BNC脑血管病临床指南(一)
不可干预的危险因素
1、年龄
年龄是最重要的卒中危险因素。卒中发病率随年龄增加，55岁后每10年增加1倍。所有卒中大多数发生于65岁以上的病人。卒中发生率：老年人>中年人或青年人>儿童。
2、性别
男性比女性的卒中发生率大约高30%。在每个年龄组的发病率：男性>女性。
3、家族史
脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。父母双方直系亲属发生卒中或心脏病时<60岁即为有家族史。
4、种族
不同种族的卒中发病率不同，可能与遗传因素有关。社会因素，如生活方式和环境，也可能起一部分作用。非洲裔>亚洲裔或西班牙裔>白人
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高血压
一、诊断
1、 从首诊开始，每次检查血压时，都应正确测量。复诊血压以明确首诊高血压是否呈持续性、是否需要立即引起重视；亦或恢复正常水平，只需定期检查。血压测量的方法标准，器具合格。推荐如下：
2、 患者坐在靠背椅上，暴露胳膊，倚靠于心脏水平。不能坐的病人需测卧位血压。有些情况下，需测量卧位和站位血压。在测量前30分钟，未吸烟、喝咖啡。
3、至少休息5分钟后测量。
4、袖带合适以确保测量准确。袖带内气囊应环绕至少80%的臂周。许多人需大袖带。
5、最好用水银血压计测量；其次为最近校正的无液测压计、合格的电子设备。
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6、同时记录SBP和DBP。声音开始(1相)是SBP；声音消失(5相)是DBP。
7、测量至少2次，每次间隔2分钟，取平均读数。若最初2个读数相差5mmHg以上，需再次测量并平均读数。
8、对于脑血管病人应定期测双上肢血压，以除外锁骨下盗血和主动脉夹层。
糖尿病
Ⅱ型糖尿病人发生卒中的危险性增加2倍。糖尿病与脑血管病高度相关，可使脑血管病加重，所以应重视糖尿病。具参见中国糖尿病诊治指南。
一、概述
糖尿病是由于胰岛素分泌相对缺乏或/和胰岛素的生物效应降低引起的以高血糖为特征的代谢病。
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二、糖尿病诊断标准(每种检查重复一次以确诊)
典型的糖尿病症状* 加随机# 血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)或空腹+血浆葡萄糖(FPG≥126mg/dl(7.0mmol/L)或OGTT^ 2小时血浆葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)
*典型症状＝多尿、多饮和不明原因的体重减轻
＃随机＝无论何时进食，一天中的任何时间
+空腹＝至少8小时无热卡摄入
^要求使用葡萄糖负荷(75g)
OGTT＝口服葡萄糖耐量试验
三、糖尿病的诊断步骤
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1、OGTT：口服葡萄糖耐量试验
2、NGT：正常(标准)葡萄糖耐量
3、IGT：葡萄糖耐量降低
1、体检 在第一次评价时应进行体格检查。糖尿病人眼、肾、足、神经、心脏和血管并发症的危险性都增加。Ⅰ型糖尿病人自身免疫性疾病，特别是甲状腺疾病增加。所有血糖控制不佳的糖尿病人患感染的可能性都增加。所以，应该进行某些方面的详细体检。包括：
(1)血压检查并与同年龄的血压正常值比较
(2)眼底镜检查
(3)口腔检查
(4)甲状腺触诊
(5)心脏检查
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(6)腹部检查(例如，肝肿大)
(7)脉搏检查(通过触诊和听诊)
(8)手/手指检查
(9)足部检查
(10)皮肤检查(包括胰岛素注射部位)
(11)神经科检查
2、实验室检查
在诊室立即进行血糖和尿酮体检查。实验室检查还包括确定血糖控制水平、合并症和危险因素：
(1)快速血糖检查(随机检查，是未诊断为糖尿病的病人的诊断检查)
(2)糖化血红蛋白(GHb)
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(3)快速血脂检查：总胆固醇、HDL胆固醇、甘油三酯和LDL胆固醇
(4)血肌酐
(5)尿液分析：糖、酮体、蛋白和沉积物
(6)青春期或青春期后持续至少5年的Ⅰ型糖尿病人和所有Ⅱ型糖尿病人进行微量蛋白尿检查。
(7)如果尿沉积物异常或有症状，进行尿培养
(8)有指征时进行甲状腺功能检查
(9)心电图
定期检查确定是否达到治疗目标以及确定是否存在问题。包括血糖控制水平、合并症评价、营养评价、低血糖发生的频率、锻炼的评价和心理调整。
四、糖尿病的治疗
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1、治疗目的
(1)纠正体内代谢异常
(2)消除症状，防止急、慢性并发症
(3)防止长期高血糖引起的胰岛β细胞损伤
(4)恢复正常体重及体力，维持正常的社会活动
2、糖尿病控制目标
表28：糖尿病控制目标(亚太地区2型糖尿病政策组)
控制指标
良好 一般 不良
血浆葡萄糖 空腹(mmol/L) 4.4 - 6.1 ≤7.0 >7.0
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非空腹(mmol/L) 4.4 – 8.0 ≤10.0 >10.0
糖化血红蛋白 (%) <6.2 6.2 – 8.0 >8.0
血压 (mmHg) <130/80 <160/90 ≥160/90
体重指数(BMI) 男(kg/m2) <25 <27 ≥27
女(kg/m2) <24 <26 ≥26
总胆固醇 (mmol/L) <4.5 ≥4.5 ≥6.0
甘油三脂 (mmol/L) <1.5 <2.2 ≥2.2
高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) >1.1 1.1 – 0.9 <0.9
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低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) <2.5 2.5 – 4.4 >4.5
3、Ⅱ型糖尿病治疗的总策略
(1)饮食控制
(2)合理的体育运动
(3)口服降糖药
(4)胰岛素
(5)控制其他心血管危险因素-高血压、高脂血症、吸烟
4、糖尿病酮症酸中毒
血糖>250 mg/dl (>13.9 mmol/l)同时1)动脉血pH <7.35；静脉血pH <7.30，或血清碳酸氢盐水平<15 mEq/l 和2)尿中有酮体和/或血液中有酮体
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5、高渗性昏迷状态
高血糖病人意识障碍和血浆渗透压增高。包括：严重高血糖(如≥400 mg/dl [≥22.2 mmol/l])和血浆渗透压增高(如：≥315 mOsm/kg [≥315 mmol/kg])
6、Ⅱ型糖尿病的药物联合治疗
表29：Ⅱ型糖尿病的药物联合治疗
常用/研究较多的方案 不常用/研究较少的方案
磺脲类+二甲双胍
磺脲类+α-糖苷酶抑制剂
磺脲类+胰岛素
双胍类+α-糖苷酶抑制剂
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双胍类+胰岛素
磺脲类+双胍类+胰岛素
α-糖苷酶抑制剂+胰岛素
噻唑烷二酮+磺脲类
噻唑烷二酮+双胍类
噻唑烷二酮+胰岛素
7、Ⅱ型糖尿病胰岛素治疗的指征
(1)最大剂量的口服药物不能控制血糖水平
(2)急性创伤、应激、感染或外科手术期间
(3)出现体重下降，酮症和/或酮尿和/或严重的高血糖症状
, http://www.100md.com (4)妊娠及哺乳
(5)肾脏病变、糖尿病眼底病变Ⅲ期以上
(6)对磺脲类药物过敏或有严重反应者
(7)严重消瘦、一般情况较差者
(8)合用大剂量糖尿病皮质激素及其他升血糖药物者
注射胰岛素对治疗Ⅰ型糖尿病人和间断控制Ⅱ型糖尿病人的血糖是必要的。胰岛素的剂量应
心房纤颤
一、诊断
患者表现：病史、体检发现与房颤或偶然性心电图(ECG)发现相一致。患者的症状包括：
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心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕、精神错乱、昏厥。体检发现包括：不规律心跳、潜在性心脏病、低氧血症、CHF、ECG证实房颤。
二、治疗
1、紧急心率控制性药物(A级推荐)
(1)地高辛在休息时能减慢心率，但在运动期间，对心率的作用几乎无效，对转复到NSR并不优于安慰剂对照组。单纯使用地高辛一般不能充分控制心率。
慎用地高辛包括：肾功能受损、WPW、低钾血症、低镁血症。
(2)用β-受体阻滞剂：哮喘/慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、广泛性QRS、WPW/预激。
(3)用钙通道阻滞剂：广泛性QRS、WPW/预激。
, http://www.100md.com 由于负性传导性、变时性、变力性效应，β-受体阻滞剂+钙通道阻滞剂共同应用的机会较少。若室性心率仍很快(尽管采用了受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛)，应请心脏科或心内科会诊
2、不同时间的房颤的处理：
(1)首发房颤在0~24小时的患者，所选择的治疗如下：
· 观察，并在24小时重新评估
· 化学性心脏复律
· DC心脏复律
由于超过48小时的房颤在心脏复律之前、之后需抗凝治疗，因此，24小时内未能转复为窦性节律的患者需紧急DC心脏复律。在患者心脏复律之前、之后(无论房颤持续时间)，应尤其考虑抗凝治疗的是：
· 风湿性二尖瓣瓣膜疾病
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· 左房或左房赘生物同步性超声回波对比
· 既往血栓性栓塞
(2)对于持续时间<48小时的房颤，一般不需要抗凝治疗；但对于持续时间>48小时的房颤，则需要抗凝治疗。因此，首发房颤持续时间24~48小时的患者应接受紧急心脏复律。一般地，相比化学性心脏复律，人们更偏爱DC心脏复律，因为此复律的成功率更高。
患者心脏复律之前、之后(无论房颤的持续时间如何)，应进行抗凝治疗的是：
· 风湿性二尖瓣瓣膜疾病
· 左房或左房赘生物同步性超声回波对比
· 既往血栓性栓塞
(3)若房颤持续时间超过48小时，未抗凝治疗的患者进行心脏复律，7%的患者会发生血栓性栓塞并发症。若房颤时间超过48小时或未知，在心脏复律之前，应采用华法令抗凝治疗(INR≥2.0，连续3周)。
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总之，ECG对于诊断和评估房颤是必须的。瓣膜性心脏病伴发房颤，如果能够得到很好的控制，可用华法令治疗；没有瓣膜性心脏病的房颤患者，卒中的危险性随着年龄的增长而增长；如果还存在动脉粥样化或其他危险因素，则卒中的危险性将进一步增加。最可取的治疗方法为应用低剂量华法令。
三、其他心脏病
潜在的心脏病通常引起栓塞性卒中，原因可以是心肌、瓣膜心律失常或间隔缺损(例如卵圆孔未闭，PFO)。如果INR可以控制，没有应用阿斯匹林的患者，可应用华法令进行控制。既往有心肌梗死或卒中当时的心肌梗死是最重要的危险因素。应该维持心输出量，给予抗凝剂或抗血小板治疗，来改善这种危险。感染性心内膜炎可以产生感染性或非感染性栓子，可应用抗生素治疗，而不用抗凝剂。
高脂血症
一、高脂血症患者的开始治疗标准值及治疗目标值(中国)
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表30：高脂血症患者的开始治疗标准值及治疗目标值
饮食疗法开始标准 药物疗法开始标准 治疗目标值
动脉硬化(-)
其他危险因素(-)
TC >5.72mmol/L >6.24mmol/L <5.72mmol/L
(220mg/dl) (240mg/dl) (220mg/dl)
LDLC >3.64mmol/L >4.16mmol/L <3.64mmol/L
(140mg/dl) (160mg/dl) (140mg/dl)
TG <1.70mmol/L
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150mg/dl)
动脉硬化(-)
其他危险因素(+)
TC >5.20mmol/L >5.72mmol/L <5.20mmol/L
(200mg/dl) (220mg/dl) (200mg/dl)
LDLC >3.12mmol/L >3.64mmol/L <3.12mmol/L
(120mg/dl) (140mg/dl) (120mg/dl)
TG <1.70mmol/L
(150mg/dl)
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动脉硬化(+) TC >4.68mmol/L >5.20mmol/L <4.68mmol/L
(180mg/dl) (200mg/dl) (180mg/dl)
LDLC >2.60mmol/L >3.12mmol/L <2.60mmol/L
(100mg/dl) (120mg/dl) (100mg/dl)
TG <1.70mmol/L
(150mg/dl)
二、治疗
1、建议
(1)一旦最初的脑血管疾病稳定，就应控制高脂血症(IV级证据，C级推荐)
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(2)可对所有既往心肌梗死和卒中后胆固醇>5.0 mmol/l 的病人用他汀类药物治疗。(A级推荐).
(3)主动脉血管粥样硬化引起TIA或缺血性卒中的病人合并胆固醇升高，建议用他汀类药物降低胆固醇，因为有证据显示可以预防卒中和急性心梗(C级推荐)。
2、原发性高脂血症的治疗步骤
(1)首先，做出正确诊断
(2)识别并控制其它心血管危险因素
(3)测定治疗前血脂指标
(4)开始饮食控制
(5)饮食控制无效者加用药物治疗
(6)需要时换药或联合用药
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(7)监测治疗的疗效、副作用和临床表现
3、降脂药物的选择
(1)树脂(胆酸鳌合物)：如消胆胺、降胆宁
① 剂量：消胆胺 16-24 g/日； 降胆宁 20-30 g/日 分 2剂
② 适应症：FH (家族性高胆固醇血症)，FCH (家族性混合性高脂血症)
③ 副反应：便秘，胃肠道不适
④ 作用：阻止肠肝胆酸循环， 增加 LDL受体数量
⑤ 药物相互作用：减少酸性药物的吸收
⑥联合用药：丙丁酚， 烟酸，贝特类，他汀类
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(2)丙丁酚药物：丙丁酚 (250mg)
① 剂量：1 g/日， 分 2剂
② 适应症：FH (家族性高胆固醇血症)，FCH (家族性混合性高脂血症)
③ 副反应：腹泻，软便，QT间期延长
④ 作用：增加非受体介导的 LDL 分解代谢，⑤ 药物相互作用：β-阻滞剂，贝特类
(3)联合用药：烟酸 (他汀类)
(3)烟酸(100，500mg)
① 剂量：1-6 g/日， 分 2-4剂
② 适应症：除 I 型外的所有高脂血症
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③ 副反应：潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，胃肠道不适，痛风，黑棘皮病，胃酸增加，空腹血糖升高， ALT/AST升高
④ 作用：抗脂肪分解，肝胆固醇合成减少，乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加
⑤药物相互作用：β-阻滞剂， NSAID， 磺脲类，他汀类
⑥联合用药： 树脂类，贝特类
(4)贝特类，如：吉非罗齐(300， 500mg)， 非诺贝特(100， 200mg)， 环丙贝特(100mg)， 苯扎贝特 (200， 400mg)， 氯贝特(500mg)
① 剂量：吉非罗齐(1.2g/日，分两剂)，非诺贝特100mg TID(或 200mg 微粒化 QD)， 环丙贝特100mg/日，苯扎贝特200mg TID 或 400mg QD， 氯贝特2g/日
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② 适应症：III 型， 家族性高甘油三酯血症(IV 型)，FCH (家族性混合性高脂血症)
③ 副反应：胃肠道不适，性欲减退，肌痛，胆石，脱发，CK升高
④ 作用：脂蛋白脂酶， 粪固醇分泌，肝VLDL合成/分泌，激素敏感脂酶
⑤ 药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类
⑥ 联合用药： 树脂，烟酸(他汀类)
(5)他汀类(HMG-CoA 还原酶抑制剂)：如洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀
药物：洛伐他汀20-80mg/日， 普伐他汀20-40mg /日，辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日，阿托伐他汀 10-80mg/日
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① 剂量：每日下午(qPM)， 每天临睡前(qHS)， 或 BID
② 适应症：高胆固醇血症(FH， FCH)
③ 副反应：胃肠道，皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALT升高，AST升高
④ 作用：胆固醇合成减少，LDL受体增加
⑤ 药物相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素
⑥ 联合用药：树脂，丙丁酚(贝特类，烟酸)
高胆固醇血症 使用他汀类药物；高甘油三酯血症 使用贝丁酸类药物。混合型高脂血症 以TC和LDL升高为著的使用他汀类药物，以TG增高为著的使用贝丁酸类药物，三项指标均明显升高者同时使用他汀类药物和贝丁酸类药物，但需注意定期复查肝功能，避免肌纤维溶解症的副作用。
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心房纤颤
一、诊断患者表现：病史、体检发现与房颤或偶然性心电图(ECG)发现相一致。患者的症状包括：
心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕、精神错乱、昏厥。体检发现包括：不规律心跳、潜在性心脏病、低氧血症、CHF、ECG证实房颤。
二、治疗
1、紧急心率控制性药物(A级推荐)
(1)地高辛在休息时能减慢心率，但在运动期间，对心率的作用几乎无效，对转复到NSR并不优于安慰剂对照组。单纯使用地高辛一般不能充分控制心率。
慎用地高辛包括：肾功能受损、WPW、低钾血症、低镁血症。
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(2)用β-受体阻滞剂：哮喘/慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、广泛性QRS、WPW/预激。
(3)用钙通道阻滞剂：广泛性QRS、WPW/预激。
由于负性传导性、变时性、变力性效应，β-受体阻滞剂+钙通道阻滞剂共同应用的机会较少。若室性心率仍很快(尽管采用了受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛)，应请心脏科或心内科会诊
2、不同时间的房颤的处理：
(1)首发房颤在0~24小时的患者，所选择的治疗如下：
· 观察，并在24小时重新评估
· 化学性心脏复律
· DC心脏复律
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由于超过48小时的房颤在心脏复律之前、之后需抗凝治疗，因此，24小时内未能转复为窦性节律的患者需紧急DC心脏复律。在患者心脏复律之前、之后(无论房颤持续时间)，应尤其考虑抗凝治疗的是：
· 风湿性二尖瓣瓣膜疾病
· 左房或左房赘生物同步性超声回波对比
· 既往血栓性栓塞
(2)对于持续时间<48小时的房颤，一般不需要抗凝治疗；但对于持续时间>48小时的房颤，则需要抗凝治疗。因此，首发房颤持续时间24~48小时的患者应接受紧急心脏复律。一般地，相比化学性心脏复律，人们更偏爱DC心脏复律，因为此复律的成功率更高。
患者心脏复律之前、之后(无论房颤的持续时间如何)，应进行抗凝治疗的是：
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· 左房或左房赘生物同步性超声回波对比
· 既往血栓性栓塞
(3)若房颤持续时间超过48小时，未抗凝治疗的患者进行心脏复律，7%的患者会发生血栓性栓塞并发症。若房颤时间超过48小时或未知，在心脏复律之前，应采用华法令抗凝治疗(INR≥2.0，连续3周)。
总之，ECG对于诊断和评估房颤是必须的。瓣膜性心脏病伴发房颤，如果能够得到很好的控制，可用华法令治疗；没有瓣膜性心脏病的房颤患者，卒中的危险性随着年龄的增长而增长；如果还存在动脉粥样化或其他危险因素，则卒中的危险性将进一步增加。最可取的治疗方法为应用低剂量华法令。
三、其他心脏病
潜在的心脏病通常引起栓塞性卒中，原因可以是心肌、瓣膜心律失常或间隔缺损(例如卵圆孔未闭，PFO)。如果INR可以控制，没有应用阿斯匹林的患者，可应用华法令进行控制。既往有心肌梗死或卒中当时的心肌梗死是最重要的危险因素。应该维持心输出量，给予抗凝剂或抗血小板治疗，来改善这种危险。感染性心内膜炎可以产生感染性或非感染性栓子，可应用抗生素治疗，而不用抗凝剂。
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脑供血动脉狭窄
一、诊断方法
依据临床表现及辅助检查确诊。
无创检查：超声波及核磁共振血管造影(MRA)。有创检查：脑血管造影。
(一) 脑供血动脉超声检查
联合B型超声成像与经颅多普勒检查检测脑供血动脉狭窄，其中经颅多普勒是目前最广泛应用的检测脑供血动脉狭窄的无创检测方法。B型超声扫描可实时的显示动脉的纵向剖面，多普勒检查有助于评价颈动脉的血流状况，基于预先设定的参数，评价颈动脉狭窄程度。
(二) CT血管造影(CTA)
主要了解颈动脉系统颅外段有无狭窄、钙化斑块及其程度、范围。超声检查方法如不能肯定，可补充进行CTA检查。CTA可以精确地显示血管腔的直径，如果需要的话，在窗宽850HU、窗位200HU的条件下进行电影显示。可以最大限度地区分血管壁、管腔和软组织或钙化斑块。CTA用于颈动脉内支架植入术前、术后的对比研究较MRA具有优势。
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(三) 磁共振血管造影
1、MRA： 无需对比剂，主要依靠血液的流动性即可进行血管成像，是一种无创的检查方法。且观察范围明显比CTA大，可从主动脉弓至颅内脑血管。
2、增强MRI扫描： 增强MRA的方法明显优于常规MRA，它速度更快、清晰度更高。它的成像质量与血管造影已非常接近。
(四) 脑血管造影
1、脑血管造影是评价脑血管的’金标准’，但它是有创检查、非首选检查方法。当B超、CTA、TCD和MRA等检查怀疑脑血管有狭窄(特别是颅内脑血管狭窄)时，为明确诊断，导管造影是必需的。此种检查可以动态、全面地观察脑血管的血流情况、变异情况、侧支代偿情况和Willis环的完整情况。
2、适应症及禁忌症：
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(1) 适应症包括：无创检查无法确定的脑血管狭窄，但临床高度怀疑的病人；欲行介入治疗的病人。
(2) 禁忌症：此种检查无绝对禁忌症，但对有严重出血倾向的病人、碘过敏的病人和严重心、肺功能不全而不能平卧的病人要慎重。
二、诊断流程
三、脑供血动脉狭窄的临床分型(天坛分型)
非症状性狭窄
症状性狭窄(ICA、CA狭窄>70%，MCA、BA狭窄>50%)
Ⅰ型狭窄：狭窄血管供血区域缺血，出现相关区域缺血的临床表现。
Ⅱ型狭窄：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血(盗血)，狭窄血管供血区得到代偿，出现盗血综合症。
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Ⅲ型狭窄：混合型
各型又细分A、B、C三个亚型，即：
A型：相应区域无梗死，或有腔隙性梗死但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺(Diamox)激发试验异常，预计血管重建术后病人能获益。
B型：相应区域小面积梗死或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人能部分获益。
C型：相应区域大面积梗死，有大卒中后遗症，或远端主干慢性闭塞，而且该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人不能获益。
四、狭窄程度计算
ICA狭窄率的常用测量方法有3中，即NASCET法，ECST法和CC法。
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NASCET法应用最广泛，除ICA外，尚可应用于椎-基底动脉和颅内ICA-MCA系统，其公式是：狭窄率=(狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径)/狭窄远端正常直径×100%。
ECST法的公式是：狭窄率=(狭窄段估计的正常直径-狭窄段最窄直径)/狭窄段估计的正常直径×100%。
CC法的公式是：狭窄率=(颈总动脉直径-狭窄段直径)/颈总动脉直径×100%。
五、治疗策略
(一)脑供血动脉病变危险因素的干预：
1、全面评估TIA的病因后，高血压的治疗应以收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg为目标。对于患糖尿病的病人，建议血压<130/85mmHg。
2、应戒烟。咨询专家(Counseling)、烟碱(nicotine)替代治疗、丁氨苯丙酮及正规的戒烟计划等戒烟措施是有助的。
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3、冠状动脉疾病、心律失常、充血性心衰及心脏瓣膜病应给予适当治疗。
4、应禁止过量的酒精摄入，建议采用正规的戒酒计划。轻到中度的酒精摄入(1-2杯)可减少卒中的发生率。
5、建议治疗高血脂。限制食物中的胆固醇量；较少饱和脂肪酸，增加多烯脂肪酸；适当增加食物中的混合碳水化合物；降低总热量，维持理想的体重并进行规律的体育活动。假如血脂维持较高水平(如LDL>130mg/dl)，建议应用降脂药物，尤其是他汀类。治疗的目标应使LDL<100mg/dl。
6、建议禁食状态下的血糖水平低于126mg/dl。糖尿病患者应采用控制饮食、口服降糖药物及胰岛素等措施降低血糖。
7、建议进行体育锻炼(每次30-60分，每周≥3-4次)。
(二)脑供血动脉狭窄的药物治疗
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建议：
脑供血动脉狭窄的病人发生TIA或脑梗死，可根据相关章节处理。
(三)手术治疗
1、颈动脉内膜切除术(CEA)
有近期脑缺血发作且狭窄程度为70-90%患者，如具备良好的外科手术条件，2年内至少发生TIA或缺血性卒中1次以上，不管其对抗血小板药物的反应如何，应考虑行颈动脉内膜切除术(CEA)(A级推荐)。有近期脑缺血发作且狭窄度为50-60%的患者，应考虑影响卒中可能性及外科风险性等临床因素。有近期脑缺血发作的动脉狭窄程度<50%患者从颈动脉内膜切除术中获益较小(A级推荐)，对这些病人建议抗血小板等药物治疗。
2、血管内治疗
(1)颅外段脑供血动脉狭窄内支架成形术
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① 适应症：
直径狭窄率≥70%的症状性狭窄，狭窄率的测量通常采用NASCET方法，即：〔1-(远端正常血管直径-狭窄段最窄直径)/远端正常血管直径〕×100%。
② 禁忌症：
与椎动脉内支架成形术相同。
③ 颅外段脑供血动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护：
A 术前3天起，口服抵克力得250mg 或氯吡格雷75mg 2/ 日，术后3天改服1/日。
B 术前3天起，口服肠溶阿斯匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。
C 术前2小时起，静脉泵注尼莫地平0.5-2mg，控制血压在110-120/70-80mmHg。
, 百拇医药
D 术中采用镇痛、镇静麻醉监护。
E 术中采用TCD和EEG监测。
F 术中采用ACT监测，指导肝素使用。
G 术后即刻做神经功能评价。
H 拔鞘后，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。
I 无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。
J 术后常规使用广谱抗菌素3天。
(2)颅内段脑供血动脉狭窄内支架成形术
① 适应症：
, 百拇医药
A 症状性、反复发作性、药物难以控制的低血流量性短暂脑缺血发作(TIAs)。
B 脑供血动脉狭窄部位与病人的TIAs症状有明确的对应关系。
C 狭窄类型为Mori A型病变，B型病变当慎重考虑。
D 预计内支架能到达靶血管部位。
② 不宜使用内支架成形术的情况：
A 非’罪犯’病变，或病变开通后病人不能获益。
B Mori C型 病变。
C 径路血管明显扭曲，阻碍内支架通过。
D 其它禁忌症参照椎动脉内支架成形术的禁忌症。
, 百拇医药
③ 颅内段脑供血动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护：
A 术前3天起，口服抵克力得250mg 或氯吡格雷75mg 2/ 日，术后3天改服1/日。
B 术前3天起，口服肠溶阿斯匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。
C 术前2小时起，静脉泵注尼莫地平0.5-2mg，控制血压在110-120/70-80mmHg。
D 术中采用镇痛镇静麻醉监护。对基底动脉施行成形术时，应当进行气管插管、全麻。
E 术中采用TCD和EEG监测。
F 术中采用ACT监测，指导肝素使用。
G 术后即刻做神经功能评价。
, 百拇医药
H 术后行即刻CT平扫，除外脑出血和蛛网膜下腔出血并发症。
I 拔鞘后，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。
J 无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。
K 术后常规使用广谱抗菌素3天。
(3)椎动脉内支架成形术：
① 适应症：
A 症状性(椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中)病人，椎动脉直径狭窄率≥70%，合并对侧椎动脉闭塞。
B 症状性优势侧椎动脉狭窄。
, 百拇医药 C 症状性双侧椎动脉狭窄。
D 症状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉(PICA)延续，病人症状与同侧PICA区供血不足有关。
E 无症状性椎动脉狭窄，但成形术有助于改善侧支血供(比如病人同时合并有颈动脉闭塞)。
② 禁忌症：
A 合并颅内肿瘤或AVM。
B 卒中或痴呆所致的严重残疾。
C 6周内发生过卒中。
D 无合适的血管入路。
E 病人或病人家属不同意。
, 百拇医药 (4)锁骨下动脉内支架成形术：
① 适应症：
直径狭窄率≥70%的症状性狭窄或闭塞，引起锁骨下动脉窃血综合症或患侧上肢缺血。
② 禁忌症：
慢性闭塞，闭塞端呈平头状；严重成角病变；无合适的血管入路；病人或病人家属不同意。
(5)决定颈动脉内膜剥脱术还是血管成形术
表31：决定颈动脉内膜剥脱术还是血管成形术
颈动脉内膜剥脱术 血管成形术 部位
否 是 颈内动脉远端
是 是 颈内动脉
是 否 分叉
是 是 颈总动脉
否 是 近端颈总动脉
3、颅内-颅外血管搭桥术
颅内-颅外血管搭桥术建立旁路建议不用于TIA的病人(A级推荐)。对药物无反应且伴有血液动力学障碍的前循环缺血的亚组患者可能适用于血管搭桥术。具有Moyamoya 病的患者可能从颅内-颅外搭桥术中受益(C级推荐)。, 百拇医药(BNC)
1、年龄
年龄是最重要的卒中危险因素。卒中发病率随年龄增加，55岁后每10年增加1倍。所有卒中大多数发生于65岁以上的病人。卒中发生率：老年人>中年人或青年人>儿童。
2、性别
男性比女性的卒中发生率大约高30%。在每个年龄组的发病率：男性>女性。
3、家族史
脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。父母双方直系亲属发生卒中或心脏病时<60岁即为有家族史。
4、种族
不同种族的卒中发病率不同，可能与遗传因素有关。社会因素，如生活方式和环境，也可能起一部分作用。非洲裔>亚洲裔或西班牙裔>白人
, 百拇医药
高血压
一、诊断
1、 从首诊开始，每次检查血压时，都应正确测量。复诊血压以明确首诊高血压是否呈持续性、是否需要立即引起重视；亦或恢复正常水平，只需定期检查。血压测量的方法标准，器具合格。推荐如下：
2、 患者坐在靠背椅上，暴露胳膊，倚靠于心脏水平。不能坐的病人需测卧位血压。有些情况下，需测量卧位和站位血压。在测量前30分钟，未吸烟、喝咖啡。
3、至少休息5分钟后测量。
4、袖带合适以确保测量准确。袖带内气囊应环绕至少80%的臂周。许多人需大袖带。
5、最好用水银血压计测量；其次为最近校正的无液测压计、合格的电子设备。
, 百拇医药
6、同时记录SBP和DBP。声音开始(1相)是SBP；声音消失(5相)是DBP。
7、测量至少2次，每次间隔2分钟，取平均读数。若最初2个读数相差5mmHg以上，需再次测量并平均读数。
8、对于脑血管病人应定期测双上肢血压，以除外锁骨下盗血和主动脉夹层。
糖尿病
Ⅱ型糖尿病人发生卒中的危险性增加2倍。糖尿病与脑血管病高度相关，可使脑血管病加重，所以应重视糖尿病。具参见中国糖尿病诊治指南。
一、概述
糖尿病是由于胰岛素分泌相对缺乏或/和胰岛素的生物效应降低引起的以高血糖为特征的代谢病。
, 百拇医药
二、糖尿病诊断标准(每种检查重复一次以确诊)
典型的糖尿病症状* 加随机# 血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)或空腹+血浆葡萄糖(FPG≥126mg/dl(7.0mmol/L)或OGTT^ 2小时血浆葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)
*典型症状＝多尿、多饮和不明原因的体重减轻
＃随机＝无论何时进食，一天中的任何时间
+空腹＝至少8小时无热卡摄入
^要求使用葡萄糖负荷(75g)
OGTT＝口服葡萄糖耐量试验
三、糖尿病的诊断步骤
, 百拇医药
1、OGTT：口服葡萄糖耐量试验
2、NGT：正常(标准)葡萄糖耐量
3、IGT：葡萄糖耐量降低
1、体检 在第一次评价时应进行体格检查。糖尿病人眼、肾、足、神经、心脏和血管并发症的危险性都增加。Ⅰ型糖尿病人自身免疫性疾病，特别是甲状腺疾病增加。所有血糖控制不佳的糖尿病人患感染的可能性都增加。所以，应该进行某些方面的详细体检。包括：
(1)血压检查并与同年龄的血压正常值比较
(2)眼底镜检查
(3)口腔检查
(4)甲状腺触诊
(5)心脏检查
, 百拇医药
(6)腹部检查(例如，肝肿大)
(7)脉搏检查(通过触诊和听诊)
(8)手/手指检查
(9)足部检查
(10)皮肤检查(包括胰岛素注射部位)
(11)神经科检查
2、实验室检查
在诊室立即进行血糖和尿酮体检查。实验室检查还包括确定血糖控制水平、合并症和危险因素：
(1)快速血糖检查(随机检查，是未诊断为糖尿病的病人的诊断检查)
(2)糖化血红蛋白(GHb)
, 百拇医药
(3)快速血脂检查：总胆固醇、HDL胆固醇、甘油三酯和LDL胆固醇
(4)血肌酐
(5)尿液分析：糖、酮体、蛋白和沉积物
(6)青春期或青春期后持续至少5年的Ⅰ型糖尿病人和所有Ⅱ型糖尿病人进行微量蛋白尿检查。
(7)如果尿沉积物异常或有症状，进行尿培养
(8)有指征时进行甲状腺功能检查
(9)心电图
定期检查确定是否达到治疗目标以及确定是否存在问题。包括血糖控制水平、合并症评价、营养评价、低血糖发生的频率、锻炼的评价和心理调整。
四、糖尿病的治疗
, 百拇医药
1、治疗目的
(1)纠正体内代谢异常
(2)消除症状，防止急、慢性并发症
(3)防止长期高血糖引起的胰岛β细胞损伤
(4)恢复正常体重及体力，维持正常的社会活动
2、糖尿病控制目标
表28：糖尿病控制目标(亚太地区2型糖尿病政策组)
控制指标
良好 一般 不良
血浆葡萄糖 空腹(mmol/L) 4.4 - 6.1 ≤7.0 >7.0
, 百拇医药
非空腹(mmol/L) 4.4 – 8.0 ≤10.0 >10.0
糖化血红蛋白 (%) <6.2 6.2 – 8.0 >8.0
血压 (mmHg) <130/80 <160/90 ≥160/90
体重指数(BMI) 男(kg/m2) <25 <27 ≥27
女(kg/m2) <24 <26 ≥26
总胆固醇 (mmol/L) <4.5 ≥4.5 ≥6.0
甘油三脂 (mmol/L) <1.5 <2.2 ≥2.2
高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) >1.1 1.1 – 0.9 <0.9
, 百拇医药
低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) <2.5 2.5 – 4.4 >4.5
3、Ⅱ型糖尿病治疗的总策略
(1)饮食控制
(2)合理的体育运动
(3)口服降糖药
(4)胰岛素
(5)控制其他心血管危险因素-高血压、高脂血症、吸烟
4、糖尿病酮症酸中毒
血糖>250 mg/dl (>13.9 mmol/l)同时1)动脉血pH <7.35；静脉血pH <7.30，或血清碳酸氢盐水平<15 mEq/l 和2)尿中有酮体和/或血液中有酮体
, 百拇医药
5、高渗性昏迷状态
高血糖病人意识障碍和血浆渗透压增高。包括：严重高血糖(如≥400 mg/dl [≥22.2 mmol/l])和血浆渗透压增高(如：≥315 mOsm/kg [≥315 mmol/kg])
6、Ⅱ型糖尿病的药物联合治疗
表29：Ⅱ型糖尿病的药物联合治疗
常用/研究较多的方案 不常用/研究较少的方案
磺脲类+二甲双胍
磺脲类+α-糖苷酶抑制剂
磺脲类+胰岛素
双胍类+α-糖苷酶抑制剂
, http://www.100md.com
双胍类+胰岛素
磺脲类+双胍类+胰岛素
α-糖苷酶抑制剂+胰岛素
噻唑烷二酮+磺脲类
噻唑烷二酮+双胍类
噻唑烷二酮+胰岛素
7、Ⅱ型糖尿病胰岛素治疗的指征
(1)最大剂量的口服药物不能控制血糖水平
(2)急性创伤、应激、感染或外科手术期间
(3)出现体重下降，酮症和/或酮尿和/或严重的高血糖症状
, http://www.100md.com (4)妊娠及哺乳
(5)肾脏病变、糖尿病眼底病变Ⅲ期以上
(6)对磺脲类药物过敏或有严重反应者
(7)严重消瘦、一般情况较差者
(8)合用大剂量糖尿病皮质激素及其他升血糖药物者
注射胰岛素对治疗Ⅰ型糖尿病人和间断控制Ⅱ型糖尿病人的血糖是必要的。胰岛素的剂量应
心房纤颤
一、诊断
患者表现：病史、体检发现与房颤或偶然性心电图(ECG)发现相一致。患者的症状包括：
, 百拇医药
心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕、精神错乱、昏厥。体检发现包括：不规律心跳、潜在性心脏病、低氧血症、CHF、ECG证实房颤。
二、治疗
1、紧急心率控制性药物(A级推荐)
(1)地高辛在休息时能减慢心率，但在运动期间，对心率的作用几乎无效，对转复到NSR并不优于安慰剂对照组。单纯使用地高辛一般不能充分控制心率。
慎用地高辛包括：肾功能受损、WPW、低钾血症、低镁血症。
(2)用β-受体阻滞剂：哮喘/慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、广泛性QRS、WPW/预激。
(3)用钙通道阻滞剂：广泛性QRS、WPW/预激。
, http://www.100md.com 由于负性传导性、变时性、变力性效应，β-受体阻滞剂+钙通道阻滞剂共同应用的机会较少。若室性心率仍很快(尽管采用了受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛)，应请心脏科或心内科会诊
2、不同时间的房颤的处理：
(1)首发房颤在0~24小时的患者，所选择的治疗如下：
· 观察，并在24小时重新评估
· 化学性心脏复律
· DC心脏复律
由于超过48小时的房颤在心脏复律之前、之后需抗凝治疗，因此，24小时内未能转复为窦性节律的患者需紧急DC心脏复律。在患者心脏复律之前、之后(无论房颤持续时间)，应尤其考虑抗凝治疗的是：
· 风湿性二尖瓣瓣膜疾病
, 百拇医药
· 左房或左房赘生物同步性超声回波对比
· 既往血栓性栓塞
(2)对于持续时间<48小时的房颤，一般不需要抗凝治疗；但对于持续时间>48小时的房颤，则需要抗凝治疗。因此，首发房颤持续时间24~48小时的患者应接受紧急心脏复律。一般地，相比化学性心脏复律，人们更偏爱DC心脏复律，因为此复律的成功率更高。
患者心脏复律之前、之后(无论房颤的持续时间如何)，应进行抗凝治疗的是：
· 风湿性二尖瓣瓣膜疾病
· 左房或左房赘生物同步性超声回波对比
· 既往血栓性栓塞
(3)若房颤持续时间超过48小时，未抗凝治疗的患者进行心脏复律，7%的患者会发生血栓性栓塞并发症。若房颤时间超过48小时或未知，在心脏复律之前，应采用华法令抗凝治疗(INR≥2.0，连续3周)。
, 百拇医药
总之，ECG对于诊断和评估房颤是必须的。瓣膜性心脏病伴发房颤，如果能够得到很好的控制，可用华法令治疗；没有瓣膜性心脏病的房颤患者，卒中的危险性随着年龄的增长而增长；如果还存在动脉粥样化或其他危险因素，则卒中的危险性将进一步增加。最可取的治疗方法为应用低剂量华法令。
三、其他心脏病
潜在的心脏病通常引起栓塞性卒中，原因可以是心肌、瓣膜心律失常或间隔缺损(例如卵圆孔未闭，PFO)。如果INR可以控制，没有应用阿斯匹林的患者，可应用华法令进行控制。既往有心肌梗死或卒中当时的心肌梗死是最重要的危险因素。应该维持心输出量，给予抗凝剂或抗血小板治疗，来改善这种危险。感染性心内膜炎可以产生感染性或非感染性栓子，可应用抗生素治疗，而不用抗凝剂。
高脂血症
一、高脂血症患者的开始治疗标准值及治疗目标值(中国)
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表30：高脂血症患者的开始治疗标准值及治疗目标值
饮食疗法开始标准 药物疗法开始标准 治疗目标值
动脉硬化(-)
其他危险因素(-)
TC >5.72mmol/L >6.24mmol/L <5.72mmol/L
(220mg/dl) (240mg/dl) (220mg/dl)
LDLC >3.64mmol/L >4.16mmol/L <3.64mmol/L
(140mg/dl) (160mg/dl) (140mg/dl)
TG <1.70mmol/L
, 百拇医药
150mg/dl)
动脉硬化(-)
其他危险因素(+)
TC >5.20mmol/L >5.72mmol/L <5.20mmol/L
(200mg/dl) (220mg/dl) (200mg/dl)
LDLC >3.12mmol/L >3.64mmol/L <3.12mmol/L
(120mg/dl) (140mg/dl) (120mg/dl)
TG <1.70mmol/L
(150mg/dl)
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动脉硬化(+) TC >4.68mmol/L >5.20mmol/L <4.68mmol/L
(180mg/dl) (200mg/dl) (180mg/dl)
LDLC >2.60mmol/L >3.12mmol/L <2.60mmol/L
(100mg/dl) (120mg/dl) (100mg/dl)
TG <1.70mmol/L
(150mg/dl)
二、治疗
1、建议
(1)一旦最初的脑血管疾病稳定，就应控制高脂血症(IV级证据，C级推荐)
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(2)可对所有既往心肌梗死和卒中后胆固醇>5.0 mmol/l 的病人用他汀类药物治疗。(A级推荐).
(3)主动脉血管粥样硬化引起TIA或缺血性卒中的病人合并胆固醇升高，建议用他汀类药物降低胆固醇，因为有证据显示可以预防卒中和急性心梗(C级推荐)。
2、原发性高脂血症的治疗步骤
(1)首先，做出正确诊断
(2)识别并控制其它心血管危险因素
(3)测定治疗前血脂指标
(4)开始饮食控制
(5)饮食控制无效者加用药物治疗
(6)需要时换药或联合用药
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(7)监测治疗的疗效、副作用和临床表现
3、降脂药物的选择
(1)树脂(胆酸鳌合物)：如消胆胺、降胆宁
① 剂量：消胆胺 16-24 g/日； 降胆宁 20-30 g/日 分 2剂
② 适应症：FH (家族性高胆固醇血症)，FCH (家族性混合性高脂血症)
③ 副反应：便秘，胃肠道不适
④ 作用：阻止肠肝胆酸循环， 增加 LDL受体数量
⑤ 药物相互作用：减少酸性药物的吸收
⑥联合用药：丙丁酚， 烟酸，贝特类，他汀类
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(2)丙丁酚药物：丙丁酚 (250mg)
① 剂量：1 g/日， 分 2剂
② 适应症：FH (家族性高胆固醇血症)，FCH (家族性混合性高脂血症)
③ 副反应：腹泻，软便，QT间期延长
④ 作用：增加非受体介导的 LDL 分解代谢，⑤ 药物相互作用：β-阻滞剂，贝特类
(3)联合用药：烟酸 (他汀类)
(3)烟酸(100，500mg)
① 剂量：1-6 g/日， 分 2-4剂
② 适应症：除 I 型外的所有高脂血症
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③ 副反应：潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，胃肠道不适，痛风，黑棘皮病，胃酸增加，空腹血糖升高， ALT/AST升高
④ 作用：抗脂肪分解，肝胆固醇合成减少，乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加
⑤药物相互作用：β-阻滞剂， NSAID， 磺脲类，他汀类
⑥联合用药： 树脂类，贝特类
(4)贝特类，如：吉非罗齐(300， 500mg)， 非诺贝特(100， 200mg)， 环丙贝特(100mg)， 苯扎贝特 (200， 400mg)， 氯贝特(500mg)
① 剂量：吉非罗齐(1.2g/日，分两剂)，非诺贝特100mg TID(或 200mg 微粒化 QD)， 环丙贝特100mg/日，苯扎贝特200mg TID 或 400mg QD， 氯贝特2g/日
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② 适应症：III 型， 家族性高甘油三酯血症(IV 型)，FCH (家族性混合性高脂血症)
③ 副反应：胃肠道不适，性欲减退，肌痛，胆石，脱发，CK升高
④ 作用：脂蛋白脂酶， 粪固醇分泌，肝VLDL合成/分泌，激素敏感脂酶
⑤ 药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类
⑥ 联合用药： 树脂，烟酸(他汀类)
(5)他汀类(HMG-CoA 还原酶抑制剂)：如洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀
药物：洛伐他汀20-80mg/日， 普伐他汀20-40mg /日，辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日，阿托伐他汀 10-80mg/日
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① 剂量：每日下午(qPM)， 每天临睡前(qHS)， 或 BID
② 适应症：高胆固醇血症(FH， FCH)
③ 副反应：胃肠道，皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALT升高，AST升高
④ 作用：胆固醇合成减少，LDL受体增加
⑤ 药物相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素
⑥ 联合用药：树脂，丙丁酚(贝特类，烟酸)
高胆固醇血症 使用他汀类药物；高甘油三酯血症 使用贝丁酸类药物。混合型高脂血症 以TC和LDL升高为著的使用他汀类药物，以TG增高为著的使用贝丁酸类药物，三项指标均明显升高者同时使用他汀类药物和贝丁酸类药物，但需注意定期复查肝功能，避免肌纤维溶解症的副作用。
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心房纤颤
一、诊断患者表现：病史、体检发现与房颤或偶然性心电图(ECG)发现相一致。患者的症状包括：
心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕、精神错乱、昏厥。体检发现包括：不规律心跳、潜在性心脏病、低氧血症、CHF、ECG证实房颤。
二、治疗
1、紧急心率控制性药物(A级推荐)
(1)地高辛在休息时能减慢心率，但在运动期间，对心率的作用几乎无效，对转复到NSR并不优于安慰剂对照组。单纯使用地高辛一般不能充分控制心率。
慎用地高辛包括：肾功能受损、WPW、低钾血症、低镁血症。
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(2)用β-受体阻滞剂：哮喘/慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、广泛性QRS、WPW/预激。
(3)用钙通道阻滞剂：广泛性QRS、WPW/预激。
由于负性传导性、变时性、变力性效应，β-受体阻滞剂+钙通道阻滞剂共同应用的机会较少。若室性心率仍很快(尽管采用了受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛)，应请心脏科或心内科会诊
2、不同时间的房颤的处理：
(1)首发房颤在0~24小时的患者，所选择的治疗如下：
· 观察，并在24小时重新评估
· 化学性心脏复律
· DC心脏复律
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由于超过48小时的房颤在心脏复律之前、之后需抗凝治疗，因此，24小时内未能转复为窦性节律的患者需紧急DC心脏复律。在患者心脏复律之前、之后(无论房颤持续时间)，应尤其考虑抗凝治疗的是：
· 风湿性二尖瓣瓣膜疾病
· 左房或左房赘生物同步性超声回波对比
· 既往血栓性栓塞
(2)对于持续时间<48小时的房颤，一般不需要抗凝治疗；但对于持续时间>48小时的房颤，则需要抗凝治疗。因此，首发房颤持续时间24~48小时的患者应接受紧急心脏复律。一般地，相比化学性心脏复律，人们更偏爱DC心脏复律，因为此复律的成功率更高。
患者心脏复律之前、之后(无论房颤的持续时间如何)，应进行抗凝治疗的是：
, 百拇医药 · 风湿性二尖瓣瓣膜疾病
· 左房或左房赘生物同步性超声回波对比
· 既往血栓性栓塞
(3)若房颤持续时间超过48小时，未抗凝治疗的患者进行心脏复律，7%的患者会发生血栓性栓塞并发症。若房颤时间超过48小时或未知，在心脏复律之前，应采用华法令抗凝治疗(INR≥2.0，连续3周)。
总之，ECG对于诊断和评估房颤是必须的。瓣膜性心脏病伴发房颤，如果能够得到很好的控制，可用华法令治疗；没有瓣膜性心脏病的房颤患者，卒中的危险性随着年龄的增长而增长；如果还存在动脉粥样化或其他危险因素，则卒中的危险性将进一步增加。最可取的治疗方法为应用低剂量华法令。
三、其他心脏病
潜在的心脏病通常引起栓塞性卒中，原因可以是心肌、瓣膜心律失常或间隔缺损(例如卵圆孔未闭，PFO)。如果INR可以控制，没有应用阿斯匹林的患者，可应用华法令进行控制。既往有心肌梗死或卒中当时的心肌梗死是最重要的危险因素。应该维持心输出量，给予抗凝剂或抗血小板治疗，来改善这种危险。感染性心内膜炎可以产生感染性或非感染性栓子，可应用抗生素治疗，而不用抗凝剂。
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脑供血动脉狭窄
一、诊断方法
依据临床表现及辅助检查确诊。
无创检查：超声波及核磁共振血管造影(MRA)。有创检查：脑血管造影。
(一) 脑供血动脉超声检查
联合B型超声成像与经颅多普勒检查检测脑供血动脉狭窄，其中经颅多普勒是目前最广泛应用的检测脑供血动脉狭窄的无创检测方法。B型超声扫描可实时的显示动脉的纵向剖面，多普勒检查有助于评价颈动脉的血流状况，基于预先设定的参数，评价颈动脉狭窄程度。
(二) CT血管造影(CTA)
主要了解颈动脉系统颅外段有无狭窄、钙化斑块及其程度、范围。超声检查方法如不能肯定，可补充进行CTA检查。CTA可以精确地显示血管腔的直径，如果需要的话，在窗宽850HU、窗位200HU的条件下进行电影显示。可以最大限度地区分血管壁、管腔和软组织或钙化斑块。CTA用于颈动脉内支架植入术前、术后的对比研究较MRA具有优势。
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(三) 磁共振血管造影
1、MRA： 无需对比剂，主要依靠血液的流动性即可进行血管成像，是一种无创的检查方法。且观察范围明显比CTA大，可从主动脉弓至颅内脑血管。
2、增强MRI扫描： 增强MRA的方法明显优于常规MRA，它速度更快、清晰度更高。它的成像质量与血管造影已非常接近。
(四) 脑血管造影
1、脑血管造影是评价脑血管的’金标准’，但它是有创检查、非首选检查方法。当B超、CTA、TCD和MRA等检查怀疑脑血管有狭窄(特别是颅内脑血管狭窄)时，为明确诊断，导管造影是必需的。此种检查可以动态、全面地观察脑血管的血流情况、变异情况、侧支代偿情况和Willis环的完整情况。
2、适应症及禁忌症：
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(1) 适应症包括：无创检查无法确定的脑血管狭窄，但临床高度怀疑的病人；欲行介入治疗的病人。
(2) 禁忌症：此种检查无绝对禁忌症，但对有严重出血倾向的病人、碘过敏的病人和严重心、肺功能不全而不能平卧的病人要慎重。
二、诊断流程
三、脑供血动脉狭窄的临床分型(天坛分型)
非症状性狭窄
症状性狭窄(ICA、CA狭窄>70%，MCA、BA狭窄>50%)
Ⅰ型狭窄：狭窄血管供血区域缺血，出现相关区域缺血的临床表现。
Ⅱ型狭窄：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血(盗血)，狭窄血管供血区得到代偿，出现盗血综合症。
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Ⅲ型狭窄：混合型
各型又细分A、B、C三个亚型，即：
A型：相应区域无梗死，或有腔隙性梗死但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺(Diamox)激发试验异常，预计血管重建术后病人能获益。
B型：相应区域小面积梗死或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人能部分获益。
C型：相应区域大面积梗死，有大卒中后遗症，或远端主干慢性闭塞，而且该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人不能获益。
四、狭窄程度计算
ICA狭窄率的常用测量方法有3中，即NASCET法，ECST法和CC法。
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NASCET法应用最广泛，除ICA外，尚可应用于椎-基底动脉和颅内ICA-MCA系统，其公式是：狭窄率=(狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径)/狭窄远端正常直径×100%。
ECST法的公式是：狭窄率=(狭窄段估计的正常直径-狭窄段最窄直径)/狭窄段估计的正常直径×100%。
CC法的公式是：狭窄率=(颈总动脉直径-狭窄段直径)/颈总动脉直径×100%。
五、治疗策略
(一)脑供血动脉病变危险因素的干预：
1、全面评估TIA的病因后，高血压的治疗应以收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg为目标。对于患糖尿病的病人，建议血压<130/85mmHg。
2、应戒烟。咨询专家(Counseling)、烟碱(nicotine)替代治疗、丁氨苯丙酮及正规的戒烟计划等戒烟措施是有助的。
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3、冠状动脉疾病、心律失常、充血性心衰及心脏瓣膜病应给予适当治疗。
4、应禁止过量的酒精摄入，建议采用正规的戒酒计划。轻到中度的酒精摄入(1-2杯)可减少卒中的发生率。
5、建议治疗高血脂。限制食物中的胆固醇量；较少饱和脂肪酸，增加多烯脂肪酸；适当增加食物中的混合碳水化合物；降低总热量，维持理想的体重并进行规律的体育活动。假如血脂维持较高水平(如LDL>130mg/dl)，建议应用降脂药物，尤其是他汀类。治疗的目标应使LDL<100mg/dl。
6、建议禁食状态下的血糖水平低于126mg/dl。糖尿病患者应采用控制饮食、口服降糖药物及胰岛素等措施降低血糖。
7、建议进行体育锻炼(每次30-60分，每周≥3-4次)。
(二)脑供血动脉狭窄的药物治疗
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建议：
脑供血动脉狭窄的病人发生TIA或脑梗死，可根据相关章节处理。
(三)手术治疗
1、颈动脉内膜切除术(CEA)
有近期脑缺血发作且狭窄程度为70-90%患者，如具备良好的外科手术条件，2年内至少发生TIA或缺血性卒中1次以上，不管其对抗血小板药物的反应如何，应考虑行颈动脉内膜切除术(CEA)(A级推荐)。有近期脑缺血发作且狭窄度为50-60%的患者，应考虑影响卒中可能性及外科风险性等临床因素。有近期脑缺血发作的动脉狭窄程度<50%患者从颈动脉内膜切除术中获益较小(A级推荐)，对这些病人建议抗血小板等药物治疗。
2、血管内治疗
(1)颅外段脑供血动脉狭窄内支架成形术
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① 适应症：
直径狭窄率≥70%的症状性狭窄，狭窄率的测量通常采用NASCET方法，即：〔1-(远端正常血管直径-狭窄段最窄直径)/远端正常血管直径〕×100%。
② 禁忌症：
与椎动脉内支架成形术相同。
③ 颅外段脑供血动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护：
A 术前3天起，口服抵克力得250mg 或氯吡格雷75mg 2/ 日，术后3天改服1/日。
B 术前3天起，口服肠溶阿斯匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。
C 术前2小时起，静脉泵注尼莫地平0.5-2mg，控制血压在110-120/70-80mmHg。
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D 术中采用镇痛、镇静麻醉监护。
E 术中采用TCD和EEG监测。
F 术中采用ACT监测，指导肝素使用。
G 术后即刻做神经功能评价。
H 拔鞘后，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。
I 无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。
J 术后常规使用广谱抗菌素3天。
(2)颅内段脑供血动脉狭窄内支架成形术
① 适应症：
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A 症状性、反复发作性、药物难以控制的低血流量性短暂脑缺血发作(TIAs)。
B 脑供血动脉狭窄部位与病人的TIAs症状有明确的对应关系。
C 狭窄类型为Mori A型病变，B型病变当慎重考虑。
D 预计内支架能到达靶血管部位。
② 不宜使用内支架成形术的情况：
A 非’罪犯’病变，或病变开通后病人不能获益。
B Mori C型 病变。
C 径路血管明显扭曲，阻碍内支架通过。
D 其它禁忌症参照椎动脉内支架成形术的禁忌症。
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③ 颅内段脑供血动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护：
A 术前3天起，口服抵克力得250mg 或氯吡格雷75mg 2/ 日，术后3天改服1/日。
B 术前3天起，口服肠溶阿斯匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。
C 术前2小时起，静脉泵注尼莫地平0.5-2mg，控制血压在110-120/70-80mmHg。
D 术中采用镇痛镇静麻醉监护。对基底动脉施行成形术时，应当进行气管插管、全麻。
E 术中采用TCD和EEG监测。
F 术中采用ACT监测，指导肝素使用。
G 术后即刻做神经功能评价。
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H 术后行即刻CT平扫，除外脑出血和蛛网膜下腔出血并发症。
I 拔鞘后，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。
J 无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12h×3天。
K 术后常规使用广谱抗菌素3天。
(3)椎动脉内支架成形术：
① 适应症：
A 症状性(椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中)病人，椎动脉直径狭窄率≥70%，合并对侧椎动脉闭塞。
B 症状性优势侧椎动脉狭窄。
, 百拇医药 C 症状性双侧椎动脉狭窄。
D 症状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉(PICA)延续，病人症状与同侧PICA区供血不足有关。
E 无症状性椎动脉狭窄，但成形术有助于改善侧支血供(比如病人同时合并有颈动脉闭塞)。
② 禁忌症：
A 合并颅内肿瘤或AVM。
B 卒中或痴呆所致的严重残疾。
C 6周内发生过卒中。
D 无合适的血管入路。
E 病人或病人家属不同意。
, 百拇医药 (4)锁骨下动脉内支架成形术：
① 适应症：
直径狭窄率≥70%的症状性狭窄或闭塞，引起锁骨下动脉窃血综合症或患侧上肢缺血。
② 禁忌症：
慢性闭塞，闭塞端呈平头状；严重成角病变；无合适的血管入路；病人或病人家属不同意。
(5)决定颈动脉内膜剥脱术还是血管成形术
表31：决定颈动脉内膜剥脱术还是血管成形术
颈动脉内膜剥脱术 血管成形术 部位
否 是 颈内动脉远端
是 是 颈内动脉
是 否 分叉
是 是 颈总动脉
否 是 近端颈总动脉
3、颅内-颅外血管搭桥术
颅内-颅外血管搭桥术建立旁路建议不用于TIA的病人(A级推荐)。对药物无反应且伴有血液动力学障碍的前循环缺血的亚组患者可能适用于血管搭桥术。具有Moyamoya 病的患者可能从颅内-颅外搭桥术中受益(C级推荐)。, 百拇医药(BNC)