脑动脉狭窄支架成形术的质量控制(一)
首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心
弓上和颅内动脉狭窄支架成形术的技术和临床应用正在迅速发展，但其预防缺血性脑梗死的有效性尚有待进一步的严格的随机双盲试验论证，因此，进行诸多方面的质量控制迫在眉睫。最近，美国3个学术团体(美国介入和治疗性神经放射协会-ASITN、美国神经放射协会-ASNR和介入放射协会-SIR)联合成立了实践标准委员会，制定了颈动脉成形术和支架术(CAS)质量提高指南，希望以此促进对CAS进行仔细的科学研究并合理的应用技术[1]。北京天坛医院在脑动脉狭窄支架成形术(Cerebrovascular stenting，简称CVS)的质量控制方面经历了3年探索，在此介绍我们的质量控制标准的目的是希望起到抛砖引玉之效果和更好地开展这项研究与临床实践。
一、有关的脑动脉狭窄治疗方法回顾：1、颈内动脉狭窄：
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目前，颈内动脉剥脱术(CEA)仍然是治疗颈内动脉(ICA)粥样硬化性狭窄的“金标准”，结论源于北美症状性颈动脉剥脱术试验(NASCET)和无症状性颈动脉粥样硬化研究(ACAS)[2，3]，当时，与阿斯匹林治疗相比，CEA使得某些选择性的病例获益，降低了卒中率。但NASCET的入组和除外标准排除了半数以上症状性ICA狭窄病例，ACAS的研究标准则仅对不足10%的无症状性病人进行了研究，因此，结论不适用于所有的ICA狭窄。事实上，更多病人接受了CEA，来自医保的资料显示：同期参加NASCET和ACAS的机构、未参与研究但手术量大的机构、中等手术量和手术量小的医院，CEA死亡率远远高于NASCET(0.6%)和ACAS(0.1%)的结果，分别为1.4%、1.7%、1.9%和2.5%，与NASCET和ACAS的病人相对年轻和较少的共存病可能有关[4]。为了提高质量，AHA推荐了CEA质量标准：年手术25台以上，围手术期卒中和死亡率：症状性狭窄<6%、无症状性狭窄<3%[5]。
CEA对无症状性ICA狭窄的治疗价值存在争议。至少有2个试验表明CEA不能获益[6，7]；唯有ACAS表明CEA对预防小卒中有效，但对预防大卒中无效[3]；在ICA直径减少到1 mm(狭窄80%-90%)前，无症状性狭窄的卒中危险度相当低(年卒中率1% 或5年卒中率5%)，即使狭窄率达80%以上,其卒中率仍低于症状性中等程度狭窄[2，3，8-10]；在无症状性ICA狭窄病人发生的卒中中，45%系颅内狭窄或心血管源性所致[11]；CT研究显示：CEA未能减少无症状性ICA高度狭窄病人的同侧脑梗死率[12]。加拿大卒中委员会(CSC)认为：目前没有足够证据认可CEA治疗任何狭窄程度的无症状性ICA狭窄[13]。目前尚无华发令、华发令+阿斯匹林、阿斯匹林+潘生丁、噻氯吡啶、氯吡格雷和联合抗血小板治疗后的ICA狭窄的自然病程和卒中危险度的研究。HAMCoA还原酶抑制剂(statins)和ACEI已经显示了稳定斑块、降低心肌梗死和卒中的危险度。采用当前的药物(抗血小板、statins或ACEI)治疗，即使轻微降低了卒中危险度，也可能使CEA在治疗无症状性ICA狭窄方面呈现无效结果[1]。
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已完成和报道的颈内动脉支架成形术(CAS)与CEA的对照研究共有4个：CAVATAS(颈和椎动脉经腔成形术研究)、the Wallstent Trial、Brooks et al、SAPPHIRE(栓子保护技术下对手术高危病人进行支架术和成形术研究)，前3个试验均未采用栓子保护技术。CAVATAS对504例症状性病人进行了研究，26%的病人进入CAS组，CAS的技术成功率89%；两组30天内的卒中率都接近10%，两组30天内致残性卒中和死亡都为6%，但CEA组各有9%和1%发生颅神经损伤和心肌缺血；CEA和CAS的1年再狭窄率分别是5%和20%；两组在预防致残性卒中和同侧卒中方面无差异[14]。the Wallstent Trial由于CAS的围手术期卒中率高达12.1%而提前终止试验[15]。Brooks等人[16]报道了单一中心104例结果：CEA和CAS的围手术期卒中和死亡分别为2%和0。SAPPHIRE是针对外科高危病人的研究，共有307例狭窄>50%的症状性和>80%无症状患者被随机分配到CEA和CAS组，围手术期卒中+死亡率分别为7.3%和4.4%；无症状者的围手术期卒中+死亡率分别为6.1%和5.8%，较ACAS的结果差，高于AHA指南[1]。CREST试验(颈动脉血管重建:内膜剥脱术与支架术)正在进行之中，是针对狭窄>50%的症状性病人而不是外科高危患者的试验，入组和排除标准类似于NASCET[1]。
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因此，在没有充分证据之前，CAS目前适用于外科高危的症状性ICA狭窄；对于无症状性狭窄，除了特殊情况以外，CAS仅适合于研究试验。
栓塞事件是最值得注意的CAS并发症，目前有多种脑保护装置可供使用，但尚无证据表明谁更优[1]。荟萃分析表明：脑保护装置能够减少CAS围手术期的神经缺损发生率，但降低程度需要进行随机对照试验[17]。脑保护装置尽管减少了栓塞事件，但也增加了手术难度和出现新的并发症，延长了“学习曲线”[1]。
2、颅内动脉狭窄：
颅内大动脉狭窄是脑卒中的一个重要原因，大约10%的缺血性卒中及8%的短暂性脑缺血发作(TIA)是由此而引起的[18]。在亚洲，约1/3急性缺血性卒中是由颅内大动脉闭塞性病变引起的[19]。
颅内动脉狭窄的传统治疗包括抗血小板、抗凝治疗和纠正危险因素。有2个大样本研究，比较了华法令和阿司匹林这2个最常用的药物。一是回顾性、多中心研究，比较了两药对症状性颅内动脉狭窄病人的主要血管性事件(缺血性卒中、心肌梗死或突然死亡)的预防作用。在151例病人中，华法令治疗88例，阿司匹林治疗63例，中位随访14.7月。阿司匹林组的血管性事件发生率为每年为18.1%，华法令组为8.4%。但华法令组有3例病人发生严重出血性并发症，其中2例死亡，而阿司匹林组则无1例严重出血[20]。基于上述结果，另一个更为完善的研究(前瞻性、多中心、随机双盲研究)，华法令-阿司匹林症状性颅内动脉病变(The Warfarin -Aspririn Sympromatic Intracranial Disease，WASID)试验正在进行中，募集经血管造影证实的颅内大动脉中、重度狭窄(50%-99%)的TIA及小卒中患者806例，确定华法令(国际标准化比率INR 2-3)及阿司匹林(1300mg/d)对预防缺血性事件谁更有效，确定在足够药物治疗下颅内狭窄动脉分布区卒中危险性较高的亚组人群，为后续研究即颅内动脉血管成形术及支架置入术与最好药物治疗的比较积累基础数据[21]。其后将有一个由工业资助的非随机、多中心的临床研究-症状性动脉粥样硬化性椎动脉或颅内动脉狭窄的支架治疗(The Stenting of Sympromatic Atherosclerosis Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries, SSALVIA)研究启动[21]。
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颅外-颅内搭桥术可用于治疗颅内动脉狭窄，但多中心研究表明未能改善病人的预后[27]。
颅内动脉支架成形术提供了一种有希望的方法[18,25,26]，目前正在探索之中，尚无大宗的报告和随机双盲对照研究。颅内动脉狭窄的血管成形术及支架置入术是否能作为一线治疗，有待解决以下问题：①药物治疗的卒中危险度有多大？②什么是最好药物治疗？③那些病人的卒中危险性最大？④神经介入医师是否具备足够的经验？⑤血管成形术和/或及支架置入术的围手术期卒中危险性有多大？⑥血管成形术和/及支架置入术的长期预后如何？
3、锁骨下动脉狭窄和颈段椎动脉狭窄：
锁骨下动脉狭窄和颈段椎动脉狭窄的“搭桥”和内膜剥脱术，远不如CEA简单，对术者的技术要求很高，并发症率亦高。椎动脉搭桥手术的并发症高达34%。采用血管内治疗是一种简单、安全和有效的方法[22,23]。
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二、CVS的医师质量标准：
1、必需具有特殊的知识和技能，能够合理地应用和安全地操作CVS：
a、能够客观评价CVS、外科手术和药物治疗的疗效。
b、掌握症状性脑动脉狭窄的筛查方法以提高检出率和效价比：熟悉TIA的病理生理分型和卒中的临床表现，特别是低血流性TIA和分水岭梗死；进行确当的问诊和查体如两侧桡动脉触诊、两侧上肢血压测量和颈、锁骨下和椎动脉听诊区的听诊；然后进行合理的影像学检查如：颈部血管超声、经颅多谱勒超声、MRI / MRA和实验室检查(如血脂、血糖和同型半胱氨酸等)。
c、全面掌握脑和脑血管解剖、血流动力学、生理和病理生理。能够对狭窄所致的血流动力学变化特别是Willis环情况、侧支代偿和脑血流储备进行正确分析。熟悉脑动脉粥样硬化的好部位(颈内动脉起始部及虹吸部、大脑中动脉主干、基底动脉起始部、椎动脉起始部及入颅处)。熟悉不同部位狭窄所致的缺血性神经事件的病理生理机制(如颈内动脉狭窄所致的TIA多数为栓塞性，而其他部位的狭窄则多数为低血流量性)。
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d、具有丰富的临床和神经影像学经验：包括各部位狭窄的临床表现、自然病程、预后，正确分析CT、MRI/MRA、超声和有关的灌注检查资料，以及新的神经影像学进展如MR张力成像等。从而正确评估病人(如孤立性后循环的基底动脉狭窄将会发生致命性后果)和正确评价手术，如手术干预的神经事件高于自然病程时，应当及时终止这类手术，积极探索原因。
e、能够进行效益风险评估，有能力识别“罪犯”病变，辨别它所致的是直接抑或间接(盗血)供血不足，从而预测手术干预的效益，比如：对非“罪犯”病变进行支架成形术是不大可能到达终止病人TIA事件之目的。
对于ICA狭窄所致的脑梗死，能够依据临床和影像学资料评估是栓塞性抑或动力性。对于前者，支架的目的是防止再次栓塞，为了预测效益需要评价梗死范围、斑快的稳定性和远端血管以及血流情况等；对于后者，支架的目的是改善脑灌注，要评价Willis环、脑血流储备和有无低灌注区。对于合并ICA远端闭塞或已经发生大面积脑梗死且无缺血半暗带存在者，CAS不能使病人获益甚至有害。又例如对于基底动脉狭窄所致的TIA，需要评估临床表现、神经影像、Willis环情况和狭窄程度，以确定支架成形术的效益。
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风险评估首先是评估有无高质量的缺血性脑血管病血管成形术团队，难以设想不精通脑血管病临床、神经影像和脑血管成形术的团队能够胜任这项工作。风险评估需要综合全身和局部情况，识别血管内治疗的高危病人，从而进行额外的围手术期干预。
f、有防范并发症发生的能力，例如：ICA狭窄合并血栓形成是发生栓塞并发症的极高危情况，是血管内治疗的禁忌症；有不稳定斑块的ICA严重狭窄是栓塞并发症的高危情况，应当设计最为合理的操作避免栓塞事件；孤立性前循环的ICA狭窄和无良好软脑膜侧支代偿的大脑中动脉狭窄是术后发生高灌注综合症的高危人群，应当在开通血管后立即调控血压加以预防；路径差的颅内动脉狭窄是发生内膜切割、动脉痉挛、穿孔和栓塞的高危人群，应当采用微导管和微导丝交换技术；分叉部、基底动脉和大脑中动脉主干狭窄是发生分支或深穿通支闭塞的高危情况，需选择低命名压支架或进行亚满意成形；多处狭窄病变的一次处理可能会增加操作并发症，但分次处理又增加了血压调控难度，引起成形术相关区域的高灌注或未成形术相关区域的低灌注。
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g、掌握各种脑保护技能，包括：脑缺血保护技术，它需要进行的脑缺血耐受性评估，选择合理的麻醉方法，设计球囊成形术时间和进行药物脑保护；高灌注的预防和保护技术；栓子保护技术(血流反转保护技术和机械保护技术)等。
h、必需能够进行临床神经病学检查和处理围手术期的有关情况，及时识别有关并发症并进行初步的临床处理如：基础生命支持和处理心律失常和大的血压波动，能够对血管并发症及时地进行合理的血管内治疗。 i、熟知可能使用的各种药物及其监测，包括血脂、血糖、血压和心律失常的调控药物，抗血小板、抗凝和溶栓药物及其拮抗治疗，扩血管药物以及各种可能使用的抢救药物等。
j、要接受放射物理和安全培训，加强对病人、自己和他人的放射线防护。
k、要接受严格的脑血管造影和CVS培训，获得可以接受的结果，并需要继续保持能力。
2、CVS的操作培训：
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颈段脑动脉狭窄支架成形术：参照CAS质量指南[1]。
a、脑血管造影培训：无导管经验者，在合格医师的监督下(至少半数以上作为主要术者)完成200例以上的脑血管造影；有外周血管造影和介入经验者，至少进行100例脑血管造影。
b、动脉支架经验：有25例非颈动脉支架经验者，需要参加CAS手工课程，在合格医师的监督下作为主要术者，成功地完成至少4例CAS，并且无并发症，此外，必需参加有关的国家级继续教育。或在合格医师的监督下作为主要术者连续进行10例CAS，获得可以接受的成功率和并发症率(附表)。
c、资格认证：培训单位出具证明，有关机构进行认证，申请者必须掌握①CAS的指征与反指征；②术前评价和术中生理、脑血管和神经功能监护；③恰当使用和操作透视、放射设备和DSA系统；④放射防护原则、放射危害和放射监护；⑤脑血管解剖、生理和病理生理；⑥识别和治疗在CAS中发生的心律失常；⑦造影剂和抗心律失常药的药理学，识别和治疗这些药物的不良反应；⑧CAS的操作技术；⑨识别与CAS有关的任何脑血管异常和并发症；⑩术后处理，特别是识别手术并发症并进行初步处理。
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d、有CAS资格者，必须继续保持能力。需要有一定的CAS手术量以保持高成功率和低并发症，需要参加质量提高课程和参加有关CAS进展的继续教育课程。
颅内动脉狭窄支架成形术：
a、CAS资格胜任者在掌握了神经微导管和微导丝技术(20例)后，或从事栓塞术的神经介入医师，在合格医师的监督下，作为主要术者进行10例颅内支架成形术，获得可以接受的成功率和并发症率。
b、资格认证：基本同2c。
c、有颅内动脉狭窄支架成形术资格者，需要继续保持能力。
二、规范化操作与设备质量控制：
1、必备条件：为了确保安全和成功地完成CVS，最起码的必备条件是：
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a、足够大的导管室空间，能够放置麻醉机和监护、抢救设备，还能够有足够的空间供工作人员工作而不污染手术野。
b、高清晰度的影像增强器和数字减影，能够多角度投照，有可靠的路径图，能够完成图像处理、存储和传输。图像的成像和纪录必须符合放射防护指南。
c、有快速达到CT和MR室的绿色通道，以确保能够快速评价任何可疑的并发症。
d、有合适的生理监护、抢救设备，能够进行全麻和血氧、血压、心电图监测，能够进行心肺复苏和临时起搏。
2、所有的设备必须安全、可靠，有质量认证
3、急救支持系统：
必须有处理内科和外科并发症的绿色通道以及人力和物力资源。
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4、病人关怀：
a、术前:①了解和纪录病史、手术指征、有关的治疗、过敏和出血性疾病史。②纪录生命体征和物理检查。③采用NIHSS(美国国立卫生研究院卒中评分)评价神经功能。
b、术中:①定期检查和监护生命体征。②持续ECG监护。③建立静脉通路。④采用镇静麻醉时，必须进行血氧监护；镇静药物的应用应当符合镇静麻醉的有关标准，由麻醉专业人员使用并主要负责病人的监护；应当纪录术中所有的用药包括剂量和时间。⑤应当纪录神经功能的恶化并用NIHSS评分量化。
c、术后：①在病程纪录上书写手术纪录包括手术过程、即刻并发症和手术结束时的病人状况；应当尽可能早地与病人的主管医师取得联系，沟通手术情况。②应当仔细观察病情，定时评价病人的生命体征、神经功能以及穿刺部位和外周动脉脉搏情况。③评价术后即刻的病人情况并纪录在病程纪录中，评价者应当能够在出院前、后继续对病人进行随访和关怀。④神经功能评价必须包括NIHSS评分。
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5、规范化操作：
各部位狭窄的规范化操作有共性，亦有不同的特点，必须合理运用各种技术以提高疗效和降低并发症。比如：颈段ICA狭窄的CAS应当使用脑保护装置；颅内动脉分叉处狭窄必须注意避免分支闭塞。
操作既要简便，更要合理，要避免简便但不合理和似乎合理但又是不必要的烦琐操作。手术并发症与手术时间和不必要的烦琐操作相关，即与无经验和缺乏培训有关[1]，在既合理又简便的原则下进行手术，能够缩短手术时间和减少并发症。
个体化操作是规范化操作的外延，必须对每例病人进行充分的术前讨论，制定最佳的手术方案，术中严格按计划操作，避免随意性，这些本身就是符合规范化操作要求。
三、脑动脉狭窄CVS的指征与反指征：
定义：采用NASCET测量标准，直径狭窄率50%～69%者为中等程度狭窄，≥70 %者为严重狭窄，≥90%者为闭塞前狭窄(次全闭塞)。
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1、颈段ICA狭窄的CAS指征与反指征[1]：
指征：
a、外科入路困难的症状性严重狭窄。
b、症状性严重狭窄，有外科高危的内科疾病。
c、症状性严重狭窄有下列之一者：①严重的串联病变需要血管内治疗 ②放疗后狭窄③CEA后再狭窄 ④拒绝CEA ⑤夹层性狭窄 ⑥纤维肌发育不良(FMD)⑦Takayasu动脉炎。
d、严重狭窄合并对侧闭塞，若病人将要进行心脏手术，需要在其之前进行治疗。
e、严重的ICA基础狭窄，在ICA闭塞所致的急性缺血性卒中溶栓后发现，或为了能够对急性卒中进行溶栓治疗。
f、假性动脉瘤。
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g、满足a～c标准的无症状性闭塞前狭窄。
相对反指征：
a、除了指征d、f、g的特殊情况以外的无症状性狭窄。
b、症状性狭窄合并颅内血管畸形。
c、在亚急性期卒中的症状性狭窄。
d、症状性狭窄有明显的造影反指征。
绝对反指征：
a、狭窄合并造影明确的腔内血栓。
b、血管内技术不能安全到达或通过的狭窄。
2、椎动脉狭窄支架成形术指征与反指征[22,24]：
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指征：
a、症状性(椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中)病人，中等程度以上的狭窄，合并对侧椎动脉闭塞。
b、症状性优势侧椎动脉中等程度以上狭窄。
c、症状性双侧椎动脉中等程度以上狭窄。
d、症状性非优势侧椎动脉中等程度以上狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉(PICA)延续，病人症状与同侧PICA区供血不足有关。
e、无症状性椎动脉中等程度以上狭窄，成形术有助于改善侧支血供，比如：病人同时合并颈动脉闭塞，颈内动脉系统的血供经后交通动脉接受椎基底动脉系统的血供。
反指征：
a、合并颅内肿瘤或AVM。
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b、卒中或痴呆所致的严重残疾。
c、6周内发生过卒中。
d、无合适的血管入路。
e、病人或病人家属不同意。
3、锁骨下动脉狭窄[23]：
指征：
症状性严重狭窄或闭塞，引起椎基底动脉供血不足或患侧上肢缺血。
反指征：
慢性闭塞的闭塞端呈平头状；无合适的血管入路；右锁骨下动脉闭塞无颈内动脉保护措施，病人或病人家属不同意。
4、颅内动脉狭窄支架成形术指征与反指征[25,26]：
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指征：
a、症状性、反复发作性、药物难以控制的低血流量性TIA。
b、颅内动脉狭窄的部位与病人的TIA症状有明确的关系。
c、造影证实的动脉狭窄，狭窄率>50%，病变形态学分型为A、B型病变，C型病变应当慎重之。
d、其他检查提示狭窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，如TCD检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；或有关的血流灌注检查显示相应区域缺血或Diamox激发试验异常。
目前不宜使用支架成形术的情况：
a、非“罪犯”病变，或病变开通后病人不能获益。
b、其它禁忌证参照椎动脉支架成形术的禁忌症。
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四、文档纪录[1]
1、知情同意：
知情同意必须与有关政策和国家法规一致。医师应当遵守医学伦理，对临床研究的手术方案、知情同意和所使用的药物、器械应当负责。必须如实讲明风险，包括：感染、出血、过敏、心律失常、卒中和死亡等。必须交待对各种并发症的防范和可能的急救措施。必须介绍各种治疗的利与弊。应当让病人获得充分的知情后作出决定，不能诱导。
2、文档：
CVS的纪录应当具有连续性：纪录即刻和长期结果，以及并发症和类型。应当保留操作的永久性纪录如：常规造影片或数字多媒体。其标签应当包括设备名称、病人姓名和性别、编号、出身日期以及检查日期。手术纪录应当包括：操作步骤、麻醉方法、特殊的球囊、支架、导丝、保护装置，即刻并发症及其处理与结果。
需要至少30天的临床随访结果用于CVS质量评价。永久保存病人治疗前、后的神经功能情况。纪录长期结果和任何迟发性并发症及其治疗与结果。再狭窄可能会发生，推荐在6、12、18和24个月，采用非倾袭性影像学检查来评价血管的开通性。
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五、技术成功、并发症、指标阈值：
1、技术成功：
尚无足够的科学证据定义技术成功的标准。在外周和肾动脉成形术中，残余狭窄<30%为技术成功。在冠状动脉，最初的技术成功标准是直径增加20%以上、残余狭窄<50%，以后修订为残余狭窄<20%。与外周、肾和冠状动脉成形术的主要目的是改善血流量有所不同，CVS目的有二：当狭窄病变是栓塞源时，目的是防止栓塞性脑梗死；当狭窄病变引起低血流性缺血事件时，CVS目的是改善脑血流灌注，需要区别对待。
颈内动脉狭窄的症状多数是栓塞所致，祛除栓塞源是基础，尚不清楚需要纠正狭窄到什么程度就能够减少栓塞的危险度。而采用充分的球囊扩张试图消除残余狭窄又可能产生额外的栓子脱落，增加了并发症的危险度，同时，残余较高程度的狭窄有可能会增加再狭窄率。因此，在CAS质量指南上，技术成功被人为的定义为直径增加20%以上、残余狭窄<50%[1]。
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其他部位的症状性脑动脉狭窄包括锁骨下动脉、椎动脉和颅内动脉狭窄，其症状的发生多数系低血流性缺血事件或血栓形成，技术成功的标准尚未统一，有采用直径增加20%以上、残余狭窄<50%的标准，亦有采用残余狭窄<20%的标准。推荐采用后者，因为支架成形术的目的是为了改善脑血流灌注，采用后一个标准可能有助于减少再狭窄率[26]。
2、并发症[1]：
与许多血管内和外科技术一样，CVS有“学习”曲线。经验较少者的操作会发生较高的并发症。因此，为了评价术者的经验水平，AHA卒中委员会特别委员会建议：“应当向初学者分派假设手术顺利的100例作为理论统计的基础”。例如：初学者进行了25例手术，则需要按比例增加75例构成100例的统计学基础，在初学者真正完成100例之前，假设的手术顺利数随着真正完成的手术量的增加而减少。这样，若初学者在头10例手术中5例发生并发症，其并发症率是5%而不是50%。该概念似乎是评估经验不足者的有价值的方法。由于在CAS质量指南中采用了相当高的并发症阈值，ASITN、ASNR和SIR实践标准联合委员会建议向初学者分派30例为手术假设顺利者而不是100例。否则，将会造成继续进行过高并发症的操作，而不终止训练去进行原因分析。
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在描述并发症方面，以往的脑动脉狭窄成形术的经验报告呈现出不一致性和非标准性，迫切需要更加详尽的、统一的纪录。采用NIHSS评分有助于快速和统一评价神经功能缺损和并发症率，NIHSS也可以作为术后介入是否有意义的度量标准。
神经并发症的有关定义：
神经并发症：神经功能恶化，有NIHSS增加1分或以上的证据。
短暂缺损：神经并发症在24小时内完全恢复。
可逆性卒中：神经并发症超过24小时，在30天内完全恢复。
永久性卒中：神经并发症超过30天。
小缺损：神经功能恶化，有NIHSS评分<4分的证据，而无失语或偏盲。
大缺损：神经功能恶化，有NIHSS评分≥4分的证据，或发生失语或偏盲。
3、指标阈值：
附表是ASITN、ASNR和SIR实践标准联合委员会为培训CAS所制定的指标阈值，其意义是：当指征和成功率低于阈值或并发症高于阈值时，应当启动审查程序查找原因、进行改善。, 百拇医药(姜卫剑 王拥军 戴建平)
弓上和颅内动脉狭窄支架成形术的技术和临床应用正在迅速发展，但其预防缺血性脑梗死的有效性尚有待进一步的严格的随机双盲试验论证，因此，进行诸多方面的质量控制迫在眉睫。最近，美国3个学术团体(美国介入和治疗性神经放射协会-ASITN、美国神经放射协会-ASNR和介入放射协会-SIR)联合成立了实践标准委员会，制定了颈动脉成形术和支架术(CAS)质量提高指南，希望以此促进对CAS进行仔细的科学研究并合理的应用技术[1]。北京天坛医院在脑动脉狭窄支架成形术(Cerebrovascular stenting，简称CVS)的质量控制方面经历了3年探索，在此介绍我们的质量控制标准的目的是希望起到抛砖引玉之效果和更好地开展这项研究与临床实践。
一、有关的脑动脉狭窄治疗方法回顾：1、颈内动脉狭窄：
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目前，颈内动脉剥脱术(CEA)仍然是治疗颈内动脉(ICA)粥样硬化性狭窄的“金标准”，结论源于北美症状性颈动脉剥脱术试验(NASCET)和无症状性颈动脉粥样硬化研究(ACAS)[2，3]，当时，与阿斯匹林治疗相比，CEA使得某些选择性的病例获益，降低了卒中率。但NASCET的入组和除外标准排除了半数以上症状性ICA狭窄病例，ACAS的研究标准则仅对不足10%的无症状性病人进行了研究，因此，结论不适用于所有的ICA狭窄。事实上，更多病人接受了CEA，来自医保的资料显示：同期参加NASCET和ACAS的机构、未参与研究但手术量大的机构、中等手术量和手术量小的医院，CEA死亡率远远高于NASCET(0.6%)和ACAS(0.1%)的结果，分别为1.4%、1.7%、1.9%和2.5%，与NASCET和ACAS的病人相对年轻和较少的共存病可能有关[4]。为了提高质量，AHA推荐了CEA质量标准：年手术25台以上，围手术期卒中和死亡率：症状性狭窄<6%、无症状性狭窄<3%[5]。
CEA对无症状性ICA狭窄的治疗价值存在争议。至少有2个试验表明CEA不能获益[6，7]；唯有ACAS表明CEA对预防小卒中有效，但对预防大卒中无效[3]；在ICA直径减少到1 mm(狭窄80%-90%)前，无症状性狭窄的卒中危险度相当低(年卒中率1% 或5年卒中率5%)，即使狭窄率达80%以上,其卒中率仍低于症状性中等程度狭窄[2，3，8-10]；在无症状性ICA狭窄病人发生的卒中中，45%系颅内狭窄或心血管源性所致[11]；CT研究显示：CEA未能减少无症状性ICA高度狭窄病人的同侧脑梗死率[12]。加拿大卒中委员会(CSC)认为：目前没有足够证据认可CEA治疗任何狭窄程度的无症状性ICA狭窄[13]。目前尚无华发令、华发令+阿斯匹林、阿斯匹林+潘生丁、噻氯吡啶、氯吡格雷和联合抗血小板治疗后的ICA狭窄的自然病程和卒中危险度的研究。HAMCoA还原酶抑制剂(statins)和ACEI已经显示了稳定斑块、降低心肌梗死和卒中的危险度。采用当前的药物(抗血小板、statins或ACEI)治疗，即使轻微降低了卒中危险度，也可能使CEA在治疗无症状性ICA狭窄方面呈现无效结果[1]。
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已完成和报道的颈内动脉支架成形术(CAS)与CEA的对照研究共有4个：CAVATAS(颈和椎动脉经腔成形术研究)、the Wallstent Trial、Brooks et al、SAPPHIRE(栓子保护技术下对手术高危病人进行支架术和成形术研究)，前3个试验均未采用栓子保护技术。CAVATAS对504例症状性病人进行了研究，26%的病人进入CAS组，CAS的技术成功率89%；两组30天内的卒中率都接近10%，两组30天内致残性卒中和死亡都为6%，但CEA组各有9%和1%发生颅神经损伤和心肌缺血；CEA和CAS的1年再狭窄率分别是5%和20%；两组在预防致残性卒中和同侧卒中方面无差异[14]。the Wallstent Trial由于CAS的围手术期卒中率高达12.1%而提前终止试验[15]。Brooks等人[16]报道了单一中心104例结果：CEA和CAS的围手术期卒中和死亡分别为2%和0。SAPPHIRE是针对外科高危病人的研究，共有307例狭窄>50%的症状性和>80%无症状患者被随机分配到CEA和CAS组，围手术期卒中+死亡率分别为7.3%和4.4%；无症状者的围手术期卒中+死亡率分别为6.1%和5.8%，较ACAS的结果差，高于AHA指南[1]。CREST试验(颈动脉血管重建:内膜剥脱术与支架术)正在进行之中，是针对狭窄>50%的症状性病人而不是外科高危患者的试验，入组和排除标准类似于NASCET[1]。
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因此，在没有充分证据之前，CAS目前适用于外科高危的症状性ICA狭窄；对于无症状性狭窄，除了特殊情况以外，CAS仅适合于研究试验。
栓塞事件是最值得注意的CAS并发症，目前有多种脑保护装置可供使用，但尚无证据表明谁更优[1]。荟萃分析表明：脑保护装置能够减少CAS围手术期的神经缺损发生率，但降低程度需要进行随机对照试验[17]。脑保护装置尽管减少了栓塞事件，但也增加了手术难度和出现新的并发症，延长了“学习曲线”[1]。
2、颅内动脉狭窄：
颅内大动脉狭窄是脑卒中的一个重要原因，大约10%的缺血性卒中及8%的短暂性脑缺血发作(TIA)是由此而引起的[18]。在亚洲，约1/3急性缺血性卒中是由颅内大动脉闭塞性病变引起的[19]。
颅内动脉狭窄的传统治疗包括抗血小板、抗凝治疗和纠正危险因素。有2个大样本研究，比较了华法令和阿司匹林这2个最常用的药物。一是回顾性、多中心研究，比较了两药对症状性颅内动脉狭窄病人的主要血管性事件(缺血性卒中、心肌梗死或突然死亡)的预防作用。在151例病人中，华法令治疗88例，阿司匹林治疗63例，中位随访14.7月。阿司匹林组的血管性事件发生率为每年为18.1%，华法令组为8.4%。但华法令组有3例病人发生严重出血性并发症，其中2例死亡，而阿司匹林组则无1例严重出血[20]。基于上述结果，另一个更为完善的研究(前瞻性、多中心、随机双盲研究)，华法令-阿司匹林症状性颅内动脉病变(The Warfarin -Aspririn Sympromatic Intracranial Disease，WASID)试验正在进行中，募集经血管造影证实的颅内大动脉中、重度狭窄(50%-99%)的TIA及小卒中患者806例，确定华法令(国际标准化比率INR 2-3)及阿司匹林(1300mg/d)对预防缺血性事件谁更有效，确定在足够药物治疗下颅内狭窄动脉分布区卒中危险性较高的亚组人群，为后续研究即颅内动脉血管成形术及支架置入术与最好药物治疗的比较积累基础数据[21]。其后将有一个由工业资助的非随机、多中心的临床研究-症状性动脉粥样硬化性椎动脉或颅内动脉狭窄的支架治疗(The Stenting of Sympromatic Atherosclerosis Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries, SSALVIA)研究启动[21]。
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颅外-颅内搭桥术可用于治疗颅内动脉狭窄，但多中心研究表明未能改善病人的预后[27]。
颅内动脉支架成形术提供了一种有希望的方法[18,25,26]，目前正在探索之中，尚无大宗的报告和随机双盲对照研究。颅内动脉狭窄的血管成形术及支架置入术是否能作为一线治疗，有待解决以下问题：①药物治疗的卒中危险度有多大？②什么是最好药物治疗？③那些病人的卒中危险性最大？④神经介入医师是否具备足够的经验？⑤血管成形术和/或及支架置入术的围手术期卒中危险性有多大？⑥血管成形术和/及支架置入术的长期预后如何？
3、锁骨下动脉狭窄和颈段椎动脉狭窄：
锁骨下动脉狭窄和颈段椎动脉狭窄的“搭桥”和内膜剥脱术，远不如CEA简单，对术者的技术要求很高，并发症率亦高。椎动脉搭桥手术的并发症高达34%。采用血管内治疗是一种简单、安全和有效的方法[22,23]。
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二、CVS的医师质量标准：
1、必需具有特殊的知识和技能，能够合理地应用和安全地操作CVS：
a、能够客观评价CVS、外科手术和药物治疗的疗效。
b、掌握症状性脑动脉狭窄的筛查方法以提高检出率和效价比：熟悉TIA的病理生理分型和卒中的临床表现，特别是低血流性TIA和分水岭梗死；进行确当的问诊和查体如两侧桡动脉触诊、两侧上肢血压测量和颈、锁骨下和椎动脉听诊区的听诊；然后进行合理的影像学检查如：颈部血管超声、经颅多谱勒超声、MRI / MRA和实验室检查(如血脂、血糖和同型半胱氨酸等)。
c、全面掌握脑和脑血管解剖、血流动力学、生理和病理生理。能够对狭窄所致的血流动力学变化特别是Willis环情况、侧支代偿和脑血流储备进行正确分析。熟悉脑动脉粥样硬化的好部位(颈内动脉起始部及虹吸部、大脑中动脉主干、基底动脉起始部、椎动脉起始部及入颅处)。熟悉不同部位狭窄所致的缺血性神经事件的病理生理机制(如颈内动脉狭窄所致的TIA多数为栓塞性，而其他部位的狭窄则多数为低血流量性)。
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d、具有丰富的临床和神经影像学经验：包括各部位狭窄的临床表现、自然病程、预后，正确分析CT、MRI/MRA、超声和有关的灌注检查资料，以及新的神经影像学进展如MR张力成像等。从而正确评估病人(如孤立性后循环的基底动脉狭窄将会发生致命性后果)和正确评价手术，如手术干预的神经事件高于自然病程时，应当及时终止这类手术，积极探索原因。
e、能够进行效益风险评估，有能力识别“罪犯”病变，辨别它所致的是直接抑或间接(盗血)供血不足，从而预测手术干预的效益，比如：对非“罪犯”病变进行支架成形术是不大可能到达终止病人TIA事件之目的。
对于ICA狭窄所致的脑梗死，能够依据临床和影像学资料评估是栓塞性抑或动力性。对于前者，支架的目的是防止再次栓塞，为了预测效益需要评价梗死范围、斑快的稳定性和远端血管以及血流情况等；对于后者，支架的目的是改善脑灌注，要评价Willis环、脑血流储备和有无低灌注区。对于合并ICA远端闭塞或已经发生大面积脑梗死且无缺血半暗带存在者，CAS不能使病人获益甚至有害。又例如对于基底动脉狭窄所致的TIA，需要评估临床表现、神经影像、Willis环情况和狭窄程度，以确定支架成形术的效益。
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风险评估首先是评估有无高质量的缺血性脑血管病血管成形术团队，难以设想不精通脑血管病临床、神经影像和脑血管成形术的团队能够胜任这项工作。风险评估需要综合全身和局部情况，识别血管内治疗的高危病人，从而进行额外的围手术期干预。
f、有防范并发症发生的能力，例如：ICA狭窄合并血栓形成是发生栓塞并发症的极高危情况，是血管内治疗的禁忌症；有不稳定斑块的ICA严重狭窄是栓塞并发症的高危情况，应当设计最为合理的操作避免栓塞事件；孤立性前循环的ICA狭窄和无良好软脑膜侧支代偿的大脑中动脉狭窄是术后发生高灌注综合症的高危人群，应当在开通血管后立即调控血压加以预防；路径差的颅内动脉狭窄是发生内膜切割、动脉痉挛、穿孔和栓塞的高危人群，应当采用微导管和微导丝交换技术；分叉部、基底动脉和大脑中动脉主干狭窄是发生分支或深穿通支闭塞的高危情况，需选择低命名压支架或进行亚满意成形；多处狭窄病变的一次处理可能会增加操作并发症，但分次处理又增加了血压调控难度，引起成形术相关区域的高灌注或未成形术相关区域的低灌注。
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g、掌握各种脑保护技能，包括：脑缺血保护技术，它需要进行的脑缺血耐受性评估，选择合理的麻醉方法，设计球囊成形术时间和进行药物脑保护；高灌注的预防和保护技术；栓子保护技术(血流反转保护技术和机械保护技术)等。
h、必需能够进行临床神经病学检查和处理围手术期的有关情况，及时识别有关并发症并进行初步的临床处理如：基础生命支持和处理心律失常和大的血压波动，能够对血管并发症及时地进行合理的血管内治疗。 i、熟知可能使用的各种药物及其监测，包括血脂、血糖、血压和心律失常的调控药物，抗血小板、抗凝和溶栓药物及其拮抗治疗，扩血管药物以及各种可能使用的抢救药物等。
j、要接受放射物理和安全培训，加强对病人、自己和他人的放射线防护。
k、要接受严格的脑血管造影和CVS培训，获得可以接受的结果，并需要继续保持能力。
2、CVS的操作培训：
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颈段脑动脉狭窄支架成形术：参照CAS质量指南[1]。
a、脑血管造影培训：无导管经验者，在合格医师的监督下(至少半数以上作为主要术者)完成200例以上的脑血管造影；有外周血管造影和介入经验者，至少进行100例脑血管造影。
b、动脉支架经验：有25例非颈动脉支架经验者，需要参加CAS手工课程，在合格医师的监督下作为主要术者，成功地完成至少4例CAS，并且无并发症，此外，必需参加有关的国家级继续教育。或在合格医师的监督下作为主要术者连续进行10例CAS，获得可以接受的成功率和并发症率(附表)。
c、资格认证：培训单位出具证明，有关机构进行认证，申请者必须掌握①CAS的指征与反指征；②术前评价和术中生理、脑血管和神经功能监护；③恰当使用和操作透视、放射设备和DSA系统；④放射防护原则、放射危害和放射监护；⑤脑血管解剖、生理和病理生理；⑥识别和治疗在CAS中发生的心律失常；⑦造影剂和抗心律失常药的药理学，识别和治疗这些药物的不良反应；⑧CAS的操作技术；⑨识别与CAS有关的任何脑血管异常和并发症；⑩术后处理，特别是识别手术并发症并进行初步处理。
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d、有CAS资格者，必须继续保持能力。需要有一定的CAS手术量以保持高成功率和低并发症，需要参加质量提高课程和参加有关CAS进展的继续教育课程。
颅内动脉狭窄支架成形术：
a、CAS资格胜任者在掌握了神经微导管和微导丝技术(20例)后，或从事栓塞术的神经介入医师，在合格医师的监督下，作为主要术者进行10例颅内支架成形术，获得可以接受的成功率和并发症率。
b、资格认证：基本同2c。
c、有颅内动脉狭窄支架成形术资格者，需要继续保持能力。
二、规范化操作与设备质量控制：
1、必备条件：为了确保安全和成功地完成CVS，最起码的必备条件是：
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a、足够大的导管室空间，能够放置麻醉机和监护、抢救设备，还能够有足够的空间供工作人员工作而不污染手术野。
b、高清晰度的影像增强器和数字减影，能够多角度投照，有可靠的路径图，能够完成图像处理、存储和传输。图像的成像和纪录必须符合放射防护指南。
c、有快速达到CT和MR室的绿色通道，以确保能够快速评价任何可疑的并发症。
d、有合适的生理监护、抢救设备，能够进行全麻和血氧、血压、心电图监测，能够进行心肺复苏和临时起搏。
2、所有的设备必须安全、可靠，有质量认证
3、急救支持系统：
必须有处理内科和外科并发症的绿色通道以及人力和物力资源。
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4、病人关怀：
a、术前:①了解和纪录病史、手术指征、有关的治疗、过敏和出血性疾病史。②纪录生命体征和物理检查。③采用NIHSS(美国国立卫生研究院卒中评分)评价神经功能。
b、术中:①定期检查和监护生命体征。②持续ECG监护。③建立静脉通路。④采用镇静麻醉时，必须进行血氧监护；镇静药物的应用应当符合镇静麻醉的有关标准，由麻醉专业人员使用并主要负责病人的监护；应当纪录术中所有的用药包括剂量和时间。⑤应当纪录神经功能的恶化并用NIHSS评分量化。
c、术后：①在病程纪录上书写手术纪录包括手术过程、即刻并发症和手术结束时的病人状况；应当尽可能早地与病人的主管医师取得联系，沟通手术情况。②应当仔细观察病情，定时评价病人的生命体征、神经功能以及穿刺部位和外周动脉脉搏情况。③评价术后即刻的病人情况并纪录在病程纪录中，评价者应当能够在出院前、后继续对病人进行随访和关怀。④神经功能评价必须包括NIHSS评分。
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5、规范化操作：
各部位狭窄的规范化操作有共性，亦有不同的特点，必须合理运用各种技术以提高疗效和降低并发症。比如：颈段ICA狭窄的CAS应当使用脑保护装置；颅内动脉分叉处狭窄必须注意避免分支闭塞。
操作既要简便，更要合理，要避免简便但不合理和似乎合理但又是不必要的烦琐操作。手术并发症与手术时间和不必要的烦琐操作相关，即与无经验和缺乏培训有关[1]，在既合理又简便的原则下进行手术，能够缩短手术时间和减少并发症。
个体化操作是规范化操作的外延，必须对每例病人进行充分的术前讨论，制定最佳的手术方案，术中严格按计划操作，避免随意性，这些本身就是符合规范化操作要求。
三、脑动脉狭窄CVS的指征与反指征：
定义：采用NASCET测量标准，直径狭窄率50%～69%者为中等程度狭窄，≥70 %者为严重狭窄，≥90%者为闭塞前狭窄(次全闭塞)。
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1、颈段ICA狭窄的CAS指征与反指征[1]：
指征：
a、外科入路困难的症状性严重狭窄。
b、症状性严重狭窄，有外科高危的内科疾病。
c、症状性严重狭窄有下列之一者：①严重的串联病变需要血管内治疗 ②放疗后狭窄③CEA后再狭窄 ④拒绝CEA ⑤夹层性狭窄 ⑥纤维肌发育不良(FMD)⑦Takayasu动脉炎。
d、严重狭窄合并对侧闭塞，若病人将要进行心脏手术，需要在其之前进行治疗。
e、严重的ICA基础狭窄，在ICA闭塞所致的急性缺血性卒中溶栓后发现，或为了能够对急性卒中进行溶栓治疗。
f、假性动脉瘤。
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g、满足a～c标准的无症状性闭塞前狭窄。
相对反指征：
a、除了指征d、f、g的特殊情况以外的无症状性狭窄。
b、症状性狭窄合并颅内血管畸形。
c、在亚急性期卒中的症状性狭窄。
d、症状性狭窄有明显的造影反指征。
绝对反指征：
a、狭窄合并造影明确的腔内血栓。
b、血管内技术不能安全到达或通过的狭窄。
2、椎动脉狭窄支架成形术指征与反指征[22,24]：
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指征：
a、症状性(椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中)病人，中等程度以上的狭窄，合并对侧椎动脉闭塞。
b、症状性优势侧椎动脉中等程度以上狭窄。
c、症状性双侧椎动脉中等程度以上狭窄。
d、症状性非优势侧椎动脉中等程度以上狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉(PICA)延续，病人症状与同侧PICA区供血不足有关。
e、无症状性椎动脉中等程度以上狭窄，成形术有助于改善侧支血供，比如：病人同时合并颈动脉闭塞，颈内动脉系统的血供经后交通动脉接受椎基底动脉系统的血供。
反指征：
a、合并颅内肿瘤或AVM。
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b、卒中或痴呆所致的严重残疾。
c、6周内发生过卒中。
d、无合适的血管入路。
e、病人或病人家属不同意。
3、锁骨下动脉狭窄[23]：
指征：
症状性严重狭窄或闭塞，引起椎基底动脉供血不足或患侧上肢缺血。
反指征：
慢性闭塞的闭塞端呈平头状；无合适的血管入路；右锁骨下动脉闭塞无颈内动脉保护措施，病人或病人家属不同意。
4、颅内动脉狭窄支架成形术指征与反指征[25,26]：
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指征：
a、症状性、反复发作性、药物难以控制的低血流量性TIA。
b、颅内动脉狭窄的部位与病人的TIA症状有明确的关系。
c、造影证实的动脉狭窄，狭窄率>50%，病变形态学分型为A、B型病变，C型病变应当慎重之。
d、其他检查提示狭窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，如TCD检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；或有关的血流灌注检查显示相应区域缺血或Diamox激发试验异常。
目前不宜使用支架成形术的情况：
a、非“罪犯”病变，或病变开通后病人不能获益。
b、其它禁忌证参照椎动脉支架成形术的禁忌症。
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四、文档纪录[1]
1、知情同意：
知情同意必须与有关政策和国家法规一致。医师应当遵守医学伦理，对临床研究的手术方案、知情同意和所使用的药物、器械应当负责。必须如实讲明风险，包括：感染、出血、过敏、心律失常、卒中和死亡等。必须交待对各种并发症的防范和可能的急救措施。必须介绍各种治疗的利与弊。应当让病人获得充分的知情后作出决定，不能诱导。
2、文档：
CVS的纪录应当具有连续性：纪录即刻和长期结果，以及并发症和类型。应当保留操作的永久性纪录如：常规造影片或数字多媒体。其标签应当包括设备名称、病人姓名和性别、编号、出身日期以及检查日期。手术纪录应当包括：操作步骤、麻醉方法、特殊的球囊、支架、导丝、保护装置，即刻并发症及其处理与结果。
需要至少30天的临床随访结果用于CVS质量评价。永久保存病人治疗前、后的神经功能情况。纪录长期结果和任何迟发性并发症及其治疗与结果。再狭窄可能会发生，推荐在6、12、18和24个月，采用非倾袭性影像学检查来评价血管的开通性。
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五、技术成功、并发症、指标阈值：
1、技术成功：
尚无足够的科学证据定义技术成功的标准。在外周和肾动脉成形术中，残余狭窄<30%为技术成功。在冠状动脉，最初的技术成功标准是直径增加20%以上、残余狭窄<50%，以后修订为残余狭窄<20%。与外周、肾和冠状动脉成形术的主要目的是改善血流量有所不同，CVS目的有二：当狭窄病变是栓塞源时，目的是防止栓塞性脑梗死；当狭窄病变引起低血流性缺血事件时，CVS目的是改善脑血流灌注，需要区别对待。
颈内动脉狭窄的症状多数是栓塞所致，祛除栓塞源是基础，尚不清楚需要纠正狭窄到什么程度就能够减少栓塞的危险度。而采用充分的球囊扩张试图消除残余狭窄又可能产生额外的栓子脱落，增加了并发症的危险度，同时，残余较高程度的狭窄有可能会增加再狭窄率。因此，在CAS质量指南上，技术成功被人为的定义为直径增加20%以上、残余狭窄<50%[1]。
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其他部位的症状性脑动脉狭窄包括锁骨下动脉、椎动脉和颅内动脉狭窄，其症状的发生多数系低血流性缺血事件或血栓形成，技术成功的标准尚未统一，有采用直径增加20%以上、残余狭窄<50%的标准，亦有采用残余狭窄<20%的标准。推荐采用后者，因为支架成形术的目的是为了改善脑血流灌注，采用后一个标准可能有助于减少再狭窄率[26]。
2、并发症[1]：
与许多血管内和外科技术一样，CVS有“学习”曲线。经验较少者的操作会发生较高的并发症。因此，为了评价术者的经验水平，AHA卒中委员会特别委员会建议：“应当向初学者分派假设手术顺利的100例作为理论统计的基础”。例如：初学者进行了25例手术，则需要按比例增加75例构成100例的统计学基础，在初学者真正完成100例之前，假设的手术顺利数随着真正完成的手术量的增加而减少。这样，若初学者在头10例手术中5例发生并发症，其并发症率是5%而不是50%。该概念似乎是评估经验不足者的有价值的方法。由于在CAS质量指南中采用了相当高的并发症阈值，ASITN、ASNR和SIR实践标准联合委员会建议向初学者分派30例为手术假设顺利者而不是100例。否则，将会造成继续进行过高并发症的操作，而不终止训练去进行原因分析。
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在描述并发症方面，以往的脑动脉狭窄成形术的经验报告呈现出不一致性和非标准性，迫切需要更加详尽的、统一的纪录。采用NIHSS评分有助于快速和统一评价神经功能缺损和并发症率，NIHSS也可以作为术后介入是否有意义的度量标准。
神经并发症的有关定义：
神经并发症：神经功能恶化，有NIHSS增加1分或以上的证据。
短暂缺损：神经并发症在24小时内完全恢复。
可逆性卒中：神经并发症超过24小时，在30天内完全恢复。
永久性卒中：神经并发症超过30天。
小缺损：神经功能恶化，有NIHSS评分<4分的证据，而无失语或偏盲。
大缺损：神经功能恶化，有NIHSS评分≥4分的证据，或发生失语或偏盲。
3、指标阈值：
附表是ASITN、ASNR和SIR实践标准联合委员会为培训CAS所制定的指标阈值，其意义是：当指征和成功率低于阈值或并发症高于阈值时，应当启动审查程序查找原因、进行改善。, 百拇医药(姜卫剑 王拥军 戴建平)