百名博士中医临症精华：糖尿病心身病证辨治初探
心身医学是一门迅速发展、影响日益增大的学科，它是生物医学模式向社会——心理——生理医学模式转变的标志之一，它强调社会因素及心理因素对疾病的影响，也重视疾病的心身反应，疾病的治疗也从社会、心理等多方面综合进行。中医学的“形神统一”、“整体观念”等医学观就是现代心身医学的体现。糖尿病作为发病率迅速增长的内分泌代谢疾病，是一种典型的心身疾病，糖尿病的发病与社会因素、生活方式的改变密切相关，精神、心理、情志的改变是糖尿病血糖控制不良的重要因素。
一、全身因素对糖尿病的影响
糖尿病，中医称为消渴病，以多饮、多食、多尿、消瘦或尿甜为特征。中医学认为消渴病的发生与恣食肥甘、五志过极、禀赋不足、劳欲过度有关。现代医学认为糖尿病发病机理不明，某些个性特征被认为是糖尿病的易罹质，即中医学所说的禀赋不足易发消渴病；并与社会进步、生活方式改变密切相关。在现在竞争性社会条件下，社会压力增大，工作负荷超过心理承受能力，患病前生活事件刺激和由此引起的心理应激是糖尿病的“激发效因”，导致植物神经系统和内分泌代谢系统的变化，引起皮质醇的大量分泌，最终导致糖尿病的发生。即使在糖尿病患病过程中，心身因素的影响也是糖尿病控制不良、产生慢性并发症的主要原因。
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二、糖尿病的心身反应
消渴病的发病与心、肝、肺、脾、肾五脏功能失常有关，消渴病的心身病证特别是与心、肝、肾等脏密切相关。中医学认为人的情志活动与内脏的功能状态有密切的关系，《内经》即曰“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐”，人体脏腑的病变可以表现为情志变化，影响气机升降失常，即所谓“怒则气上”、“喜则气缓”、“思则气结”、“忧则气聚”“悲则气消”、“恐则气下”、“惊则气乱”。同时，各种不同性质的情志刺激也可以损伤脏腑，即所谓“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“悲伤肺”、“恐伤肾”，进而扰乱气机，耗伤精气血津液，变生痰瘀，发为百病。心为“君主之官”，藏神，统摄魂、魄、意、志等人的精神活动；肝主舒泄，疏理气机，调畅情志；肾为先天之本，生髓出智，此三脏与消渴病的心身病证表现关系最为密切。心肝肾功能失常，气机逆乱，五脏俱损，导致消渴病起伏迁延，变证百出，最终致残致死。糖尿病是终身性疾病，控制不良易产生心、脑、肾、眼、周围血管病等慢性并发症。糖尿病患者由于对疾病可能的结局担心、对疾病疗效的担心、对长期治疗带来的经济问题担心及长期的限制和调整饮食等各种因素的影响，均可导致糖尿病患者情感和意志行为方面的改变。患者首先是普遍存在抑郁情绪或焦虑反应，表现出情绪低落、沮丧、烦恼、焦虑、疑惧等，还可伴有躯体症状，如倦怠乏力、睡眠障碍、周身不适、胸痛腹胀、性格改变、适应性差等，糖尿病晚期还会出现记忆力下降、注意力难以集中、失眠、智力减退和精神异常。这些心身因素症状可以导致糖尿病血糖的波动、糖尿病长期的控制不良，一方面易发生慢性并发症；另一方面也可以作为新的致病因素，导致其他的躯体疾病的发生。总之，糖尿病患者发病前的性格个性特征和糖尿病家族遗传倾向、糖尿病所导致的躯体内分泌代谢的紊乱、血糖水平的变化、糖尿病所造成的各脏器的损害以及慢性并发症、糖尿病患者所接受的限制性治疗、糖尿病患者所面临的各种社会心理因素等，均可成为产生各种糖尿病心身症状的原因。
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三、糖尿病心身病证的辨证治疗
中医学早在《内经》中就提出“天人相应”、“形神统一”、“七情致病”等疾病整体观，在心身病证的辨证施治方面积累了丰富的经验。糖尿病作为一种心身疾病，在发病和病证方面的心身病证表现尤为突出，糖尿病的这些心身病证是导致血糖波动、疾病控制不良的主要原因，中医学正是以整体疾病观辨证论治消渴病，并取得了令单纯降糖治疗无法比拟的疗效。
(一)精神调治
中医学“形俱神藏”、“形神统一”的疾病观念，决定了中医非常重视疾病的精神调治。精神调治首先就是要做好糖尿病教育，教育患者正确对待糖尿病，糖尿病虽是终身性疾病，但如果正确及时治疗，可以享受与正常人一样的工作生活和寿命，即如果做到《内经》中所说的“恬淡虚无，真气从之”，就能“阴平阳秘”。至于中医学的情志疗法，如情志相胜、顺情从欲、情志激发、情志宣泄等，至今在糖尿病的心理治疗方面具有重要的意义。
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(二)中医药辨证论治
根据消渴病的心身病证表现，多与气(气虚、气逆、气滞)、血(血热、血瘀、血虚)、痰(痰热、痰浊、痰湿)、郁瘀(气郁、血瘀)等有关，临床常从心、肝、肾等脏腑论治，常用下列治法：
1.从心论治
心藏神，为五脏六腑之大主，统摄怒喜忧思悲恐惊等七情变化，七情内伤导致消渴病，心身病证必然伤及心神，同时又反过来影响脏腑功能，如此往来反复，恶性循环，导致消渴病迁延难愈。因此，从心论治是临床治疗消渴病心身病证的重要环节。
(1)养心安神：适用于心血不足之证。临床常见心悸胆怯，多思善疑，头晕神疲，失眠健忘，面色不华，纳差，舌质淡，苔薄白，脉细。常用天王补心丹。
(2)重镇安神：适用于心火上扰之证。临床常见躁扰不宁，心烦不寐，性急易怒，口干舌燥，尿赤便干，舌尖红，苔薄黄，脉沉细。方选朱砂安神丸。
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(3)镇惊定志：适用于心虚胆怯之证。临床常见精神恍惚，心神不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。常选安神定志丸。
2.从肝论治
肝主疏泄，调畅气机、情志，肝疏泄太过或不及，是产生消渴病心身病证的重要原因。所以，从肝论治也是治疗消渴病心身病证之重要治法。
(1)疏肝理气：适用于肝气郁结之证。临床常见精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。常用柴胡疏肝散、越鞠丸等。
(2)清肝泻火：适用于肝郁化火之证。临床常见性情急躁易怒，胸胁胀满，口干口苦，寐少多梦，头痛，耳鸣，目赤，嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红苔黄，脉弦数。宜用龙胆泻肝丸。
(3)平肝潜阳：适用于肝阳上亢之证。临床常见眩晕耳鸣，头痛且胀，心烦易怒，夜眠不宁，腰膝酸软，或有胁痛，口苦，舌红苔黄，脉弦数。常用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。
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(4)抑肝扶脾：适用于肝脾失调之证。临床常见情志抑郁或急躁易怒，胸胁胀痛，或胸腹胀闷善太息，便溏不爽或肠鸣矢气，或腹痛欲泻，泻后痛减，舌苔白或腻，脉弦。常用逍遥散、痛泻要方等。
3.从肾论治
肾主藏精，内寄“元阴”和“元阳”，为脏腑阴阳之根本，与脑髓相通，肾脏病变是产生心身病证的原因之一，消渴病与肾脏病变关系最为密切，从肾论治也是消渴病心身病证治疗的主要方面。
(1)益肾填髓：适用于肾精亏虚之证。临床常见头晕耳鸣，记忆减退，错认失算，腰膝酸软，懈惰思卧，或两足痿弱，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。可用大补阴丸、左归丸、地黄丸之类。
(2)交通心肾：适用于心肾不交之证。临床常见心悸少寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，或遗精，五心烦热，或潮热盗汗，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。方选交泰丸、知柏地黄丸、黄连阿胶汤等。
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4.调理气血
情志致病，伤及脏腑，影响气机，气血失和，是导致心身疾病的主要原因，所以调理气血也是治疗消渴病心身病证的重要环节。
(1)益气：适用于气虚之证。临床常见头晕目眩，自汗，少气懒言，神疲乏力，活动后加重，面色淡白，舌质淡嫩，脉虚无力。代表方为四君子汤。
(2)降气：适用于肝气上逆之证。临床常见头痛且胀，眩晕，自觉气从少腹上冲胸咽，或见呃逆嗳气，舌红苔薄，脉弦。选用四逆散、旋复代赭汤等。
(3)补血：适用于肝血不足之证。临床常见眩晕耳鸣，心悸失眠，手足麻木，面白无华，爪甲淡白，舌淡苔白，脉细无力。选用四物汤。
(4)活血：适用于血瘀之证。临床常见精神抑郁，或性情急躁，头痛，失眠，健忘，或胸胁刺痛，或身体部分冷热感，舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦或涩。可用血府逐瘀汤、通窍活血汤等。
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5.清除痰邪
痰邪是由水液内停凝聚而形成的病理产物，痰浊为病颇为复杂，见证多端，自古就有“怪病多痰”之说。在消渴病过程中，由于受情志等心身因素的影响，气机不畅，变生痰瘀，影响心藏神的功能，表现出系列心身病证，所以，清除痰邪也是治疗消渴病心身病证的主要方法。
(1)化痰开窍：适用于痰迷心窍之证。临床常见精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，反应迟钝，或喃喃自语，举止失常，或见头晕目眩，舌苔白腻，脉滑。可用导痰汤、礞石滚痰丸、半夏白术天麻汤等。 (2)清心化痰：适用于痰火扰心之证。临床常见心悸失眠，头晕目眩，胸闷烦躁，或见狂躁，口干口苦，便秘尿赤，舌红苔黄腻，脉滑数。可选用黄连温胆汤、礞石滚痰丸等。
作者简介
冯兴中，主任医师、医学博士，毕业于北京中医药大学。现任北京铁路总医院中医科主任、糖尿病中心副主任。兼任北京大学医学部教授、北京中医药大学硕士研究生导师。致力于中西医结合防治糖尿病及其慢性并发症的临床与科研工作，在中西医结合诊治糖尿病方面具有较丰富的实践经验和较高的医疗技术。现承担国家重点基础发展规划项目“方剂学关键科学问题的基础研究”中临床试验的研究工作；承担了“十五”国家科技攻关计划项目“糖尿病微血管并发症的防治研究”的研究工作；担任北京市科委重点项目“中医药干预2型糖尿病血管并发症的研究”的临床研究分中心负责人。兼任中华中医药学会理事、科学技术奖评审委员会委员、内科学会常务理事、糖尿病学会理事、北京中西医结合学会理事、北京中医药学会糖尿病专业委员会委员、中国铁道学会医学分会中医专业委员会副主任委员、北京市医疗事故鉴定委员会委员；任《中华中医药杂志》编委、《糖尿病康复》杂志副主编。, 百拇医药
一、全身因素对糖尿病的影响
糖尿病，中医称为消渴病，以多饮、多食、多尿、消瘦或尿甜为特征。中医学认为消渴病的发生与恣食肥甘、五志过极、禀赋不足、劳欲过度有关。现代医学认为糖尿病发病机理不明，某些个性特征被认为是糖尿病的易罹质，即中医学所说的禀赋不足易发消渴病；并与社会进步、生活方式改变密切相关。在现在竞争性社会条件下，社会压力增大，工作负荷超过心理承受能力，患病前生活事件刺激和由此引起的心理应激是糖尿病的“激发效因”，导致植物神经系统和内分泌代谢系统的变化，引起皮质醇的大量分泌，最终导致糖尿病的发生。即使在糖尿病患病过程中，心身因素的影响也是糖尿病控制不良、产生慢性并发症的主要原因。
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二、糖尿病的心身反应
消渴病的发病与心、肝、肺、脾、肾五脏功能失常有关，消渴病的心身病证特别是与心、肝、肾等脏密切相关。中医学认为人的情志活动与内脏的功能状态有密切的关系，《内经》即曰“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐”，人体脏腑的病变可以表现为情志变化，影响气机升降失常，即所谓“怒则气上”、“喜则气缓”、“思则气结”、“忧则气聚”“悲则气消”、“恐则气下”、“惊则气乱”。同时，各种不同性质的情志刺激也可以损伤脏腑，即所谓“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“悲伤肺”、“恐伤肾”，进而扰乱气机，耗伤精气血津液，变生痰瘀，发为百病。心为“君主之官”，藏神，统摄魂、魄、意、志等人的精神活动；肝主舒泄，疏理气机，调畅情志；肾为先天之本，生髓出智，此三脏与消渴病的心身病证表现关系最为密切。心肝肾功能失常，气机逆乱，五脏俱损，导致消渴病起伏迁延，变证百出，最终致残致死。糖尿病是终身性疾病，控制不良易产生心、脑、肾、眼、周围血管病等慢性并发症。糖尿病患者由于对疾病可能的结局担心、对疾病疗效的担心、对长期治疗带来的经济问题担心及长期的限制和调整饮食等各种因素的影响，均可导致糖尿病患者情感和意志行为方面的改变。患者首先是普遍存在抑郁情绪或焦虑反应，表现出情绪低落、沮丧、烦恼、焦虑、疑惧等，还可伴有躯体症状，如倦怠乏力、睡眠障碍、周身不适、胸痛腹胀、性格改变、适应性差等，糖尿病晚期还会出现记忆力下降、注意力难以集中、失眠、智力减退和精神异常。这些心身因素症状可以导致糖尿病血糖的波动、糖尿病长期的控制不良，一方面易发生慢性并发症；另一方面也可以作为新的致病因素，导致其他的躯体疾病的发生。总之，糖尿病患者发病前的性格个性特征和糖尿病家族遗传倾向、糖尿病所导致的躯体内分泌代谢的紊乱、血糖水平的变化、糖尿病所造成的各脏器的损害以及慢性并发症、糖尿病患者所接受的限制性治疗、糖尿病患者所面临的各种社会心理因素等，均可成为产生各种糖尿病心身症状的原因。
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三、糖尿病心身病证的辨证治疗
中医学早在《内经》中就提出“天人相应”、“形神统一”、“七情致病”等疾病整体观，在心身病证的辨证施治方面积累了丰富的经验。糖尿病作为一种心身疾病，在发病和病证方面的心身病证表现尤为突出，糖尿病的这些心身病证是导致血糖波动、疾病控制不良的主要原因，中医学正是以整体疾病观辨证论治消渴病，并取得了令单纯降糖治疗无法比拟的疗效。
(一)精神调治
中医学“形俱神藏”、“形神统一”的疾病观念，决定了中医非常重视疾病的精神调治。精神调治首先就是要做好糖尿病教育，教育患者正确对待糖尿病，糖尿病虽是终身性疾病，但如果正确及时治疗，可以享受与正常人一样的工作生活和寿命，即如果做到《内经》中所说的“恬淡虚无，真气从之”，就能“阴平阳秘”。至于中医学的情志疗法，如情志相胜、顺情从欲、情志激发、情志宣泄等，至今在糖尿病的心理治疗方面具有重要的意义。
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(二)中医药辨证论治
根据消渴病的心身病证表现，多与气(气虚、气逆、气滞)、血(血热、血瘀、血虚)、痰(痰热、痰浊、痰湿)、郁瘀(气郁、血瘀)等有关，临床常从心、肝、肾等脏腑论治，常用下列治法：
1.从心论治
心藏神，为五脏六腑之大主，统摄怒喜忧思悲恐惊等七情变化，七情内伤导致消渴病，心身病证必然伤及心神，同时又反过来影响脏腑功能，如此往来反复，恶性循环，导致消渴病迁延难愈。因此，从心论治是临床治疗消渴病心身病证的重要环节。
(1)养心安神：适用于心血不足之证。临床常见心悸胆怯，多思善疑，头晕神疲，失眠健忘，面色不华，纳差，舌质淡，苔薄白，脉细。常用天王补心丹。
(2)重镇安神：适用于心火上扰之证。临床常见躁扰不宁，心烦不寐，性急易怒，口干舌燥，尿赤便干，舌尖红，苔薄黄，脉沉细。方选朱砂安神丸。
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(3)镇惊定志：适用于心虚胆怯之证。临床常见精神恍惚，心神不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。常选安神定志丸。
2.从肝论治
肝主疏泄，调畅气机、情志，肝疏泄太过或不及，是产生消渴病心身病证的重要原因。所以，从肝论治也是治疗消渴病心身病证之重要治法。
(1)疏肝理气：适用于肝气郁结之证。临床常见精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。常用柴胡疏肝散、越鞠丸等。
(2)清肝泻火：适用于肝郁化火之证。临床常见性情急躁易怒，胸胁胀满，口干口苦，寐少多梦，头痛，耳鸣，目赤，嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红苔黄，脉弦数。宜用龙胆泻肝丸。
(3)平肝潜阳：适用于肝阳上亢之证。临床常见眩晕耳鸣，头痛且胀，心烦易怒，夜眠不宁，腰膝酸软，或有胁痛，口苦，舌红苔黄，脉弦数。常用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。
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(4)抑肝扶脾：适用于肝脾失调之证。临床常见情志抑郁或急躁易怒，胸胁胀痛，或胸腹胀闷善太息，便溏不爽或肠鸣矢气，或腹痛欲泻，泻后痛减，舌苔白或腻，脉弦。常用逍遥散、痛泻要方等。
3.从肾论治
肾主藏精，内寄“元阴”和“元阳”，为脏腑阴阳之根本，与脑髓相通，肾脏病变是产生心身病证的原因之一，消渴病与肾脏病变关系最为密切，从肾论治也是消渴病心身病证治疗的主要方面。
(1)益肾填髓：适用于肾精亏虚之证。临床常见头晕耳鸣，记忆减退，错认失算，腰膝酸软，懈惰思卧，或两足痿弱，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。可用大补阴丸、左归丸、地黄丸之类。
(2)交通心肾：适用于心肾不交之证。临床常见心悸少寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，或遗精，五心烦热，或潮热盗汗，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。方选交泰丸、知柏地黄丸、黄连阿胶汤等。
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4.调理气血
情志致病，伤及脏腑，影响气机，气血失和，是导致心身疾病的主要原因，所以调理气血也是治疗消渴病心身病证的重要环节。
(1)益气：适用于气虚之证。临床常见头晕目眩，自汗，少气懒言，神疲乏力，活动后加重，面色淡白，舌质淡嫩，脉虚无力。代表方为四君子汤。
(2)降气：适用于肝气上逆之证。临床常见头痛且胀，眩晕，自觉气从少腹上冲胸咽，或见呃逆嗳气，舌红苔薄，脉弦。选用四逆散、旋复代赭汤等。
(3)补血：适用于肝血不足之证。临床常见眩晕耳鸣，心悸失眠，手足麻木，面白无华，爪甲淡白，舌淡苔白，脉细无力。选用四物汤。
(4)活血：适用于血瘀之证。临床常见精神抑郁，或性情急躁，头痛，失眠，健忘，或胸胁刺痛，或身体部分冷热感，舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦或涩。可用血府逐瘀汤、通窍活血汤等。
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5.清除痰邪
痰邪是由水液内停凝聚而形成的病理产物，痰浊为病颇为复杂，见证多端，自古就有“怪病多痰”之说。在消渴病过程中，由于受情志等心身因素的影响，气机不畅，变生痰瘀，影响心藏神的功能，表现出系列心身病证，所以，清除痰邪也是治疗消渴病心身病证的主要方法。
(1)化痰开窍：适用于痰迷心窍之证。临床常见精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，反应迟钝，或喃喃自语，举止失常，或见头晕目眩，舌苔白腻，脉滑。可用导痰汤、礞石滚痰丸、半夏白术天麻汤等。 (2)清心化痰：适用于痰火扰心之证。临床常见心悸失眠，头晕目眩，胸闷烦躁，或见狂躁，口干口苦，便秘尿赤，舌红苔黄腻，脉滑数。可选用黄连温胆汤、礞石滚痰丸等。
作者简介
冯兴中，主任医师、医学博士，毕业于北京中医药大学。现任北京铁路总医院中医科主任、糖尿病中心副主任。兼任北京大学医学部教授、北京中医药大学硕士研究生导师。致力于中西医结合防治糖尿病及其慢性并发症的临床与科研工作，在中西医结合诊治糖尿病方面具有较丰富的实践经验和较高的医疗技术。现承担国家重点基础发展规划项目“方剂学关键科学问题的基础研究”中临床试验的研究工作；承担了“十五”国家科技攻关计划项目“糖尿病微血管并发症的防治研究”的研究工作；担任北京市科委重点项目“中医药干预2型糖尿病血管并发症的研究”的临床研究分中心负责人。兼任中华中医药学会理事、科学技术奖评审委员会委员、内科学会常务理事、糖尿病学会理事、北京中西医结合学会理事、北京中医药学会糖尿病专业委员会委员、中国铁道学会医学分会中医专业委员会副主任委员、北京市医疗事故鉴定委员会委员；任《中华中医药杂志》编委、《糖尿病康复》杂志副主编。, 百拇医药
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