中医临床禁忌系列讲座： 癃 闭
【概述】
癃闭是以排尿困难,甚至小便闭塞不通为主症的疾患。其中小便不畅,点滴而短少,病势较缓者为癃;小便闭塞,点滴不通,病势较急者为闭，一般统称为癃闭。癃闭的形成主要病变在膀胱,但又与胃的受纳、脾的传输、肺的通调肃降、肾的开合及三焦的气化密切关联。因此癃闭既可以是单独证候,又可以是某些脏腑病证的常见症状。本证主要涉及西医学中各种原因引起的尿潴留和无尿症,如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿道狭窄、尿路损伤、前列腺增生、脊髓炎所致的尿潴留，肾前性、肾后性及肾实质病变所导致的急慢性肾功能衰竭出现的少尿或无尿症。
【诊断注意事项】
1.注意诱发因素
(1)外感因素:外感湿热邪气,湿热入于膀胱,结涩令小便不通,主要见于高热脱水、急性肾炎综合征、尿路结石或急性脊髓炎等。应注意检查血常规、尿常规、咽部细菌培养、腹部B超、静脉或逆行肾盂造影、腰椎穿刺检查等;对流行性出血热引起的急性肾功能不全,还要在详细询问病史基础上,检查流行性出血热抗体、肾功能。
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(2)卫生因素:不注意个人卫生清洁和及时更换内裤,可能引起泌尿系统感染,常见于女性,尤其是在月经期。长期的下尿路感染可通过逆行引起肾盂肾炎,进而导致肾功能衰竭出现少尿或无尿。
(3)劳累与饮食因素:包括久坐劳累过度或同时饮水量少,房事不节、不洁或过度,偏食辛辣酒热肥甘之品,久病体虚,尿路梗阻或长期反复泌尿系统感染引发肾盂肾炎出现肾功能不全。
2.注意原发疾患
(1)外伤因素:腰部、腹部受到外伤或尿路创伤性检查可以出现血尿、少尿,甚或无尿,如尿路损伤、截瘫、挤压引起的急性肾功能不全等,对属于神经源膀胱者必要时可行膀胱镜、逆行膀胱造影及尿流动力学检查。
(2)药物因素:一些药物如西药庆大霉素、氯霉素、止痛药,中药关木通、青木香、木防己,某些重金属等均可引起急慢性肾损害,出现癃闭之证,应详细调查病史,必要时行肾活检病理组织学检查。
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(3)尿路梗阻:当患者出现少尿或无尿症状时,应积极排除机械性下尿路梗塞,如结石、前列腺增生、肿瘤以及膀胱功能障碍导致的尿潴留。应进行B超、腹部X线摄片、CT、MRI等相关检查,并及时请泌尿外科协助诊断。
(4)全身因素:注意患者发病前有无休克、脱水、心力衰竭等肾外疾患,以区别是否为肾前性无尿或少尿,必要时可以测定中心静脉压以和急性肾功能衰竭进行鉴别诊断。
3.注意区分病情轻重 少尿或无尿是多种疾病的表现,无论肾前性、肾性或是肾后原因,均为危重表现,需要特别注意。伴肌肤斑疹隐隐或大片斑疹、心悸胸闷、恶心呕吐、昏迷抽搐者属于急危重症。
4.注意鉴别诊断 癃闭主要是尿少或无尿,而淋证则是小便频数、淋沥涩痛,尿量大多正常；关格是指小便不通与呕吐并见或是大小便俱不通,在癃闭发展至危候,出现上下痞满,可有关格表现；《金匮要略》"转胞"一证为脐下急痛、小便不通或有呕吐,其属于妊娠胎气不举、下压膀胱者为妇科疾患,属于忍溺入房,尿液滞留于膀胱者可归于癃闭范畴。
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【临床操作禁忌】
1.忌体格检查草率 属于肾前性尿少或无尿者,患者常表现为休克状态,血压下降,面色苍白,四肢厥冷甚至发绀,冷汗出,脉细数或细若游丝;失血性休克者还伴有贫血及出血、脉芤;心源性休克者还常伴心悸、憋气不能平卧;感染中毒性休克者伴发热等;溶血性尿毒症综合征者常有出血倾向、溶血性贫血、黄疸等。原发肾性少尿或无尿者,常伴有高血压、浮肿;继发于高血压者常伴眼底及心脑动脉硬化病变;继发于红斑狼疮等自身免疫疾病患者,常有皮肤红斑、关节疼痛、浮肿、脱发、浆膜腔积液等。肾后性属于结石梗阻者,常有阵发腹痛及突发尿闭;膀胱有尿潴留者,在耻骨上区可见到及摸到膨胀的膀胱、叩诊呈浊音、按压患者有尿意。尿毒症晚期出现心包摩擦音或胸部X线、超声心动图检查出现心包积液常是濒临死亡表现,尤应注意。
2.忌理化检查不到位 除详细系统的体格检查外,实验室检查如血常规,尿液和前列腺液,血尿素氮、肌酐、24小时内生肌酐清除率,血沉,血清蛋白电泳,RF,抗自身抗体和抗Ds-DNA抗体,C-反应蛋白,尿渗透压,流行性出血热抗体等;对怀疑脊髓炎症者进行腰椎穿刺脑脊液检查;另外需根据病情选择X线、B超、超声心动图、CT或MRI检查。因本病属于危急重症,检查需要全面到位,对某些大型且价格昂贵项目需要向患者及家属交待清楚。
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3.忌不规范操作
癃闭有时为了诊断和治疗需要进行某些技术操作,如胸腹腔、关节腔、腰椎穿刺，骨髓活检，留置导尿等,一定要注意包括向患者交待在内的规范操作,防止医源性感染等合并症产生。对因尿毒症行腹膜透析或血液透析患者,要注意感染发生,交待护士加强动静脉护理或临时透析穿刺部位的护理。
【治疗处方禁忌】
1.对症治疗禁忌
少尿或无尿一定要在判明病因后决定治疗,不可妄用利尿剂。如对失血性休克、感染中毒性休克、低血容量休克等在休克纠正之前绝对不可使用利尿剂;对心源性休克可以使用多巴胺等改善肾脏供血药物,利尿剂也应谨慎,一般不用。属于肾性者,由于低蛋白血症等原因利尿剂效果往往较差,再者每日速尿用量超过400毫克时增加剂量并不增加疗效,而且长期使用利尿作用消失,一般需要间歇给药;在使用保钾利尿药物时要注意会加重本身的高钾倾向。属于肾后性者,利尿药本身并无多大作用,关键在于解除梗阻,对属于神经性膀胱者可以实施留置导尿、膀胱造瘘等治疗,对结石可以采取包括碎石在内的非药物治疗。
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2.用药禁忌
中药关木通及其复方制剂如排石冲剂、妇科分清丸、八正散,青木香,木防己等可引起"马兜铃酸肾病",出现急慢性肾功能衰竭。使用时一定要严格掌握适应证,在本病尽量避免使用;辨证施治时也要顾及全身因素,对休克及全身衰竭状态者慎用清利之品。西药氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、链霉素、妥布霉素等存在直接肾毒性,止痛药物如非那西丁等可引起肾间质-肾小管病变,应用氯化汞导泻或采用利尿剂可引起肾小管坏死,治疗类风湿性关节炎的金制剂可引起肾脏损害,对存在肾功能不全者使用尤当注意。
癃闭属于急慢性肾功能不全者,存在很多合并症。对未行透析治疗者,因采用血管紧张素转换酶抑制剂降血压，可能会加重肾功能不全,应避免使用;对肾性贫血使用基因重组人红细胞生成素时，要注意血压升高及防止血栓形成。
3.其他禁忌 少尿和无尿属临床危重表现,西医治疗占主导地位。初期应采用西医对症及对因治疗进行抢救,必要时积极实施透析治疗。在病情缓解或减轻后可配合中药通腑泄浊、调理气血、益气滋阴。在治疗过程中要注意分辨影响预后的因素,一般实证治疗相对较易;虚证治疗较难,且反复发作、缠绵难愈。如治疗不当或失治,病情可迅速加剧,由癃闭转变为关格,甚则出现昏迷、抽搐者,若不及时抢救往往导致死亡,应向患者家属交代预后。
【医嘱禁忌】
1.生活禁忌
改变不良生活习惯，劝戒酒，优质低蛋白饮食、低盐或无盐饮食，忌食辛辣油腻。严格控制入水量(包括中药汤剂在内)，中药应浓煎；详细记录尿量变化，对24小时出入量应详细记载,以帮助判断病情变化。
2.重症患者禁忌 针对不同病因,给予抗休克、解除梗阻等措施；重视急性肾功能衰竭及慢性肾功能不全尿毒症晚期的透析治疗。对属于肾功能衰竭者动员及早透析、准备肾移植治疗。, http://www.100md.com( 张纾难)
癃闭是以排尿困难,甚至小便闭塞不通为主症的疾患。其中小便不畅,点滴而短少,病势较缓者为癃;小便闭塞,点滴不通,病势较急者为闭，一般统称为癃闭。癃闭的形成主要病变在膀胱,但又与胃的受纳、脾的传输、肺的通调肃降、肾的开合及三焦的气化密切关联。因此癃闭既可以是单独证候,又可以是某些脏腑病证的常见症状。本证主要涉及西医学中各种原因引起的尿潴留和无尿症,如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿道狭窄、尿路损伤、前列腺增生、脊髓炎所致的尿潴留，肾前性、肾后性及肾实质病变所导致的急慢性肾功能衰竭出现的少尿或无尿症。
【诊断注意事项】
1.注意诱发因素
(1)外感因素:外感湿热邪气,湿热入于膀胱,结涩令小便不通,主要见于高热脱水、急性肾炎综合征、尿路结石或急性脊髓炎等。应注意检查血常规、尿常规、咽部细菌培养、腹部B超、静脉或逆行肾盂造影、腰椎穿刺检查等;对流行性出血热引起的急性肾功能不全,还要在详细询问病史基础上,检查流行性出血热抗体、肾功能。
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(2)卫生因素:不注意个人卫生清洁和及时更换内裤,可能引起泌尿系统感染,常见于女性,尤其是在月经期。长期的下尿路感染可通过逆行引起肾盂肾炎,进而导致肾功能衰竭出现少尿或无尿。
(3)劳累与饮食因素:包括久坐劳累过度或同时饮水量少,房事不节、不洁或过度,偏食辛辣酒热肥甘之品,久病体虚,尿路梗阻或长期反复泌尿系统感染引发肾盂肾炎出现肾功能不全。
2.注意原发疾患
(1)外伤因素:腰部、腹部受到外伤或尿路创伤性检查可以出现血尿、少尿,甚或无尿,如尿路损伤、截瘫、挤压引起的急性肾功能不全等,对属于神经源膀胱者必要时可行膀胱镜、逆行膀胱造影及尿流动力学检查。
(2)药物因素:一些药物如西药庆大霉素、氯霉素、止痛药,中药关木通、青木香、木防己,某些重金属等均可引起急慢性肾损害,出现癃闭之证,应详细调查病史,必要时行肾活检病理组织学检查。
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(3)尿路梗阻:当患者出现少尿或无尿症状时,应积极排除机械性下尿路梗塞,如结石、前列腺增生、肿瘤以及膀胱功能障碍导致的尿潴留。应进行B超、腹部X线摄片、CT、MRI等相关检查,并及时请泌尿外科协助诊断。
(4)全身因素:注意患者发病前有无休克、脱水、心力衰竭等肾外疾患,以区别是否为肾前性无尿或少尿,必要时可以测定中心静脉压以和急性肾功能衰竭进行鉴别诊断。
3.注意区分病情轻重 少尿或无尿是多种疾病的表现,无论肾前性、肾性或是肾后原因,均为危重表现,需要特别注意。伴肌肤斑疹隐隐或大片斑疹、心悸胸闷、恶心呕吐、昏迷抽搐者属于急危重症。
4.注意鉴别诊断 癃闭主要是尿少或无尿,而淋证则是小便频数、淋沥涩痛,尿量大多正常；关格是指小便不通与呕吐并见或是大小便俱不通,在癃闭发展至危候,出现上下痞满,可有关格表现；《金匮要略》"转胞"一证为脐下急痛、小便不通或有呕吐,其属于妊娠胎气不举、下压膀胱者为妇科疾患,属于忍溺入房,尿液滞留于膀胱者可归于癃闭范畴。
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【临床操作禁忌】
1.忌体格检查草率 属于肾前性尿少或无尿者,患者常表现为休克状态,血压下降,面色苍白,四肢厥冷甚至发绀,冷汗出,脉细数或细若游丝;失血性休克者还伴有贫血及出血、脉芤;心源性休克者还常伴心悸、憋气不能平卧;感染中毒性休克者伴发热等;溶血性尿毒症综合征者常有出血倾向、溶血性贫血、黄疸等。原发肾性少尿或无尿者,常伴有高血压、浮肿;继发于高血压者常伴眼底及心脑动脉硬化病变;继发于红斑狼疮等自身免疫疾病患者,常有皮肤红斑、关节疼痛、浮肿、脱发、浆膜腔积液等。肾后性属于结石梗阻者,常有阵发腹痛及突发尿闭;膀胱有尿潴留者,在耻骨上区可见到及摸到膨胀的膀胱、叩诊呈浊音、按压患者有尿意。尿毒症晚期出现心包摩擦音或胸部X线、超声心动图检查出现心包积液常是濒临死亡表现,尤应注意。
2.忌理化检查不到位 除详细系统的体格检查外,实验室检查如血常规,尿液和前列腺液,血尿素氮、肌酐、24小时内生肌酐清除率,血沉,血清蛋白电泳,RF,抗自身抗体和抗Ds-DNA抗体,C-反应蛋白,尿渗透压,流行性出血热抗体等;对怀疑脊髓炎症者进行腰椎穿刺脑脊液检查;另外需根据病情选择X线、B超、超声心动图、CT或MRI检查。因本病属于危急重症,检查需要全面到位,对某些大型且价格昂贵项目需要向患者及家属交待清楚。
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3.忌不规范操作
癃闭有时为了诊断和治疗需要进行某些技术操作,如胸腹腔、关节腔、腰椎穿刺，骨髓活检，留置导尿等,一定要注意包括向患者交待在内的规范操作,防止医源性感染等合并症产生。对因尿毒症行腹膜透析或血液透析患者,要注意感染发生,交待护士加强动静脉护理或临时透析穿刺部位的护理。
【治疗处方禁忌】
1.对症治疗禁忌
少尿或无尿一定要在判明病因后决定治疗,不可妄用利尿剂。如对失血性休克、感染中毒性休克、低血容量休克等在休克纠正之前绝对不可使用利尿剂;对心源性休克可以使用多巴胺等改善肾脏供血药物,利尿剂也应谨慎,一般不用。属于肾性者,由于低蛋白血症等原因利尿剂效果往往较差,再者每日速尿用量超过400毫克时增加剂量并不增加疗效,而且长期使用利尿作用消失,一般需要间歇给药;在使用保钾利尿药物时要注意会加重本身的高钾倾向。属于肾后性者,利尿药本身并无多大作用,关键在于解除梗阻,对属于神经性膀胱者可以实施留置导尿、膀胱造瘘等治疗,对结石可以采取包括碎石在内的非药物治疗。
, 百拇医药
2.用药禁忌
中药关木通及其复方制剂如排石冲剂、妇科分清丸、八正散,青木香,木防己等可引起"马兜铃酸肾病",出现急慢性肾功能衰竭。使用时一定要严格掌握适应证,在本病尽量避免使用;辨证施治时也要顾及全身因素,对休克及全身衰竭状态者慎用清利之品。西药氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、链霉素、妥布霉素等存在直接肾毒性,止痛药物如非那西丁等可引起肾间质-肾小管病变,应用氯化汞导泻或采用利尿剂可引起肾小管坏死,治疗类风湿性关节炎的金制剂可引起肾脏损害,对存在肾功能不全者使用尤当注意。
癃闭属于急慢性肾功能不全者,存在很多合并症。对未行透析治疗者,因采用血管紧张素转换酶抑制剂降血压，可能会加重肾功能不全,应避免使用;对肾性贫血使用基因重组人红细胞生成素时，要注意血压升高及防止血栓形成。
3.其他禁忌 少尿和无尿属临床危重表现,西医治疗占主导地位。初期应采用西医对症及对因治疗进行抢救,必要时积极实施透析治疗。在病情缓解或减轻后可配合中药通腑泄浊、调理气血、益气滋阴。在治疗过程中要注意分辨影响预后的因素,一般实证治疗相对较易;虚证治疗较难,且反复发作、缠绵难愈。如治疗不当或失治,病情可迅速加剧,由癃闭转变为关格,甚则出现昏迷、抽搐者,若不及时抢救往往导致死亡,应向患者家属交代预后。
【医嘱禁忌】
1.生活禁忌
改变不良生活习惯，劝戒酒，优质低蛋白饮食、低盐或无盐饮食，忌食辛辣油腻。严格控制入水量(包括中药汤剂在内)，中药应浓煎；详细记录尿量变化，对24小时出入量应详细记载,以帮助判断病情变化。
2.重症患者禁忌 针对不同病因,给予抗休克、解除梗阻等措施；重视急性肾功能衰竭及慢性肾功能不全尿毒症晚期的透析治疗。对属于肾功能衰竭者动员及早透析、准备肾移植治疗。, http://www.100md.com( 张纾难)