高润霖教授谈低分子肝素抗凝治疗在心血管领域中的应用
低分子肝素抗凝治疗在心血管领域的应用越来越广泛，目前所涉及到的疾病有：急性冠脉综合征(ACS)的抗凝治疗(包括UA/NSTEMI 和AMI溶栓的辅助抗凝治疗)和低分子肝素在介入治疗中的应用。另外最近有小规模试验探索了低分子肝素在心房颤动治疗中的应用价值。
低分子肝素应用比较成熟的领域是UA/NSTEMI病人的抗凝治疗。目前临床上普遍接受急性期0～8天抗凝治疗的概念，对延长期抗凝治疗尚存在疑虑。
而低分子肝素延长期抗凝治疗是有其理论基础的。首先，在一次冠状动脉事件发生后，部分患者升高的凝血活性会持续存在3～6个月；其次，急性期强化抗凝治疗停止后，患者自身的凝血活性的反应性升高；这两点都提示我们有必要延长抗凝治疗的时间，而低分子肝素自身的特点又为延长期抗凝治疗提供了可能性。以往未延长使用低分子肝素的顾虑主要是因为这方面的临床研究结果不一致。
关于评价延长低分子肝素抗凝治疗的研究主要有：TIMI 11B、FRAX.I.S和FRISCⅡ，其中前两个研究结果是阴性，且都发现有引起主要出血增加的现象，所以不建议延长使用依诺肝素和那曲肝素。FRISCⅡ研究结果提示低分子肝素法安明延长治疗达45天可显著降低非介入病人死亡和心梗的发生(图1)，对于肌钙蛋白T水平>0.1mg/L者获益更大，且耐受良好，并未发现主要出血增加的现象，法安明为等待血运重建的患者提供了一个很好的“桥梁”(图2)。
, http://www.100md.com
图1 FRISCⅡ结果：法安明组和安慰剂组患者的死亡率和MI发生率的比较
图2 FRISCⅡ结果：法安明延长治疗期的安全性良好
2002年ACC/AHA指南对UA/NSTEMI患者的延长期抗凝治疗也做出明确的提示，“FRISCⅡ结果显示，经过选择的内科药物治疗患者或延迟做血管造影的患者，有必要延长使用低分子肝素的时间。”
最近有许多临床试验评价了低分子肝素作为普通肝素的替代物用于溶栓辅助治疗的效果。已经完成的临床研究有ASSENT PLUS、ASSENT-3和ENTIRE-TIMI 23。这些研究结果提示低分子肝素作为AMI溶栓治疗(rt-PATNK-tPA)的辅助抗凝血酶制剂疗效可能至少等同或优于普通肝素，并且可减少事件的发生。正在进行的试验 ExTRACT-TIMI 25 等将进一步明确低分子肝素在这一临床背景下的作用。
, 百拇医药
低分子肝素在介入治疗中的应用，是目前的研究热点，在国外已有多项临床研究结果发表，目前也有专家建议，低分子肝素可以在介入治疗中取代肝素，但还没有上升到指南的高度，还需要大规模的试验进一步评价。
低分子肝素在房颤治疗中的应用还在探索阶段，研究者试图要找到一种方法尽早使房颤病人复律，其指导思想是在食道超声的引导下筛选出还没有血栓形成的房颤病人给予低分子肝素抗凝治疗后尽早复律，但这种方式是否优于传统的治疗方法，还有待于进一步观察。
总之低分子肝素抗凝治疗是ACS治疗的重要部分，在UA/NSTEMI的急性期抗凝治疗中，低分子肝素疗效至少等同或好于普通肝素，安全性相当。对于高危病人(TnT增高)或不能做介入、需要内科治疗的病人或等待介入的病人，有必要延长使用低分子肝素如法安明的时间。低分子肝素作为AMI溶栓治疗(rt-PATNK-tPA)的辅助抗凝血酶制剂及在介入治疗中的应用看来会有比较好的前景。低分子肝素抗凝治疗在房颤中的应用还有待进一步探讨。
与会专家对UA/NSTEMI的延长期抗凝治疗的可行性进行了讨论，高润霖教授再次指出，FRISCⅡ研究的临床价值在于，提示我们对于那些不能立即做介入或等待介入的病人适当延长低分子肝素(法安明)的使用时间，可以为病人等待介入治疗搭一个“桥梁”，并且可以给病人带来益处。, http://www.100md.com
低分子肝素应用比较成熟的领域是UA/NSTEMI病人的抗凝治疗。目前临床上普遍接受急性期0～8天抗凝治疗的概念，对延长期抗凝治疗尚存在疑虑。
而低分子肝素延长期抗凝治疗是有其理论基础的。首先，在一次冠状动脉事件发生后，部分患者升高的凝血活性会持续存在3～6个月；其次，急性期强化抗凝治疗停止后，患者自身的凝血活性的反应性升高；这两点都提示我们有必要延长抗凝治疗的时间，而低分子肝素自身的特点又为延长期抗凝治疗提供了可能性。以往未延长使用低分子肝素的顾虑主要是因为这方面的临床研究结果不一致。
关于评价延长低分子肝素抗凝治疗的研究主要有：TIMI 11B、FRAX.I.S和FRISCⅡ，其中前两个研究结果是阴性，且都发现有引起主要出血增加的现象，所以不建议延长使用依诺肝素和那曲肝素。FRISCⅡ研究结果提示低分子肝素法安明延长治疗达45天可显著降低非介入病人死亡和心梗的发生(图1)，对于肌钙蛋白T水平>0.1mg/L者获益更大，且耐受良好，并未发现主要出血增加的现象，法安明为等待血运重建的患者提供了一个很好的“桥梁”(图2)。
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图1 FRISCⅡ结果：法安明组和安慰剂组患者的死亡率和MI发生率的比较
图2 FRISCⅡ结果：法安明延长治疗期的安全性良好
2002年ACC/AHA指南对UA/NSTEMI患者的延长期抗凝治疗也做出明确的提示，“FRISCⅡ结果显示，经过选择的内科药物治疗患者或延迟做血管造影的患者，有必要延长使用低分子肝素的时间。”
最近有许多临床试验评价了低分子肝素作为普通肝素的替代物用于溶栓辅助治疗的效果。已经完成的临床研究有ASSENT PLUS、ASSENT-3和ENTIRE-TIMI 23。这些研究结果提示低分子肝素作为AMI溶栓治疗(rt-PATNK-tPA)的辅助抗凝血酶制剂疗效可能至少等同或优于普通肝素，并且可减少事件的发生。正在进行的试验 ExTRACT-TIMI 25 等将进一步明确低分子肝素在这一临床背景下的作用。
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低分子肝素在介入治疗中的应用，是目前的研究热点，在国外已有多项临床研究结果发表，目前也有专家建议，低分子肝素可以在介入治疗中取代肝素，但还没有上升到指南的高度，还需要大规模的试验进一步评价。
低分子肝素在房颤治疗中的应用还在探索阶段，研究者试图要找到一种方法尽早使房颤病人复律，其指导思想是在食道超声的引导下筛选出还没有血栓形成的房颤病人给予低分子肝素抗凝治疗后尽早复律，但这种方式是否优于传统的治疗方法，还有待于进一步观察。
总之低分子肝素抗凝治疗是ACS治疗的重要部分，在UA/NSTEMI的急性期抗凝治疗中，低分子肝素疗效至少等同或好于普通肝素，安全性相当。对于高危病人(TnT增高)或不能做介入、需要内科治疗的病人或等待介入的病人，有必要延长使用低分子肝素如法安明的时间。低分子肝素作为AMI溶栓治疗(rt-PATNK-tPA)的辅助抗凝血酶制剂及在介入治疗中的应用看来会有比较好的前景。低分子肝素抗凝治疗在房颤中的应用还有待进一步探讨。
与会专家对UA/NSTEMI的延长期抗凝治疗的可行性进行了讨论，高润霖教授再次指出，FRISCⅡ研究的临床价值在于，提示我们对于那些不能立即做介入或等待介入的病人适当延长低分子肝素(法安明)的使用时间，可以为病人等待介入治疗搭一个“桥梁”，并且可以给病人带来益处。, http://www.100md.com