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百名博士中医临症精华 偏瘫痉挛的中医证治探讨
http://www.100md.com 2004年4月22日 《中国中医药报》 第2133期
     偏瘫是中风病最主要的功能障碍之一,直接影响病人的运动功能、活动能力。随着病情的变化,又成为最主要的后遗症状,影响病人的生存质量。所以,偏瘫的恢复,是中风病治疗、恢复中的重要问题。

    一、偏瘫痉挛的病机分析

    从中风病的辨证论治,到其主要症状“偏瘫”的辨证,就已经产生需要讨论的问题。以“偏瘫”为核心内容进行辨证是否正确,“偏瘫”辨证与“中风病”辨证有何异同,单就“偏瘫”辨证有无意义。而我们目前面对的问题在于,“偏瘫”这样一个症状还可以分化,在中风病的恢复过程中,偏瘫又表现为弛缓、痉挛及联带运动的不同。一方面,无论是偏瘫弛缓还是偏瘫痉挛,都是中风病的症状,偏瘫痉挛的辨证必然以中风病的辨证为基础,为大的背景;另一方面,对偏瘫痉挛的病机进行独立分析,具有一定的临床基础、理论依据及应用价值。

    1.偏瘫痉挛症状特征与病机的相关性
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    中风病偏瘫后,痉挛出现的早期,偏瘫侧肢体肌张力增高、腱反射活跃,但尚未出现瘫侧肢体的活动。随恢复过程的进展,肢体动作开始出现,上肢屈肌张力、下肢伸肌张力增高,出现联带运动。从症状特征看,“诸痉项强,皆属于风”,拘急痉挛的症状,是“风动”的表现,此时“风”为内风,为内风暗煽。形成内风的前因为肝血不足,血虚不能敛肝阳,肝阳化风,虚风内动。

    在脏腑的病机为血虚风动,病位在肝。如《证治要诀》对偏瘫与肝主筋的关系有深刻的认识:“五脏虽皆有风,而犯肝经为多”。在肢体的病机为血虚不能荣养筋脉,经脉不通,肌肉痉挛而肢体活动不利。对弛缓与痉挛从气血而论的当推张景岳:“偏枯拘急痿弱之类,本由阴虚。……夫血非气不行,气非血不化。凡血中无气,则病为纵缓废弛。气中无血,则病为抽掣拘挛。……故筋缓者,当责其无气。筋急者,当责其无血。”至此对偏瘫后肢体的弛缓与痉挛有了一个比较具体的认识。

    偏瘫痉挛在开始活动时较轻,或可能感觉不到,随运动频度的增加而痉挛加重,表现为“越活动越重”的特点。病在血虚,在以虚为本,过度活动伤气耗血,血虚愈甚则内风愈动,筋脉荣养更为不足,痉挛愈重。
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    2.病程与病机的相关性

    虽有少数病例例外,起病即表现为痉挛,可能与病变直接损伤红核等锥体外系核团有关。多数偏瘫的恢复遵循从弛缓到痉挛,再到联带运动、部分分离运动的规律。偏瘫症状在起病后迅速、或在短时间内逐渐达到高峰后,首先表现为弛缓,一段时间后肌张力增高,出现痉挛。症状变化的过程与中风病病机变化的过程有较为密切的相关性。

    中风病由脏腑虚衰,风阳内动,起病阶段风象显著,急性期风夹痰、瘀上扰脑窍。急性期病机以实为主。病变到达高峰后,病情相对稳定并逐渐好转,风象渐熄,浊邪渐缓而正虚之象显露。肝血不足,一为虚风内动,又为血不荣筋,偏瘫侧肢体出现痉挛。痉挛是以肝肾不足为基础,在病情向好转方向转化过程中,实象渐减、虚象已现的症状表达。

    3.痉挛转归与病机的相关性

    运动的中枢性损伤是运动模式的损伤,其恢复过程遵循Brunnstrom分级,即弛缓、痉挛、联带运动、部分分离运动及分离运动等过程。因病变严重程度的不同,恢复可能停留在Brunnstrom分级的不同阶段。运动中枢受损严重者,瘫侧肢体的弛缓即可能作为后遗症存在,难以恢复。受损较轻者,可能出现部分分离运动,或分离运动而恢复正常。对多数病例而言,弛缓是恢复过程的一个过度阶段,无论干预与否,自然向痉挛及联带运动阶段转化,运动损伤可能停留在联带运动期或部分分离运动期,进入后遗症期。从中医病机转化角度考虑,这一自然过程可以理解为,实邪渐去后,本虚之象渐显,精血不足,虚风内动,筋脉失荣。内风、瘀血、痰浊等实邪或可平息,或可减轻以至祛除,而肝肾不足之本虚难以根本解决,所以偏瘫之症难以痊愈。
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    二、功能恢复训练的指导思想

    在偏瘫恢复的全过程中,病情过重者肢体软瘫,恢复只停留在弛缓阶段,干预难度较大。病情很轻者,可在短时间内自然出现分离运动,干预必要性不高。以上两种情况在偏瘫恢复中属于小概率事件,多数病例在出现痉挛及联带运动后,恢复进程减慢甚至停止,积极的、正确的训练可能达到抑制痉挛,或诱发出部分分离运动的目的。抑制痉挛,是偏瘫恢复的关键问题。对于偏瘫训练的认识,在理论层面上,中医学与康复医学的观点十分相似。

    中医脑病专家王永炎院士对中风病偏瘫的认识,有许多独到的见解。在偏瘫功能恢复的问题上,强调“松”的观点,强调“静”的观点。其中“松”是主要方法,是重要过程,而“静”是方法,更是目标。以“松”致“静”,调节阴阳,调和气血,调达经脉,从而促进偏瘫恢复。

    “松”的观点,不主张强化的肌肉力量的锻炼,认为放松,包括精神、情绪的放松和偏瘫肢体的松解,对偏瘫侧肢体功能的恢复更有意义。其病机意义在于,“松”则神安,脏腑功能、气血运行平和,气行血充,荣养筋脉。而偏瘫肢体拘挛的松解,则是肢体灵活、协调动作的前题。
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    同时强调“静”的观点,不强调锻炼动作的次数,只强调动作的质量。从病机角度看,因偏瘫痉挛由肝血不足、虚风内动而致,病在本虚,过度活动伤气耗血,气愈虚则推动无力更显,血愈虚则荣养不足更重,过度的不正确姿势的活动与康复无益。“静”的另一层含义是宁心静气、神情专注,是锻炼时应该重点贯彻的问题。从康复医学角度看,姿势控制最为重要,力量训练可能加重“误用”而使恢复更为困难。训练时将注意力集中在偏瘫侧肢体,可以强化视觉、关节位置觉对运动的正反馈作用,对训练有良好的促进作用。

    三、药物干预

    针对偏瘫痉挛,首先根据中医对痉挛基本病机的认识,辨证论治,以王永炎院士经验处方,口服中药“舒筋缓痉饮”,主要药物有赤白芍、防己、伸筋草等,针对产生偏瘫痉挛的具体病机,养血柔肝、活血通脉,以期缓解偏瘫肢体的痉挛。

    脏腑阴阳失调,气血逆乱,全身的因素导致中风病的发生,并形成中风病复杂的病机转化特征。内在的病机过程与偏瘫肢体局部病机的变化既有联系,又有不同。具体到肢体病机时,气血不通、经脉失养就成为共同的结果。应用中药外洗,直接作用在局部,可以较好地缓解局部症状。选用王永炎院士经验处方“复元通络液”,药用川草乌、伸筋草、桃仁、红花等,温经通络、活血通脉,对缓解痉挛有一定作用,并对偏瘫后肩手综合征所致疼痛有缓解作用。

    作者简介

    邹忆怀 男,39岁。北京中医药大学东直门医院神经内科主任。1987年本科毕业于北京中医学院中医系,1994年获医学博士学位,师从中医脑病专家王永炎教授,在北京中医药大学东直门医院神经内科从事中医脑病的临床、科研、教学工作。主要研究方向有脑血管病、偏瘫康复、血管性痴呆、卒中后抑郁、帕金森氏病等。, http://www.100md.com