幽门螺杆菌感染处理中的困惑
幽门螺杆菌(Hp)被发现至今20多年来，Hp感染治疗的研究一直是热点。1999年海南会议提出了“我国对幽门螺杆菌若干问题的共识意见”，2000年欧洲Hp研究协作组公布的Maastricht-2共识报告也具有重要指导意义。几年过去了，目前对Hp的一些重要问题又有了新认识。2003年于安徽桐城召开了中华全国Hp共识会议，在此基础上专家们又达成了新的共识意见。现将引起治疗困惑的一些争议性问题以及桐城会议达成的共识介绍给读者。
谁应该接受治疗
2000年欧洲Maastricht-2共识中提出，Hp感染治疗的关键在于：①谁应该接受治疗(Who to treat)?②如何治疗(how to treat)?
Maastricht共识强烈推荐以下Hp根除适应证：①胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤(2级)；②萎缩性胃炎(2级)；③胃癌术后(3级)；④胃癌患者一级亲属(3级)；⑤个人强烈希望治疗者(4级)。这与我国1999年海南共识意见大致相同，但欧洲共识意见中还提出了其他治疗指征：①功能性消化不良(FD)；②胃食管反流病(GERD)；③非类固醇类抗炎药(NSAID)应用者。这几类患者是否应被纳入治疗适应证，是目前争议最多的问题，以致造成当前治疗中的困惑。
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争议一 FD患者是否应根除Hp
对于FD患者，1997年欧洲Hp研究组对没有预警症状的Hp阳性FD病人曾提出一项有关Hp的“检测与治疗”策略。最近英国一项研究表明，实施此项策略可使FD症状发生的相对危险降低16%，绝对危险降低5%，但根除Hp对改善生活质量无显著意义。新近又有人提出“搜寻与治疗”策略，这两种观点一直存在争议，似乎都不完全适合亚洲等Hp感染率高及胃癌发病率高的国家与地区。
Laine的荟萃分析显示，对FD病人根除Hp益处不大。而Moayyedi对9项临床研究的荟萃分析显示，对FD病人根除Hp的效果优于安慰剂，相对危险下降9%，相当于每15例接受治疗者中，有1例FD症状完全治愈。最近在德国进行的一项研究结果显示，Hp根除组比未根除组症状减低率提高9%，1年后，前者症状完全缓解率为44.1%，后者为35.9%，表明根除Hp能减轻FD病人症状，同时还可修复胃黏膜，使其恢复正常状态，能预防将来Hp感染并发症。McColl总结分析认为FD病人接受Hp根除治疗的效益明显高于风险，与其他治疗方法相比，根除治疗是费用效益比较有优势的选择。
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Maastricht共识意见认为，对FD患者根除Hp是合适的选择，部分病人根除Hp后会有长期症状改善。
争议二 GERD患者是否应根除Hp
反对者的依据是，根除Hp后可能会诱发或加重GERD，特别对于十二指肠溃疡患者，根除Hp后更容易诱发GERD的发生。国外一项前瞻性研究表明，慢性胃体胃炎的存在可使反流性食管炎的发生危险降低54%，认为Hp感染引起的全胃炎或以胃体为主的胃炎降低了胃酸分泌，对GERD可能是一种保护作用。
支持者的依据是，不少研究提示，根除Hp后GERD发病率增加仅发生于原本已有GERD倾向的病人。Hp感染导致胃体胃炎，使胃酸分泌减少，Hp根除后胃酸分泌恢复正常，使这一倾向得以暴露。这就解释了为什么胃体胃炎明显者，在根除Hp后GERD发生危险增加的原因。
另外有研究证实，Hp阳性GERD患者长期应用质子泵抑制剂(PPI)将导致胃体萎缩，并增加胃癌的发生危险，而根除Hp可使胃体胃炎消失，甚至使部分萎缩逆转。还有研究表明，Hp阳性GERD患者比Hp根除者更早出现复发。基于以上研究结果，支持Hp根除者强烈推荐，Hp阳性GERD患者必须根除Hp。
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Maastricht共识意见认为，根除Hp后，大多数情况下GERD发生危险不会增加，不会加重原有GERD，对需要长期接受抑酸治疗的病人应作根除Hp。
争议三 Hp在NSAID相关性
溃疡中的作用
Hp在NSAID相关性溃疡的发病中到底起什么作用？是协同还是保护作用，还是无关？已有研究表明，NSAID不增加Hp感染对胃黏膜的损伤，Hp感染也不增加NSAID对胃黏膜的损伤；Hp能促进胃黏膜产生前列腺素，有助于溃疡愈合。由于无法鉴别二者所致溃疡的作用，所以服用NSAID的Hp阳性溃疡患者应该根除Hp。但非溃疡NSAID服用者是否也要常规检测和根除Hp目前尚有争议。
现在观点认为，对于没有溃疡并发症、没有溃疡的NSAID服用者，可不作Hp根除治疗。欧洲共识观点：①NSAID使用前根除Hp可减少溃疡发生；②单纯根除Hp不能预防NSAID溃疡再出血；③持续服用NSAID的患者接受抑酸治疗的同时，根除Hp不会促进溃疡愈合；④Hp和NSAID/阿司匹林是消化性溃疡的独立危险因子。
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现在认为，一个理想的治疗方案应该包括：①Hp根除率≥90%；②溃疡愈合迅速，症状消失快；③病人依从性好；④不产生耐药性；⑤疗程短，治疗简便；⑥价格便宜。但任何一个治疗方案很难同时达到以上标准，现在几乎没有单一药物能有效根除Hp，也没有一个方案能使Hp根除率达到100%。
几年来的实践证明，1999年海南共识意见中推荐的治疗方案是有效可行的，但仍存在问题。我们发现，同样的治疗方案随着时间的推移，其Hp根除率越来越低，很难获得理想的Hp根除率，初治者Hp根除率明显高于复治者。
Hp治疗中最大的难题是对抗生素的耐药性。近年来Hp对咪唑类、克拉霉素及四环素等抗生素的耐药率逐年上升。研究证明，凡是治疗失败者几乎100%对甲硝唑耐药。对多种抗生素耐药的Hp感染者应该采用其他治疗方案，如采用新的PPI(泮托拉唑或雷贝拉唑)+两种其他抗生素(如呋喃唑酮、左氧氟沙星等)。有报道在补救疗法中可选用利福布汀，但应注意其脊髓毒性；亦有不少报道用RBC+两种抗生素治疗，可以提高Hp根除率，并可能降低Hp对抗生素的耐药性。
如何避免Hp耐药菌株产生
目前主要推荐如下措施：①严格掌握Hp根除适应证，选用正规、有效的治疗方案；②联合用药，避免使用单一抗生素；③加强在基层医师中普及与更新Hp治疗知识；④对根除治疗失败者如有条件，再治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗生素；⑤不断开发治疗Hp的新药，包括中西医结合治疗；⑥由于Hp耐药性，PPI三联方案必要时可使用两周；⑦一线治疗失败改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物，可改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等；⑧努力研究开发Hp疫苗，让Hp感染的免疫防治成为现实。, 百拇医药
谁应该接受治疗
2000年欧洲Maastricht-2共识中提出，Hp感染治疗的关键在于：①谁应该接受治疗(Who to treat)?②如何治疗(how to treat)?
Maastricht共识强烈推荐以下Hp根除适应证：①胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤(2级)；②萎缩性胃炎(2级)；③胃癌术后(3级)；④胃癌患者一级亲属(3级)；⑤个人强烈希望治疗者(4级)。这与我国1999年海南共识意见大致相同，但欧洲共识意见中还提出了其他治疗指征：①功能性消化不良(FD)；②胃食管反流病(GERD)；③非类固醇类抗炎药(NSAID)应用者。这几类患者是否应被纳入治疗适应证，是目前争议最多的问题，以致造成当前治疗中的困惑。
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争议一 FD患者是否应根除Hp
对于FD患者，1997年欧洲Hp研究组对没有预警症状的Hp阳性FD病人曾提出一项有关Hp的“检测与治疗”策略。最近英国一项研究表明，实施此项策略可使FD症状发生的相对危险降低16%，绝对危险降低5%，但根除Hp对改善生活质量无显著意义。新近又有人提出“搜寻与治疗”策略，这两种观点一直存在争议，似乎都不完全适合亚洲等Hp感染率高及胃癌发病率高的国家与地区。
Laine的荟萃分析显示，对FD病人根除Hp益处不大。而Moayyedi对9项临床研究的荟萃分析显示，对FD病人根除Hp的效果优于安慰剂，相对危险下降9%，相当于每15例接受治疗者中，有1例FD症状完全治愈。最近在德国进行的一项研究结果显示，Hp根除组比未根除组症状减低率提高9%，1年后，前者症状完全缓解率为44.1%，后者为35.9%，表明根除Hp能减轻FD病人症状，同时还可修复胃黏膜，使其恢复正常状态，能预防将来Hp感染并发症。McColl总结分析认为FD病人接受Hp根除治疗的效益明显高于风险，与其他治疗方法相比，根除治疗是费用效益比较有优势的选择。
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Maastricht共识意见认为，对FD患者根除Hp是合适的选择，部分病人根除Hp后会有长期症状改善。
争议二 GERD患者是否应根除Hp
反对者的依据是，根除Hp后可能会诱发或加重GERD，特别对于十二指肠溃疡患者，根除Hp后更容易诱发GERD的发生。国外一项前瞻性研究表明，慢性胃体胃炎的存在可使反流性食管炎的发生危险降低54%，认为Hp感染引起的全胃炎或以胃体为主的胃炎降低了胃酸分泌，对GERD可能是一种保护作用。
支持者的依据是，不少研究提示，根除Hp后GERD发病率增加仅发生于原本已有GERD倾向的病人。Hp感染导致胃体胃炎，使胃酸分泌减少，Hp根除后胃酸分泌恢复正常，使这一倾向得以暴露。这就解释了为什么胃体胃炎明显者，在根除Hp后GERD发生危险增加的原因。
另外有研究证实，Hp阳性GERD患者长期应用质子泵抑制剂(PPI)将导致胃体萎缩，并增加胃癌的发生危险，而根除Hp可使胃体胃炎消失，甚至使部分萎缩逆转。还有研究表明，Hp阳性GERD患者比Hp根除者更早出现复发。基于以上研究结果，支持Hp根除者强烈推荐，Hp阳性GERD患者必须根除Hp。
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Maastricht共识意见认为，根除Hp后，大多数情况下GERD发生危险不会增加，不会加重原有GERD，对需要长期接受抑酸治疗的病人应作根除Hp。
争议三 Hp在NSAID相关性
溃疡中的作用
Hp在NSAID相关性溃疡的发病中到底起什么作用？是协同还是保护作用，还是无关？已有研究表明，NSAID不增加Hp感染对胃黏膜的损伤，Hp感染也不增加NSAID对胃黏膜的损伤；Hp能促进胃黏膜产生前列腺素，有助于溃疡愈合。由于无法鉴别二者所致溃疡的作用，所以服用NSAID的Hp阳性溃疡患者应该根除Hp。但非溃疡NSAID服用者是否也要常规检测和根除Hp目前尚有争议。
现在观点认为，对于没有溃疡并发症、没有溃疡的NSAID服用者，可不作Hp根除治疗。欧洲共识观点：①NSAID使用前根除Hp可减少溃疡发生；②单纯根除Hp不能预防NSAID溃疡再出血；③持续服用NSAID的患者接受抑酸治疗的同时，根除Hp不会促进溃疡愈合；④Hp和NSAID/阿司匹林是消化性溃疡的独立危险因子。
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现在认为，一个理想的治疗方案应该包括：①Hp根除率≥90%；②溃疡愈合迅速，症状消失快；③病人依从性好；④不产生耐药性；⑤疗程短，治疗简便；⑥价格便宜。但任何一个治疗方案很难同时达到以上标准，现在几乎没有单一药物能有效根除Hp，也没有一个方案能使Hp根除率达到100%。
几年来的实践证明，1999年海南共识意见中推荐的治疗方案是有效可行的，但仍存在问题。我们发现，同样的治疗方案随着时间的推移，其Hp根除率越来越低，很难获得理想的Hp根除率，初治者Hp根除率明显高于复治者。
Hp治疗中最大的难题是对抗生素的耐药性。近年来Hp对咪唑类、克拉霉素及四环素等抗生素的耐药率逐年上升。研究证明，凡是治疗失败者几乎100%对甲硝唑耐药。对多种抗生素耐药的Hp感染者应该采用其他治疗方案，如采用新的PPI(泮托拉唑或雷贝拉唑)+两种其他抗生素(如呋喃唑酮、左氧氟沙星等)。有报道在补救疗法中可选用利福布汀，但应注意其脊髓毒性；亦有不少报道用RBC+两种抗生素治疗，可以提高Hp根除率，并可能降低Hp对抗生素的耐药性。
如何避免Hp耐药菌株产生
目前主要推荐如下措施：①严格掌握Hp根除适应证，选用正规、有效的治疗方案；②联合用药，避免使用单一抗生素；③加强在基层医师中普及与更新Hp治疗知识；④对根除治疗失败者如有条件，再治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗生素；⑤不断开发治疗Hp的新药，包括中西医结合治疗；⑥由于Hp耐药性，PPI三联方案必要时可使用两周；⑦一线治疗失败改用补救疗法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物，可改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等；⑧努力研究开发Hp疫苗，让Hp感染的免疫防治成为现实。, 百拇医药