺血性眩晕患者的诊治经过，探讨椎动脉狭窄的诊断与治疗进展。材料与方法 患者女性，59岁。高血压病史12年，糖尿病史10年。因突发眩晕、恶心呕吐、站立不稳一周入院。专科检查除昂白氏征阳性外其它均阴性。头颅CT显示左颞叶深部腔隙性梗死灶。螺旋CT血管造影(CTA)显示左椎动脉起始端动脉粥样硬化性狭窄伴钙化，狭窄程度约80%，长度8 mm。数字减影血管造影(DSA)所见与CTA基本一致。内科常规治疗三周无效，故行左椎动脉狭窄段球囊扩张及支架置入术。结果 术后DSA示左椎动脉残存狭窄程度减至15%，眩晕症状完全消失，术后一周痊愈出院。结论 CTA无创、安全、可靠，是筛选椎动脉狭窄的重要辅助检查方法，血管内椎动脉支架成形术创伤小，疗效确切。为重度椎动脉狭窄提供了一种新的、很有前途的临床治疗手段。
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Diagnosis and therapy of vertebral artery stenosis Tao Qingling, Wang Wei. Shanghai Chan Ning District Centric Hospital, Shanghai 200336. Liu Jianmin. Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433,China
[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and therapy of vertebral artery stenosis. Methods A 59-year-old female with hypertension and diabetes mellitus complaining of vertigo, weakness, nausea, and vomiting was admitted to our hospital. The symptoms had started suddenly upon awakening 1 week ago. Neurologic examinations were normal except Romberg sign. CT revealed lacunar infarction in the left temporal lobe. Spiral CT angiography (CTA) detected 80% stenosis and calcified plaques in the ostium of the left vertebral artery. Digital subtraction
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angiography(DSA) did not reveal calcification. The degree of vertebral artery stenosis estimated by DSA was similar to CTA image. All of the symptoms had not disappeared by medicine treatment with 3 weeks. The patient underwent percutaneous transluminal angioplasty(PTA) and stent placement(SP) of the left vertebral artery. Results PTA and SP was successful in the patient, leading to significant change in the degree of stenosis, from 80% to 15%. Episodes of vertebrobasilar ischemia had ceased. Conclusion CTA is noninvasive; therefore, this modality provide a safe ,useful alternative to conventional angiography. Elective stenting of the vertebral artery stenosis is feasible, with minimal risk to the patient.
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[Key words] vertebral artery stenosis Spiral CT angiography stent placement
angioplasty
椎基底动脉缺血性眩晕是影响中老年人健康的常见病、多发病。而椎动脉的粥样硬化性狭窄是造成其缺血的重要原因之一。超过70%1的血管狭窄需手术治疗，否则易发生预后极差的椎基底动脉系统脑梗死。本文通过一例椎基底动脉缺血性眩晕患者的诊治经过，结合文献复习，探讨椎动脉狭窄的诊断与治疗进展。
1 病例报告
1.1 一般资料
患者女性，59岁。高血压病史12年，糖尿病史10年，左颞叶腔隙性脑梗死3月。2001年6月20日无明显诱因突发头晕，视物旋转、翻滚，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无耳鸣、听力减退，无头痛及意识障碍，无发热。诉四肢无力，自身摇晃不稳，不能站立行走，向左侧转动头部时头晕症状加重。被家人送至本院急诊，静滴丹参、尼莫地平一周无效入院。查体：体温36.1°C,脉搏74次/分，血压22/14kPa，呼吸20次/分。心肺听诊无异常。神经系统检查除昂白氏征阳性外其它均阴性。实验室检查：肝肾功能正常，血糖11.1mmol/L，血甘油三酯1.14mmolL，胆固醇4.95mmol/L。入院后予以西比灵、血塞通、凯时注射液等常规内科治疗，卧位时眩晕症状稍缓解，但体位一变动便诱发头晕、恶心呕吐。共保守治疗三周，患者仍不能起床活动。
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1.2 影像学资料
头颅CT(平扫)：左颞叶深部腔隙性梗死灶，病灶较陈旧，直径7mm。
螺旋CT血管造影(CTA)方法与印象：采用美国GE Hispeed CTi CT机，120KV，210mA，层厚3mm，移床速度4.5mm/秒，准直器3mm，螺距1.5。100ml浓度为300mgI/ml的非离子型造影剂以3ml/秒的速度经足部胫前静脉注射，25~30秒后开始扫描。容积数据采集范围自锁骨下动脉起始端至枕骨大孔上3~4cm，扫描时间45~60秒，原始血管图象用MPR(多平面重组法)重建。重建图象显示左椎动脉起始端动脉粥样硬化性狭窄伴钙化，狭窄程度约80%，长度8 mm。
数字减影血管造影( DSA)方法与印象： 用Seldinger技术导管法右股动脉入路，将6F导管 先后插入左锁骨下动脉上升段、右无名动脉，分别以5ml/s速度向左、右椎动脉起始端注射浓度为300mgI/ml的非离子型造影剂10ml成像。DSA所见的左椎动脉起始端狭窄程度、长度与CTA基本一致，但未能显示出钙化斑块。
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1.3 手术方法：
采用经血管途径的神经介入手术，左椎动脉狭窄段球囊扩张及支架置入术。要点如下：①Seldinger技术右股动脉入路，将6F诊断导管置于左锁骨下椎动脉起始口，造影显示病变血管段并给予解剖标记，精确测量狭窄段内径、长度以及狭窄段远侧正常血管的内径，计算狭窄程度，据此选择支架型号。②换用Cordis 6F大腔导管，选择4F×140cm超滑球扩支架导管(支架4mm×22mm)，支架导管内引入0.14英寸×182cm超滑导丝。在X线电视监视下，将超滑导丝缓缓穿过狭窄段血管，然后引导球扩支架进入狭窄段血管，造影确定支架位置恰当，完全覆盖病变血管段后，退出超滑导丝。③压力泵通过导管向4mm×20mm的球囊内缓慢注入10个标准大气压的等渗造影剂，当狭窄段血管内径扩张达到3mm时，持续30秒后回抽球囊内等渗造影剂，再次造影了解扩张后的支架内径。④退出球囊导管，最后造影显示左椎动脉病变血管残存狭窄程度减至15%，达到治疗要求。术后第二天，患者眩晕症状完全消失，一周后痊愈出院。随访16个月，未再出现头晕、行走不稳等不适症状。
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2 讨论1
有资料表明，中国人中由血管造影证实的冠心病人群中，椎动脉狭窄程度>50%病人的发生率为6%[1]。只有作到早期诊断，才能作到早期预防、早期治疗，以期减少重型椎基底动脉卒中的发生率，从而降低死亡率。椎动脉狭窄最常见于起始处，而起始段深而弯曲的解剖位置使得TCD、MRA、多普勒血管超声的诊断精确度均受到影响。DSA被认为是评价血管狭窄的"金标准"，可由于其侵入性和一定的危险性，很多病人都难以接受，不适合作椎基底动脉缺血性眩晕的筛选检查。近年来CTA的发展，为无创性检查椎基底动脉血管异常带来了切实的帮助。Skutta[2] 等对112例可疑脑血管病患者行双层螺旋CT CTA检查，结果CTA能显示直径> 0.7mm的血管，对狭窄病变的显示特异性为99%，并能正确鉴别椎动脉发育不良与动脉粥样硬化性狭窄。另1例62岁男性眩晕患者，MRA检查无异常发现，CTA则显示罕见的左侧椎动脉双起源，其中一支起始段血栓形成[3]。本院通过对40例临床诊断为椎基底动脉缺血性眩晕的病人行CTA和DSA对照检查，也发现 CTA对椎动脉狭窄程度的评价与DSA呈高度相关(r=0.826 p<0.001)，对发育不良、血管扭曲的判断与DSA完全一致，对椎动脉起始端钙化的显示优于DSA。说明CTA无创、安全、可靠，是筛选椎动脉狭窄的重要辅助检查方法。
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椎动脉狭窄的血管内治疗方法主要有经皮腔内血管成形术(PTA)和支架置入术(SP)。其适应证尚无统一标准。一般包括[4]①血管造影证实的局限性动脉粥样硬化性狭窄，狭窄程度>60%；②虽经药物治疗，仍有可归究于狭窄血管的TIA或卒中发生；③有长期抗凝治疗的禁忌症。单纯的PTA手术效果欠佳，球囊扩张时斑块破碎、脱落造成的脑卒中和死亡，以及术后再狭窄的发生率均较高。而"支架"的应用，为PTA在斑块脱落期提供了一个有效的支承物，从而明显提高了手术的成功率和安全性。一组单纯应用PTA治疗的无症状性重度动脉硬化性椎动脉狭窄病人，术后3个月均发展为有症状性再狭窄。当再次行PTA加SP后，手术成功率为100%。一年后复查血管造影，再狭窄发生率为0，临床无脑缺血症状[5]。本例左椎动脉起始段重度狭窄行PTA加SP治疗亦取得良好效果，无并发症发生，术后眩晕症状完全消失，随访也未出现症状反复。提示PTA加SP是治疗椎动脉狭窄的一项适应范围更广、安全性较高和临床疗效肯定的治疗手段。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Chen WH, Ho DS, Ho SL, et al. Prevalence of extracranial carotid and vertebral artery disease in Chinese patients with coronary artery disease. Stroke, 1998, 29:631-634
2 Skutta B, Furst G, Eilers J, et al Intracranial stenoocclusive disease: double-detector helical CT angiography versus digital subtraction angiography [see comments]. Am J Neuroradiol, 1999, 20: 791-799.
3 Mahmutyazicioglu K, Sarac K, Boluk A, et al Duplicate origin of left vertebral artery with thrombosis at the origin: color Doppler sonography and CT angiography findings. J Clin Ultrasound, 1998, 26:323-325.
4 Gomez CR, Misra VK, Liu MW, et al. Elective stenting of symptomatic basilar artery stenosis. Stroke, 2000, 31:95-99.
5 Storey GS, Marks MP, Dake M, et al. Vertebral artery stenting following percutaneous transluminal angioplasty: Technical note. J Neurosurg, 1996, 84:883-887, 百拇医药(陶庆玲1 王 炜2 刘建民3)
摘要 目的 报道一例椎基底动脉缺血性眩晕患者的诊治经过，探讨椎动脉狭窄的诊断与治疗进展。材料与方法 患者女性，59岁。高血压病史12年，糖尿病史10年。因突发眩晕、恶心呕吐、站立不稳一周入院。专科检查除昂白氏征阳性外其它均阴性。头颅CT显示左颞叶深部腔隙性梗死灶。螺旋CT血管造影(CTA)显示左椎动脉起始端动脉粥样硬化性狭窄伴钙化，狭窄程度约80%，长度8 mm。数字减影血管造影(DSA)所见与CTA基本一致。内科常规治疗三周无效，故行左椎动脉狭窄段球囊扩张及支架置入术。结果 术后DSA示左椎动脉残存狭窄程度减至15%，眩晕症状完全消失，术后一周痊愈出院。结论 CTA无创、安全、可靠，是筛选椎动脉狭窄的重要辅助检查方法，血管内椎动脉支架成形术创伤小，疗效确切。为重度椎动脉狭窄提供了一种新的、很有前途的临床治疗手段。
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Diagnosis and therapy of vertebral artery stenosis Tao Qingling, Wang Wei. Shanghai Chan Ning District Centric Hospital, Shanghai 200336. Liu Jianmin. Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433,China
[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and therapy of vertebral artery stenosis. Methods A 59-year-old female with hypertension and diabetes mellitus complaining of vertigo, weakness, nausea, and vomiting was admitted to our hospital. The symptoms had started suddenly upon awakening 1 week ago. Neurologic examinations were normal except Romberg sign. CT revealed lacunar infarction in the left temporal lobe. Spiral CT angiography (CTA) detected 80% stenosis and calcified plaques in the ostium of the left vertebral artery. Digital subtraction
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angiography(DSA) did not reveal calcification. The degree of vertebral artery stenosis estimated by DSA was similar to CTA image. All of the symptoms had not disappeared by medicine treatment with 3 weeks. The patient underwent percutaneous transluminal angioplasty(PTA) and stent placement(SP) of the left vertebral artery. Results PTA and SP was successful in the patient, leading to significant change in the degree of stenosis, from 80% to 15%. Episodes of vertebrobasilar ischemia had ceased. Conclusion CTA is noninvasive; therefore, this modality provide a safe ,useful alternative to conventional angiography. Elective stenting of the vertebral artery stenosis is feasible, with minimal risk to the patient.
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[Key words] vertebral artery stenosis Spiral CT angiography stent placement
angioplasty
椎基底动脉缺血性眩晕是影响中老年人健康的常见病、多发病。而椎动脉的粥样硬化性狭窄是造成其缺血的重要原因之一。超过70%1的血管狭窄需手术治疗，否则易发生预后极差的椎基底动脉系统脑梗死。本文通过一例椎基底动脉缺血性眩晕患者的诊治经过，结合文献复习，探讨椎动脉狭窄的诊断与治疗进展。
1 病例报告
1.1 一般资料
患者女性，59岁。高血压病史12年，糖尿病史10年，左颞叶腔隙性脑梗死3月。2001年6月20日无明显诱因突发头晕，视物旋转、翻滚，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无耳鸣、听力减退，无头痛及意识障碍，无发热。诉四肢无力，自身摇晃不稳，不能站立行走，向左侧转动头部时头晕症状加重。被家人送至本院急诊，静滴丹参、尼莫地平一周无效入院。查体：体温36.1°C,脉搏74次/分，血压22/14kPa，呼吸20次/分。心肺听诊无异常。神经系统检查除昂白氏征阳性外其它均阴性。实验室检查：肝肾功能正常，血糖11.1mmol/L，血甘油三酯1.14mmolL，胆固醇4.95mmol/L。入院后予以西比灵、血塞通、凯时注射液等常规内科治疗，卧位时眩晕症状稍缓解，但体位一变动便诱发头晕、恶心呕吐。共保守治疗三周，患者仍不能起床活动。
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1.2 影像学资料
头颅CT(平扫)：左颞叶深部腔隙性梗死灶，病灶较陈旧，直径7mm。
螺旋CT血管造影(CTA)方法与印象：采用美国GE Hispeed CTi CT机，120KV，210mA，层厚3mm，移床速度4.5mm/秒，准直器3mm，螺距1.5。100ml浓度为300mgI/ml的非离子型造影剂以3ml/秒的速度经足部胫前静脉注射，25~30秒后开始扫描。容积数据采集范围自锁骨下动脉起始端至枕骨大孔上3~4cm，扫描时间45~60秒，原始血管图象用MPR(多平面重组法)重建。重建图象显示左椎动脉起始端动脉粥样硬化性狭窄伴钙化，狭窄程度约80%，长度8 mm。
数字减影血管造影( DSA)方法与印象： 用Seldinger技术导管法右股动脉入路，将6F导管 先后插入左锁骨下动脉上升段、右无名动脉，分别以5ml/s速度向左、右椎动脉起始端注射浓度为300mgI/ml的非离子型造影剂10ml成像。DSA所见的左椎动脉起始端狭窄程度、长度与CTA基本一致，但未能显示出钙化斑块。
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1.3 手术方法：
采用经血管途径的神经介入手术，左椎动脉狭窄段球囊扩张及支架置入术。要点如下：①Seldinger技术右股动脉入路，将6F诊断导管置于左锁骨下椎动脉起始口，造影显示病变血管段并给予解剖标记，精确测量狭窄段内径、长度以及狭窄段远侧正常血管的内径，计算狭窄程度，据此选择支架型号。②换用Cordis 6F大腔导管，选择4F×140cm超滑球扩支架导管(支架4mm×22mm)，支架导管内引入0.14英寸×182cm超滑导丝。在X线电视监视下，将超滑导丝缓缓穿过狭窄段血管，然后引导球扩支架进入狭窄段血管，造影确定支架位置恰当，完全覆盖病变血管段后，退出超滑导丝。③压力泵通过导管向4mm×20mm的球囊内缓慢注入10个标准大气压的等渗造影剂，当狭窄段血管内径扩张达到3mm时，持续30秒后回抽球囊内等渗造影剂，再次造影了解扩张后的支架内径。④退出球囊导管，最后造影显示左椎动脉病变血管残存狭窄程度减至15%，达到治疗要求。术后第二天，患者眩晕症状完全消失，一周后痊愈出院。随访16个月，未再出现头晕、行走不稳等不适症状。
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2 讨论1
有资料表明，中国人中由血管造影证实的冠心病人群中，椎动脉狭窄程度>50%病人的发生率为6%[1]。只有作到早期诊断，才能作到早期预防、早期治疗，以期减少重型椎基底动脉卒中的发生率，从而降低死亡率。椎动脉狭窄最常见于起始处，而起始段深而弯曲的解剖位置使得TCD、MRA、多普勒血管超声的诊断精确度均受到影响。DSA被认为是评价血管狭窄的"金标准"，可由于其侵入性和一定的危险性，很多病人都难以接受，不适合作椎基底动脉缺血性眩晕的筛选检查。近年来CTA的发展，为无创性检查椎基底动脉血管异常带来了切实的帮助。Skutta[2] 等对112例可疑脑血管病患者行双层螺旋CT CTA检查，结果CTA能显示直径> 0.7mm的血管，对狭窄病变的显示特异性为99%，并能正确鉴别椎动脉发育不良与动脉粥样硬化性狭窄。另1例62岁男性眩晕患者，MRA检查无异常发现，CTA则显示罕见的左侧椎动脉双起源，其中一支起始段血栓形成[3]。本院通过对40例临床诊断为椎基底动脉缺血性眩晕的病人行CTA和DSA对照检查，也发现 CTA对椎动脉狭窄程度的评价与DSA呈高度相关(r=0.826 p<0.001)，对发育不良、血管扭曲的判断与DSA完全一致，对椎动脉起始端钙化的显示优于DSA。说明CTA无创、安全、可靠，是筛选椎动脉狭窄的重要辅助检查方法。
, http://www.100md.com
椎动脉狭窄的血管内治疗方法主要有经皮腔内血管成形术(PTA)和支架置入术(SP)。其适应证尚无统一标准。一般包括[4]①血管造影证实的局限性动脉粥样硬化性狭窄，狭窄程度>60%；②虽经药物治疗，仍有可归究于狭窄血管的TIA或卒中发生；③有长期抗凝治疗的禁忌症。单纯的PTA手术效果欠佳，球囊扩张时斑块破碎、脱落造成的脑卒中和死亡，以及术后再狭窄的发生率均较高。而"支架"的应用，为PTA在斑块脱落期提供了一个有效的支承物，从而明显提高了手术的成功率和安全性。一组单纯应用PTA治疗的无症状性重度动脉硬化性椎动脉狭窄病人，术后3个月均发展为有症状性再狭窄。当再次行PTA加SP后，手术成功率为100%。一年后复查血管造影，再狭窄发生率为0，临床无脑缺血症状[5]。本例左椎动脉起始段重度狭窄行PTA加SP治疗亦取得良好效果，无并发症发生，术后眩晕症状完全消失，随访也未出现症状反复。提示PTA加SP是治疗椎动脉狭窄的一项适应范围更广、安全性较高和临床疗效肯定的治疗手段。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Chen WH, Ho DS, Ho SL, et al. Prevalence of extracranial carotid and vertebral artery disease in Chinese patients with coronary artery disease. Stroke, 1998, 29:631-634
2 Skutta B, Furst G, Eilers J, et al Intracranial stenoocclusive disease: double-detector helical CT angiography versus digital subtraction angiography [see comments]. Am J Neuroradiol, 1999, 20: 791-799.
3 Mahmutyazicioglu K, Sarac K, Boluk A, et al Duplicate origin of left vertebral artery with thrombosis at the origin: color Doppler sonography and CT angiography findings. J Clin Ultrasound, 1998, 26:323-325.
4 Gomez CR, Misra VK, Liu MW, et al. Elective stenting of symptomatic basilar artery stenosis. Stroke, 2000, 31:95-99.
5 Storey GS, Marks MP, Dake M, et al. Vertebral artery stenting following percutaneous transluminal angioplasty: Technical note. J Neurosurg, 1996, 84:883-887, 百拇医药(陶庆玲1 王 炜2 刘建民3)