中医外感热病治疗溯源(二)
都说辛温解表难用
《伤寒杂病论》用辛温解表方药治疗表证时，只提到“当解表”、“当发汗”，从不提“当散寒”“当辛温”，对用辛温解表方药治疗表证，严立禁忌症和适应症，法度森严；除阴虚血伤、酒客阳虚诸证忌用发汗之外，还嘱以少量多次服用。服药后要温覆取汗，啜热稀粥以助药力，而不肯多用热药；并示意“取微似汗出”，中病即止，不必尽剂，恐伤阳耗阴变生它证；详细论述过汗、误汗所导致的各种变证、坏病，凡温针、火劫取汗，皆视为误治……由此可见，张仲景处于当时的历史环境下，对用辛温解表方药发汗治疗表证，是十分谨慎的。辛温解表方药发汗治疗表证有效，但其法度不易掌握，一有偏失，便成弊端。这与小柴胡汤的“但见一证便是”的轻松用药方法，恰成鲜明对照。所以，晋唐以来寻求更安全、更有效的解表方药的医家也不在少数。
《肘后备急方》、《千金要方》、《外台秘要》之中已收有一些辛凉解表方药。宋代韩祗和倡导“伤寒乃伏阳为热”学说，发汗解表全不用仲景方药，而是按不同的温热时节自制辛凉清解之剂，开辛凉解表之先河。韩祗和《伤寒微旨论》云：“盖太平之人，饮食动作过妄而阳气多，若用大热药发表，则必变成坏病，故参酌力轻而立方也。”他从自己当时所处“太平盛世”的时代，认为当用辛凉解表，对仲景麻桂辛温之剂，概予舍弃不用。与此相反，张子和《儒门事亲》云：“解利伤寒、温湿热病，治法有二：天下少事之时，人多静逸，乐而不劳，诸静属阴，虽用温剂解表发汗，亦可获愈。及天下多故之时，荧惑失常，师旅数兴，饥饥相继，赋役既多，火化大扰属阳，内火即动，外火又侵，医者不达时变，犹用辛温，兹不近人情也。止可用刘河间辛凉之剂，三日以里之证，十全八九。予用此药四十余年，解利伤寒、温热、中暑伏热，莫知其数，非为炫也，将以证后人之误用药者也。”张氏这段论述认为“乱世”当用辛凉，与韩祗和所论“治世”当用寒凉之剂，似乎两相悖谬，但他们都强调自己所处的时代，当远辛温而用辛凉。
, 百拇医药
庞安常、朱肱在仲景麻桂方中加入石膏、知母、葛根等寒凉药物，使辛温之方变为辛凉之剂，古方得以新用，颇为得法，后世多予遵从。庞安常《伤寒总病论》所载辛温之剂“圣散子”，曾经被很多人所服用，造成了很严重的后果，不少人因此毙命。所以后世不少医家对此深有看法，严加批评。南宋陈言《三因极一病证方论》指出，“圣散子”实属于治寒疫的方药，然而由于苏东坡的推荐，人们不加别白而大行于天下。1151年瘟疫流行，许多人因服用“圣散子”而被害。所以陈言说：“今录以备寒疫，治疗用者，宜审究寒温二疫，无使偏奏也。”这也从反面说明，治外感热病，特别是里热外发型的时行疫病，当用清解凉药，误用温热则后果堪虞。
刘完素《伤寒直格》认为：“寒主闭藏，而腠理闭密，阳气怫郁不能通畅，怫然内作，故身热燥而无汗。”“非谓伏其寒气而变为热也。”这与韩祗和“郁阳为患”说是一致的。而且刘氏进一步指出：“六经传变，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之病，”在治疗伤寒病时，虽未废仲景麻桂之方，但已明示辛凉清解更切于临床应用。此外，他还吸取了庞安常、朱肱在麻桂方中加寒凉药物，变辛温为辛凉的治法。他在“伤寒表证表用麻黄汤发汗”条下，进一步指出：“不若通用天水散，或双解散之类甚佳，无使药不中病益加害也。白虎合凉膈散乃调理伤寒之上药，伤寒甚妙。”刘氏又云：“凡伤而危殆矣。”他自制清解之方，忌辛温发汗，倡辛凉清解，旗帜鲜明，对世后有较深的影响。张子和第一次明确指出，寒凉清解之药亦可致汗解表。他说：“世俗只知惟温热者可为汗药，岂知寒凉亦能汗也。”寒凉能清解郁热，使阴阳和利，故能汗出而愈。
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王履有感于辛温解表的难于使用，愤而在《医经溯洄集》中提出“法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设”。对于韩祗和、庞安常、朱肱、刘河间等医学家在仲景麻黄汤、桂枝汤中加入寒凉药，治疗春夏季节的温热病的做法，王安道也大为不满。他说：“韩祗和虽觉桂枝汤之难用，但谓今昔之世不同，然未悟仲景书，本为即病之伤寒设也。且其著《徽旨》一书，又纯以温、暑作伤寒立论。而即病之伤寒，反不言及，此已是舍本徇末，全不窥仲景藩篙”，“至于刘守真出，亦以温暑作伤寒立论，而遗即病之伤寒。其所处辛凉解散之剂，固为昧者有中风伤寒错治之失而立，盖亦不无桂枝、麻黄难用之惑也。既惑于此，则无由悟夫仲景立桂枝、麻黄汤之有所主(表证)，用桂枝、麻黄汤之有其时(在冬季)矣。故其《原病式》有曰：‘夏热用麻黄，桂枝之类热药发表，须加寒药，不然，则热甚发黄，或斑出矣’。此说出于庞安常，而朱奉议亦从而和之。殊不知仲景立麻黄汤、桂枝汤，本不欲用于夏热之时也。苟悟夫桂枝、麻黄汤本非治温、暑之剂，则群疑冰泮矣。”“夫欲加寒药于麻黄、桂枝汤之中，此乃不悟其所以然，故如此耳。若仲景为温、暑立方，必不如此，必别有法，但惜其遗佚不传，致使后人有多歧之患。”
王安道的有关论述深受清代温病学家的好评，吴鞠通《温病条辨》认为，晋唐以来诸名家”，对于“温病一证，诸贤悉未能透过此关，多所弥缝补救，皆未得其本真，心虽疑虑，未敢直断明确，其故皆由不能脱却《伤寒论》蓝本，其心以为推戴仲景，不知反晦仲景之法。至王安道始能脱却伤寒，辨证温病。”(曹东义、王生茂、郭双庚、王振瑞、王丽 河北省中医药研究院), 百拇医药
《伤寒杂病论》用辛温解表方药治疗表证时，只提到“当解表”、“当发汗”，从不提“当散寒”“当辛温”，对用辛温解表方药治疗表证，严立禁忌症和适应症，法度森严；除阴虚血伤、酒客阳虚诸证忌用发汗之外，还嘱以少量多次服用。服药后要温覆取汗，啜热稀粥以助药力，而不肯多用热药；并示意“取微似汗出”，中病即止，不必尽剂，恐伤阳耗阴变生它证；详细论述过汗、误汗所导致的各种变证、坏病，凡温针、火劫取汗，皆视为误治……由此可见，张仲景处于当时的历史环境下，对用辛温解表方药发汗治疗表证，是十分谨慎的。辛温解表方药发汗治疗表证有效，但其法度不易掌握，一有偏失，便成弊端。这与小柴胡汤的“但见一证便是”的轻松用药方法，恰成鲜明对照。所以，晋唐以来寻求更安全、更有效的解表方药的医家也不在少数。
《肘后备急方》、《千金要方》、《外台秘要》之中已收有一些辛凉解表方药。宋代韩祗和倡导“伤寒乃伏阳为热”学说，发汗解表全不用仲景方药，而是按不同的温热时节自制辛凉清解之剂，开辛凉解表之先河。韩祗和《伤寒微旨论》云：“盖太平之人，饮食动作过妄而阳气多，若用大热药发表，则必变成坏病，故参酌力轻而立方也。”他从自己当时所处“太平盛世”的时代，认为当用辛凉解表，对仲景麻桂辛温之剂，概予舍弃不用。与此相反，张子和《儒门事亲》云：“解利伤寒、温湿热病，治法有二：天下少事之时，人多静逸，乐而不劳，诸静属阴，虽用温剂解表发汗，亦可获愈。及天下多故之时，荧惑失常，师旅数兴，饥饥相继，赋役既多，火化大扰属阳，内火即动，外火又侵，医者不达时变，犹用辛温，兹不近人情也。止可用刘河间辛凉之剂，三日以里之证，十全八九。予用此药四十余年，解利伤寒、温热、中暑伏热，莫知其数，非为炫也，将以证后人之误用药者也。”张氏这段论述认为“乱世”当用辛凉，与韩祗和所论“治世”当用寒凉之剂，似乎两相悖谬，但他们都强调自己所处的时代，当远辛温而用辛凉。
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庞安常、朱肱在仲景麻桂方中加入石膏、知母、葛根等寒凉药物，使辛温之方变为辛凉之剂，古方得以新用，颇为得法，后世多予遵从。庞安常《伤寒总病论》所载辛温之剂“圣散子”，曾经被很多人所服用，造成了很严重的后果，不少人因此毙命。所以后世不少医家对此深有看法，严加批评。南宋陈言《三因极一病证方论》指出，“圣散子”实属于治寒疫的方药，然而由于苏东坡的推荐，人们不加别白而大行于天下。1151年瘟疫流行，许多人因服用“圣散子”而被害。所以陈言说：“今录以备寒疫，治疗用者，宜审究寒温二疫，无使偏奏也。”这也从反面说明，治外感热病，特别是里热外发型的时行疫病，当用清解凉药，误用温热则后果堪虞。
刘完素《伤寒直格》认为：“寒主闭藏，而腠理闭密，阳气怫郁不能通畅，怫然内作，故身热燥而无汗。”“非谓伏其寒气而变为热也。”这与韩祗和“郁阳为患”说是一致的。而且刘氏进一步指出：“六经传变，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之病，”在治疗伤寒病时，虽未废仲景麻桂之方，但已明示辛凉清解更切于临床应用。此外，他还吸取了庞安常、朱肱在麻桂方中加寒凉药物，变辛温为辛凉的治法。他在“伤寒表证表用麻黄汤发汗”条下，进一步指出：“不若通用天水散，或双解散之类甚佳，无使药不中病益加害也。白虎合凉膈散乃调理伤寒之上药，伤寒甚妙。”刘氏又云：“凡伤而危殆矣。”他自制清解之方，忌辛温发汗，倡辛凉清解，旗帜鲜明，对世后有较深的影响。张子和第一次明确指出，寒凉清解之药亦可致汗解表。他说：“世俗只知惟温热者可为汗药，岂知寒凉亦能汗也。”寒凉能清解郁热，使阴阳和利，故能汗出而愈。
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王履有感于辛温解表的难于使用，愤而在《医经溯洄集》中提出“法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设”。对于韩祗和、庞安常、朱肱、刘河间等医学家在仲景麻黄汤、桂枝汤中加入寒凉药，治疗春夏季节的温热病的做法，王安道也大为不满。他说：“韩祗和虽觉桂枝汤之难用，但谓今昔之世不同，然未悟仲景书，本为即病之伤寒设也。且其著《徽旨》一书，又纯以温、暑作伤寒立论。而即病之伤寒，反不言及，此已是舍本徇末，全不窥仲景藩篙”，“至于刘守真出，亦以温暑作伤寒立论，而遗即病之伤寒。其所处辛凉解散之剂，固为昧者有中风伤寒错治之失而立，盖亦不无桂枝、麻黄难用之惑也。既惑于此，则无由悟夫仲景立桂枝、麻黄汤之有所主(表证)，用桂枝、麻黄汤之有其时(在冬季)矣。故其《原病式》有曰：‘夏热用麻黄，桂枝之类热药发表，须加寒药，不然，则热甚发黄，或斑出矣’。此说出于庞安常，而朱奉议亦从而和之。殊不知仲景立麻黄汤、桂枝汤，本不欲用于夏热之时也。苟悟夫桂枝、麻黄汤本非治温、暑之剂，则群疑冰泮矣。”“夫欲加寒药于麻黄、桂枝汤之中，此乃不悟其所以然，故如此耳。若仲景为温、暑立方，必不如此，必别有法，但惜其遗佚不传，致使后人有多歧之患。”
王安道的有关论述深受清代温病学家的好评，吴鞠通《温病条辨》认为，晋唐以来诸名家”，对于“温病一证，诸贤悉未能透过此关，多所弥缝补救，皆未得其本真，心虽疑虑，未敢直断明确，其故皆由不能脱却《伤寒论》蓝本，其心以为推戴仲景，不知反晦仲景之法。至王安道始能脱却伤寒，辨证温病。”(曹东义、王生茂、郭双庚、王振瑞、王丽 河北省中医药研究院), 百拇医药