儿童缺锌症
儿童缺锌症
(一)病因 (二)临床表现 (三)诊断 (四)预防 (五)治疗 (六)预后
1961年prasad报告了伊朗乡村病。经过大量研究证实，锌有多方面生理功能，缺锌可引起一系列的生理、生化紊乱、导致多器官和组织的生理功能异常、生长发育迟缓、免疫力低下、智力发育低下等，出现许多病理变化，引起各种疾病。
一、锌体内吸收分布和排泄：
健康成年人体内含锌总量约2-2.5g，分布于人体各组织器官内，以眼脉络膜及精子中含锌浓度最高。体内约60%的锌存在于肌肉，30%在骨骼。健康人血清中浓度为10.9-29.6umol/l，头发90-180ug/g，全血110-180.5umol/l。主要在肠胃道吸收，由粪便、尿、汗、乳汁等排泄，失血也是丢失锌的重要途径。锌的需要量按世界卫生组织的推荐，正常人每日供给量：4个月以下3mg，5-12个月5mg，1-10岁10mg，成人15mg，妊娠及哺乳期每日20-25mg。我国1988年中国营养学会推荐的正常人每日供给量：0-6个月3mg，7-12个月5mg，1-10岁为10mg，成人15mg，孕妇及乳母每天20mg。锌的主要来源为饮食及营养食品。含锌丰富的食品有乳制品，动物肉食，肝脏，海产品，黄豆，葵花子，蘑菇，橙汁，蛋类，花生，核桃，胡萝卜，小麦等。食物中含粗纤维，淀粉，果酸，植物酸，等物质影响锌的吸收。食品搭配不当如牛奶加鸡蛋影响锌的吸收，含铅、镉多的食品置换锌离子。机体患有胰腺功能不全，手术小肠切除、感染性疾病、服用青霉胺和类固醇等会干扰锌的吸收。
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(一)病因
低锌血症并非独立性疾病，临床表现可见多方面造成低血锌的原因是多方面的，常见有：
1、需要量增加，常见于儿童生长发育加速和营养不良恢复期相对需要量增加，妊娠及哺乳期等需要量也增加，而食物中锌供应不足引起孕妇与胎儿，母亲与乳儿锌缺乏。
2、摄取量减少：食物中锌含量不足，谷类等植物性含量比肉、蛋、奶等动物性食物少。经常实用素粮者缺乏锌，食品在精制加工丢失过多的锌，如小麦在精制为白面过程中，可使锌/铜比值由121下降到17，又如白糖在加工过程中锌丢失可达到98%。随着人造食品的问世和用植物蛋白替代动物蛋白的发展，锌摄取量减少成为一个重要的问题。因患疾病不能进食，采用长期全静脉高营养疗法，注意到补锌制剂者。
3、肠道吸收不良：各种原因所导致腹泻、呕吐等减少锌的吸收，尤其是慢性腹泻，如吸收不良综合怔，脂肪痢，胰腺纤维囊肿等，均可影响锌的肠道吸收。另外，长期食用含有大量植物酸盐和纤维素过多的食物者，因纤维素刺激肠道蠕动加快，使锌元素不能吸收很好。另一方面含羧基和羟基还通过离子交换吸收减少，植物酸盐能与钙和锌形成不溶液性的复合物，导致锌的吸收。阳离子互相竞争也可抑制锌的吸收，同时服用高浓度的钙，锌等阳离子时，锌的吸收受到抑制。所以给予小儿补充锌、钙，铁等元素应搭配适当，讲究服用时间。
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4、锌利用障碍，食用大量谷物蛋白，动物蛋白和纤维营养素。也可影响锌的吸收和利用，大量菠菜与牛奶放在一起影响锌的吸收。
5、丢失过多，常见原因有创伤，灼伤，外科手术早期。由于渗出液丢失，尿锌排泄增加，体内贮存减少。高锌尿症，肾小球滤过锌的能力增加，肾小管重吸收锌缺陷，可见是镰状细胞贫血低锌的原因，反复失血和溶血者，锌随着红细胞丢失而丢失。如钩虫性贫血除缺铁外还有锌的缺乏，长期出汗，锌可伴随汗水的丢失而丢失。牛皮癣及其他皮肤病患者血清锌导致锌丢失过多，肝硬变，尤其是酒精性肝硬变者尿中排锌量增多。遗传缺陷如肠原性肢端皮炎，为一种常见染色体隐性遗传病。因小肠吸收锌的功能缺陷，导致体内锌量减少，小儿临床上以顽固腹泻，肢端皮肤损害，脱发三大症状及生长发育落后，免疫功能低下容易感染。
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(二)临床表现
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1、厌食是小儿缺锌早期症状之一，由于味觉敏锐度降低导致，人体内锌主要通过一种含锌唾液酶介质影响味觉和食欲，已知味觉是口腔黏膜上皮细胞的营养因子，缺锌后，口腔黏膜上皮增生和角化不全，半衰期缩短，容易脱落，阻塞乳头中的味蕾小孔，食物难以接触味蕾，不刺激味觉，影响食欲，引起小儿厌食。
2、异食癖，异食也是小儿缺锌的常见症状，由于缺锌，舌的味蕾细胞再生发生障碍，味觉素降低，味觉减弱。对酸、甜、苦、咸四种味觉的敏感明显减退，不能辨别味道，作为异物咀嚼是一种嗜好，是主要原因。有关报道，患儿发生年龄从1-10岁，以1-5岁最多，男略多于女，病程长短不一，种类多，可吃泥土、煤渣、纸张、墙面石灰、蛋壳、烟头、手指甲、头发、石沙子、酱油、食盐等少则一种，多则几种。
3、消化功能紊乱消化功能减低是缺锌的另一种结果，缺锌蛋白质合成障碍，稳定性降低，造成胰腺细胞溶酶体质和细胞自溶。缺锌可降低羧基复合物构成，缺锌时外膜合成障碍，造成糜烂融合成大脂滴，不易通过肠上皮，故患者的脂肪吸收障碍突出。临床表现为慢性腹泻，从而导致消化功能紊乱。
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4、生长发育迟缓，作者对上海和安徽两地农村地区158例6岁以下营养不良儿童作了体格检查和血清锌测定，结果锌缺乏占74.48%。这些孩子纳差、生长缓慢、经常感冒、发热和腹泻，经口服1%硫酸锌治疗，体重和身高明显增长，味觉完全恢复，达到健康人水平，常见疾病也明显减少。缺锌所造成的食欲降低，摄取的营养素减少，实验证明缺锌后脑垂体和血液中生长激素明显增长，肝脏产生的生长激素介质也明显降低，造成生长落后的一个重要原因，研究表明，锌对胶原组织的形成，骨骼的生长，生长激素的合成以及t4和t3的转变等方面的直接影响。
5、青春期性发育障碍，第二性特征发育不良，另外，生殖器睾丸与阴茎短小，睾丸酮含量低，性功能低下，女性乳房发育月经来潮过迟，男女阴毛出现迟等。
6、免疫功能低，对免疫功能和调节作用，小儿缺锌，胸腺、脾脏等萎缩，使t淋巴细胞数量减少，而且t细胞的杀伤活力降低。细胞免疫功能及体液免疫功能降低，容易感染而导致疾病。
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7、智力发育不良锌在组织及机体代谢中占重要地位。缺锌后各种含锌酶的活性降低，胱氨酸、蛋氨酸、亮氨酸及赖氨酸的代谢紊乱，谷胱甘肽，dna和rna合成量减少，蛋白质的合成障碍使大脑功能降低，严重者引起精神障碍。
8、皮肤黏膜表现，小儿缺锌时，皮肤粗糙，出现花斑，严重缺锌出现各种皮疹，大疱性皮炎、多发性口腔溃疡、伤口、下肢溃疡长期不愈合及不同程度的脱发。
9、胎儿生长发育缓慢，畸形，孕妇严重缺锌，不及时补充导致胎儿生长发育障碍，产妇因子宫收缩乏力，产程延长，出血过多。
10、其他表现，精神障碍，兴奋烦躁或思睡，维生素a代谢障碍而导致血清维生素a 降低，暗适应时间延长，夜盲症等。
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(三)诊断
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1、病史及体检根据缺锌常见的厌食、食欲减退、味觉障碍、腹泻、反复上呼吸道感染等免疫功能低下表现以及生长发育迟缓等结合了解妊娠史、喂养史、小儿的饮食情况，必要时锌制剂疗效可辅助诊断。
2、实验室检查：
(1)血清锌测定，比较准确反映出体内的实际营养状况。我国多数学者认为，血清锌低于11.0umol/l为小儿低限值，低于此值为低血锌状态。
(2)发锌测定，头发是人体代谢的产物，可以间接，粗略反映代谢状况，所谓粗略而不是准确反映代谢状况因为头发暴露空气中受到污染，分析头发经过多道工序处理，受到洗涤剂、洗涤次数、消化及取材等影响。尽管如此，发锌测定也有优越性，病人无痛苦，携带运送。侧面能反映锌的水平，服用锌制剂病人作出回顾性诊断，发锌水平低于90ug/g低锌可能。
(3)血清碱性磷酸酶测定。补锌后的akp上升可作为诊断锌缺乏的支持性证据，akp是一种二聚体的锌金属酶，akp活性降低，补锌后1个月能降低，补锌后1个月升高，摁扣作为回顾性诊断。也有学者认为akp不是评价营养的特异性指标。小儿血清akp比值为>70.88±20.04国际单位。
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(4)尿锌测定，通常参考值为24小时(294±24)~(481±166)ug，一般一天不超过1mg，男性比女性略高。
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(四)预防
我国学者普查结果，小儿通常锌缺乏与年龄有关，从初生到3岁随着年龄缺锌患病率也增高，4岁以后随着年龄增加患病率逐渐下降造成这种规律的原因3岁的小儿生长发育较快，对锌的需要量相对较多，加上年龄小消化吸收能力弱，添加辅助食品较单纯有关。针对这种问题，按实际情况给予预防指导，小婴儿因母乳含锌量较高，可达到306umol/l。人乳中的锌吸收利用率较高，应积极提倡母乳喂养。母亲也同时食用高锌食物。小儿随着年龄增大，按不同时期应添加辅助食品。如蛋黄、瘦肉、鱼、动物内脏、豆类及水果，每日适当搭配进食。无母乳的人工喂养小儿最好喂养强化了适量锌的婴儿配方或奶粉。现市场销售有多种强化锌的食品，要注意锌的含量，长期食用多种强化锌的食品，锌的摄取过多导致中毒。若短期食用锌过多可引起急性锌中毒，出现呕吐，腹泻等胃肠道症状，父母应引起注意。每日锌元素摄取量可参考前面讲到的世界卫生组织及我国1998年营养学会推荐的每日锌元素供给量。
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(五)治疗
婴幼儿、学龄前及青春期儿童缺锌影响生长发育，每日口服锌剂0.5-1.5mg/kg，或 推荐每日锌元素供给量增加，最大量每日20mg，疗程2-3个月，轻者可较短。用硫酸锌、葡萄糖酸锌或醋酸锌皆可。对继发性锌缺乏，锌用量吸收不良丢失过多的严重程度不同而不同，开始每日1mg/kg供给，为了快速生长的需要，婴幼儿继续丢失过多，每日可增加2mg/kg，但需要密切监测血清的锌含量。
肠原性肢端皮炎患者，一生需要补锌。
静脉给锌的建议剂量是：早产儿每日0.4mg/kg，3 个月以下的足月产小儿每日0.2mg/kg，较大婴儿及幼儿每日0.1mg/kg，儿童每日0.05mg/kg。当锌丢失过多时，因肠道丢失，用量增加。随时监测血清锌。有严重缺锌表现时，每日静脉给锌0.3-0.5mg/kg，到皮肤病变消失，血清锌正常。应用过量锌导致血浆铜降低。
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为了有利于锌的吸收，口服锌制剂最好在饭前1-2小时。
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(六)预后
严重缺锌，未经治疗，多发于发病3-4年内死亡。诊治及时，完全愈合。大多数小儿随着年龄的增长而自行缓解痊愈。未见成人死亡的报道。
一般低锌导致厌食、食欲减退、异食癖，一般服用锌2-4周明显好转及症状消失，生长落后1-3个月见效。非缺锌性导致锌无效。用锌治疗，随着观察疗效与副作用监测血清锌，同时增加食用富锌的食物。除锌缺乏治疗肠原性肢端皮炎或全肠道外静脉营养等特殊情况外，要及时停药。硫酸锌等锌剂的副作用常见有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。如果锌剂在饭后服用，可减少副作用，但吸收利用要下降。
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