喘证(二)

http://www.100md.com 《中医内科学2》

     (一)辨证要点

    (1) 辨虚实

    临床表现

    实喘

    虚喘

    呼吸

    深长有余，呼出为快，气粗

    短促难续，深吸为快，气怯

    声音

    高大，伴有痰鸣咳嗽

    低微，少有痰鸣咳嗽

    病势

    骤急

    徐缓，时轻时重，遇劳则甚

    脉象

    数而有力

    微弱或浮大中空

    实喘当辨外感、内伤：

    外感者起病急，病程短，多有表证；内伤者病程较长，反复发作，外无表证。

    (2) 辨病位

    病位

    肺

    肾

    心

    病因

    外邪、痰浊、肝郁气逆

    久病劳欲

    肺肾病变累及于心

    病机

    邪壅肺气，宣降不利

    肺肾出纳失常

    心气心阳衰惫，水饮内停，或血脉瘀阻

    喘息程度

    操劳后气短而喘

    静息时也有气短息促，动则更甚

    喘息持续不已，不能平卧

    伴随症状

    面色苍白,自汗，易感冒

    面色苍白或颧红, 怕冷，或烦热，腰膝酸软

    心悸，浮肿，紫绀，颈脉怒张，脉结代。

    (二)治疗原则

    (1) 实喘治肺 治以祛邪利肺，区别寒、热、痰、气之不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。

    (2) 虚喘治在肺肾，以肾为主 治以培补摄纳，针对脏腑病机不同，分别采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。

    (三)分证论治

    实喘风寒闭肺

    临床表现：喘息，呼吸气促，胸部胀满——风寒客肺，邪气壅实，肺气不利；痰多稀薄，色白——寒邪伤肺，津聚成痰；头痛，鼻塞，无汗，恶寒或发热——风寒束表，表卫失和；舌苔薄白而滑，脉浮紧——风寒表证。

    治法；散寒宣肺

    方药：麻黄汤

    药物：麻黄 桂枝 杏仁 甘草

    加减：

    (1) 表证不明显者，也可用华盖散，即麻黄汤去桂枝，加苏子，桑白皮，陈皮，茯苓；

    (2) 风寒表证明显者，加紫苏，生姜温肺散寒；

    (3) 喘促明显，加半夏，苏子；

    (4) 外寒里饮，加小青龙汤或加细辛，生姜；表邪明显，去芍药，五味子之酸敛，加杏仁，苏子以顺气化痰；

    (5) 营卫不和，恶风，发热，有汗，汗出而喘不平卧者，要用桂枝加厚朴杏子汤，以和营卫，宣肺气；

    变证：

    表寒里热

    病机：表寒未解，内已化热；或肺有郁热，感受风寒，寒邪束表

    临床表现：喘咳上气，鼻煽息粗，胸部胀痛，咳痰稠粘不爽，形寒发热，烦闷，身痛，有汗或无汗，舌苔薄白夹黄，舌边尖红，脉浮数或滑。

    治法：宣肺泄热

    方药：麻杏石甘汤加味

    加减：

    (1)痰热较甚，加黄芩，桑白皮，瓜蒌，知母；

    (2)痰涌喉间，漉漉有声，加葶苈子，射干泻肺祛痰。

    痰热遏肺

    临床表现：喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄——邪热壅肺，蒸液成痰，肃降无权；或有血痰——热伤肺络；身热，有汗，渴喜冷饮，咽干，面红——痰热郁蒸于肺；尿赤涩，或大使秘结——里热壅盛；舌苔黄腻，脉滑数。

    治法；清泄痰热

    方药：桑白皮汤加减

    药物：桑白皮、黄芩清热化痰，黄连、栀子清泄里热，杏仁、贝母、半夏、苏子化痰利气。

    加减：

    (1) 痰多粘稠，加瓜蒌，射干，海蛤粉清化痰热；

    (2) 痰涌便秘，喘不得卧，加葶苈子，大黄，芒硝涤痰通腑；

    (3) 痰有腥味，加鱼腥草，冬瓜子，薏苡仁，芦根清化痰热排脓解毒；

    (4) 身热甚，加生石膏；

    (5) 热邪伤津，而见口渴，咽干者，加天花粉；

    (6) 痰热灼伤肺络者，加丹皮，藕节，三七凉血止血。

    痰浊阻肺

    临床表现：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多，粘稠色白，咯吐不利——中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺气不降；兼呕恶，食少，口粘不渴——痰湿蕴中，脾胃不和；苔厚腻，脉滑。

    治法：化痰降逆

    方药：二陈汤合三子养亲汤

    药物：二陈汤和胃降逆化痰；三子养亲汤豁痰利气，用于气实痰盛之候，其中苏子长于降气化痰，莱菔子长于消食化痰，白芥子长于温肺化痰。

    注意；本型与痰湿蕴肺证咳嗽治法方药相同，因二者病机相同，临床表现，咳乃喘之渐，喘必兼见咳嗽，久咳必由轻到重而成喘证。

    加减：

    (1) 痰湿较甚，舌苔厚腻，加苍术，厚朴燥湿化痰；

    (2) 痰多气逆，加杏仁，紫菀，旋覆花化痰肃肺降逆；

    痰郁化热，痰粘而稠，参照痰热郁肺证治疗。

    水凌心肺

    临床表现：喘咳气逆，倚息难以平卧，心悸，面目肢休浮肿，小便量少——心肾阳虚，气化不利，水饮内停，凌心射肺，肺气不降，心神不安；舌体胖，苔白滑，脉沉细——均为阳虚水停之象。

    治法：温阳利水，泻壅平喘

    方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤

    药物：药用附子温阳；白术、茯苓、生姜利水；葶苈子泻肺除壅，大枣和中，白芍敛阴。

    加减：

    (1) 水饮内停明显者，加五苓散以加强利水之力；

    (2) 阳虚血液运行不利，可致血瘀，可加泽兰、益母草、桂枝、丹参活血利水。

    (3) 出现气虚之象，可参照虚喘论治。

    肝气乘肺

    临床表现：喘促每因情志刺激而诱发——肝气冲逆犯肺；发时突然呼吸短促，气憋，胸闷，咽中如窒——肝气犯肺，肺气郁闭，失于肃降；胸闷胸痛——肝肺之络气不和；精神抑郁，失眠，心悸——心肝气郁，心神不宁；苔薄，脉弦为肝郁之候。

    治法：开郁降气平喘

    方药：五磨饮子

    药物：槟榔行气导滞，沉香降气平喘，木香、枳壳、乌药疏肝顺气。

    加减：

    (1) 气郁甚加些胡，郁金，青皮；

    (2) 腹胀便秘，加大黄，或用六磨汤；

    (3) 痰多加苏子，杏仁，厚朴，开郁降气化痰；

    (4) 心悸失眠加百合，合欢花，酸枣仁，远志宁心安神。

    注意：因本病病起于肝气郁结，七情伤肝，故在治疗时除了使用药物外，心理疗法亦非常重要。

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