阳痿
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《中医内科学2》
一、概述
1.定义
阳痿是指青壮年男子，由于虚损、情志失调或湿热下注等原因，致使宗筋弛纵，引起阴茎痿软不举，或临房举而不坚，影响正常性生活的病症。
2.历史沿革
《灵枢·邪气脏腑病形》称阳痿为“阴痿”，《灵抠·经筋》称为“阴器不用”，在《素问·痿论》中又称为“宗筋弛纵”和“筋痿”。《太平惠民和剂局方》称为“阳事不举”。《景岳全书·阳痿》说“阴痿者，阳不举也”，指出阴痿即是阳痿。
3.范围
西医学的男子性功能障碍、性神经衰弱和某些慢性疾病表现以阳痿为主者，可参考本节内容辨证论治。
二、病因病机
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1.命门火衰 多因禀赋不足，或少年频犯手淫，或过早婚育，房劳过度，以致肾的精气虚损，或病后失养，或久病积损，真阳衰微，以致命门火衰，引起阳事不举。
2.心脾受损 思虑忧郁过度，损伤心脾，则病及阳明冲脉，而胃为水谷气血之海，若脾胃虚弱，水谷精微失于运化，以致气血两虚，宗筋失养，而成阳痿。《景岳全书·阳痿》说：“凡思虑焦劳忧郁太过者，多致阳痿，盖阳明总宗筋之会，……若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉，……气血亏而阳道斯不振矣。”
3.恐惧伤肾 若大惊卒恐，惊则气乱，恐则气下，恐则伤肾，肾气亏虚，作强不能，渐至阳痿不振，举而不刚，而导致阳痿。《景岳全书·阳痿》说：“忽有惊恐，则阳道立痿，亦甚验也。”
4.肝郁不舒 肝主疏泄，主筋，阴器为宗筋之汇，若情志不遂，忧思郁怒，肝失疏泄条达，则宗筋所聚无能，如《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》说：“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”
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5.湿热下注 过食醇酒厚味，聚湿生热，湿热下注，使经脉气血壅滞，宗筋弛纵，可导致阳痿。另外，湿热邪气可耗伤人体正气，经所谓壮火食气是也，肾气虚则命门火衰而形成阳痿。薛己在《明医杂著·卷三》按语中说：“阴茎属肝之经络，盖肝者木也，如木得湛露则森立，遇酷暑则萎悴。”
从临床来看，本病多由肾虚所致，肾主生殖，以命门火衰较为多见，而湿热下注也不少见，所以《景岳全书·阳痿》说：“火衰者十居七八，火盛者，仅有之耳。”
本病病位在宗筋与肾，与心、肝、脾关系密切。
从病理性质来看，有实证、虚证及虚实夹杂证，但以虚证居多。
病机转化：⑴各证型之间可以相互转化，如肝郁气滞证，可转为肝郁脾虚、肝肾阴虚证，湿热下注，热邪耗伤肝肾之阴，可形成肝肾阴虚证；湿邪伤阳，可转化为脾肾阳虚证。脾虚日久，可转化为心脾两虚、肾虚等证。
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三、诊断
1.青壮年男子性交时，由于阴茎不能有效地勃起，无法进行正常的性生活，。阳痿可表现为房事不举，但睡梦中易举；也可表现为举思交合，但临房即痿；还可表现为举而不坚，不能持久。阳痿常与遗精、早泄同时并见。
2.起病多缓慢，病程多较长。多有房事太过，久病体虚，情志刺激或青少年频犯繁手淫史，常伴有神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，或小便不畅，滴沥不尽等症。
3.排除性器官发育不全，或药物引起的阳痿。
四、鉴别诊断
1.生理性机能减退 男子八八以后，或见阳事不举，则为生理性机能减退，不属病理范围。
2.早泄 早泄是指在性交之始，阴茎虽能勃起，但随即过早排精，排精之后因阴茎萎软而不能进行正常的性生活。阳痿是指性交时阴茎不能勃起，两者有所不同，但早泄日久，可导致阳痿。
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五、辨证论治
(一)辨证要点
1.辨别有火无火 阳痿而兼见面色苍白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细者，是黄为无火；阳痿而兼见烦躁易怒，小便黄赤，苔黄腻，脉滑数,数或弦数者，是为有火。辨证的依据中，以脉象、舌苔为主。
2.分清脏腑虚实 由于恣情纵欲，思虑忧郁，惊恐所伤者，多为脾肾亏虚，命门火衰，属于虚证。阳痿若以命门火衰为因者，常兼见头晕耳鸣，面色苍白，畏寒肢冷，精神萎靡，腰膝酸软，精薄清冷，舌淡苔白，脉沉细等。阳痿若以心脾受损为因者，常兼见精神不振，面色不华，夜不安寐，胃纳不佳，苔薄腻，脉弦细等。阳痿若以恐惧伤肾为因者，常兼见胆怯多疑，心悸易惊，精神苦闷，寐不安宁，苔薄腻，脉弦细等。由于肝郁化火，湿热下注，宗筋弛纵者，属于实证。阳痿若以肝郁不舒为因者，常兼见情绪抑郁，烦躁易怒，胸胁胀闷，苔薄脉弦等。阳痿若以湿热下注为因者，常兼见阴囊潮湿、臊臭，下肢酸困，小便黄赤，苔黄腻，脉濡数等。
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(二)治疗原则
阳痿属虚者宜补，属实者宜泻，有火者宜清，无火者宜温。但多以补为主，兼顾清利，用药以润为主，兼顾燥湿。
注意：⑴命门火衰者，阳气既虚，真阴多损，且肾恶燥，因此温补忌纯用刚热燥涩之剂，宜选用血肉有情温润之品。
⑵湿热下注者，治用苦寒坚阴，淡渗祛湿，即《素问·脏气法时论》所谓“肾欲坚，急食苦以坚之”的原则。不可滥用温肾补阳之品，以防助热伤阴。
(三)分证论治
1.命门火衰
症状：阳事不举，精薄清冷，头晕耳鸣，面色苍白，精神萎靡，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。
治法：温补下元。
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方药：右归丸、赞育丹。
方中既有温肾壮阳的药物，如鹿角胶、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉、韭菜子、蛇床子、杜仲、附子、肉挂、仙茅、巴戟天、鹿茸等；又配伍养血滋阴的药物，如熟地、当归、枸杞子、山茱萸等，以达到阴阳相济的目的，所谓“阳得阴助而生化无穷”。
加减：①若火不甚衰，只因气血薄弱者，治宜左归丸。
⑵病情严重者，可加仙灵脾、阳起石、补骨脂等以助阳。
2.心脾受损
症状：阳事不举，精神不振，夜寐不安，胃纳不佳，面色不华，苔薄腻，舌质谈，脉细弱。
治法：补益心脾。
方药：归脾汤。
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方中党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草健脾益气，枣仁、远志、桂圆肉养心安神，当归补血，诸药配合，共奏益气补血、养心健脾之功。
加减：⑴常加熟地、葫芦巴、枸杞子以加强补肾壮阳。
⑵肾阳虚者，加补骨脂、菟丝子、仙灵脾。
⑶血虚明显者，加首乌、鹿角霜、龟板胶。
⑷平素可常服人参归脾丸或参苓白术散以补益脾胃。
3.恐惧伤肾
症状：阳痿不振，举而不刚，胆怯多疑，心悸易惊，夜寐不安，睡中惊叫，苔薄白，脉弦细。
治法：益肾宁神。
方药：大补元煎加味。
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方中熟地、山萸肉、杜仲、枸杞子益肾，人参、当归补益气血。
加减：⑴可加枣仁、远志、茯神养心安神。
⑵因恐则气下，还可加升麻、柴胡以升阳。
⑶肾气亏虚明显者，加仙灵脾，补骨脂。
注意：本证由外界刺激引起肾亏，除药物治疗外，解除不良刺激因素亦非常重要。
4.肝郁不舒
症状：阳痿不举，情绪抑郁或烦躁易怒，胸脘不适，胁肋胀闷，食少便溏，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁。
方药：逍遥散加减。
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方中柴胡、白芍、当归疏肝解郁，养血和血；白术、茯苓、甘草健脾助运，实土御木。另可加香附、川楝子、枳壳理气调肝。常加补骨脂、菟丝子、枸杞子补益肝肾。诸药相配，共奏疏肝解郁、理气和中、益肾助阳之功。
加减：肝郁化火者，可加丹皮、栀子以清泻肝火。
5.湿热下注
症状：阴茎萎软，阴囊潮湿，或有坠胀，肿痛，臊臭，肢体困倦，小便黄赤，苔黄腻，脉濡数。
治法：清化湿热。
方药：龙胆泻肝汤。
方中龙胆草、黄芩、山栀、柴胡清热泻火，味苦坚肾；木通、车前子、泽泻清利湿热；当归、生地养阴、活血、凉血，与清热泻火药配伍，泻中有补，使泻火之药不致苦燥伤阴。
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加减：⑴大便秘结者，加大黄。
⑵小便疼痛剧烈，微热，加黄柏、竹叶、滑石以清利湿热通淋。
⑶若热郁伤阴，导致肝肾阴伤，虚火妄动，症见梦中阳举，举则遗精，寐则盗汗，五心烦热，腰酸膝软，舌红少津，脉弦细数，治宜滋阴降火，方用知柏地黄丸合大补阴丸加减。
⑷若湿邪损伤阳气而致肾阳不足者，宜加温阳化湿之品。
六、转归预后
阳痿大多数属功能性病变，经过适当的治疗调养，一般可以得到治愈，预后是良好的。
七、预防与调摄
预防方面：⑴因起病与恣情纵欲有关，故应清心寡欲，戒除手淫，把精力放在学习、工作上。
⑵如与全身衰弱、营养不良或身心过劳有关，应适当增加营养或注意劳逸结合，节制性欲。
在调摄方面：⑴要树立战胜疾病的信心。
⑵适当进行体育锻炼。
⑶夫妻暂时分床和相互关怀体贴。
⑷阳痿治愈后，应坚持服用一段时间的补肾壮阳药，以巩固疗效，不可纵欲。, http://www.100md.com
1.定义
阳痿是指青壮年男子，由于虚损、情志失调或湿热下注等原因，致使宗筋弛纵，引起阴茎痿软不举，或临房举而不坚，影响正常性生活的病症。
2.历史沿革
《灵枢·邪气脏腑病形》称阳痿为“阴痿”，《灵抠·经筋》称为“阴器不用”，在《素问·痿论》中又称为“宗筋弛纵”和“筋痿”。《太平惠民和剂局方》称为“阳事不举”。《景岳全书·阳痿》说“阴痿者，阳不举也”，指出阴痿即是阳痿。
3.范围
西医学的男子性功能障碍、性神经衰弱和某些慢性疾病表现以阳痿为主者，可参考本节内容辨证论治。
二、病因病机
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1.命门火衰 多因禀赋不足，或少年频犯手淫，或过早婚育，房劳过度，以致肾的精气虚损，或病后失养，或久病积损，真阳衰微，以致命门火衰，引起阳事不举。
2.心脾受损 思虑忧郁过度，损伤心脾，则病及阳明冲脉，而胃为水谷气血之海，若脾胃虚弱，水谷精微失于运化，以致气血两虚，宗筋失养，而成阳痿。《景岳全书·阳痿》说：“凡思虑焦劳忧郁太过者，多致阳痿，盖阳明总宗筋之会，……若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明冲脉，……气血亏而阳道斯不振矣。”
3.恐惧伤肾 若大惊卒恐，惊则气乱，恐则气下，恐则伤肾，肾气亏虚，作强不能，渐至阳痿不振，举而不刚，而导致阳痿。《景岳全书·阳痿》说：“忽有惊恐，则阳道立痿，亦甚验也。”
4.肝郁不舒 肝主疏泄，主筋，阴器为宗筋之汇，若情志不遂，忧思郁怒，肝失疏泄条达，则宗筋所聚无能，如《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》说：“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”
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5.湿热下注 过食醇酒厚味，聚湿生热，湿热下注，使经脉气血壅滞，宗筋弛纵，可导致阳痿。另外，湿热邪气可耗伤人体正气，经所谓壮火食气是也，肾气虚则命门火衰而形成阳痿。薛己在《明医杂著·卷三》按语中说：“阴茎属肝之经络，盖肝者木也，如木得湛露则森立，遇酷暑则萎悴。”
从临床来看，本病多由肾虚所致，肾主生殖，以命门火衰较为多见，而湿热下注也不少见，所以《景岳全书·阳痿》说：“火衰者十居七八，火盛者，仅有之耳。”
本病病位在宗筋与肾，与心、肝、脾关系密切。
从病理性质来看，有实证、虚证及虚实夹杂证，但以虚证居多。
病机转化：⑴各证型之间可以相互转化，如肝郁气滞证，可转为肝郁脾虚、肝肾阴虚证，湿热下注，热邪耗伤肝肾之阴，可形成肝肾阴虚证；湿邪伤阳，可转化为脾肾阳虚证。脾虚日久，可转化为心脾两虚、肾虚等证。
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三、诊断
1.青壮年男子性交时，由于阴茎不能有效地勃起，无法进行正常的性生活，。阳痿可表现为房事不举，但睡梦中易举；也可表现为举思交合，但临房即痿；还可表现为举而不坚，不能持久。阳痿常与遗精、早泄同时并见。
2.起病多缓慢，病程多较长。多有房事太过，久病体虚，情志刺激或青少年频犯繁手淫史，常伴有神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，或小便不畅，滴沥不尽等症。
3.排除性器官发育不全，或药物引起的阳痿。
四、鉴别诊断
1.生理性机能减退 男子八八以后，或见阳事不举，则为生理性机能减退，不属病理范围。
2.早泄 早泄是指在性交之始，阴茎虽能勃起，但随即过早排精，排精之后因阴茎萎软而不能进行正常的性生活。阳痿是指性交时阴茎不能勃起，两者有所不同，但早泄日久，可导致阳痿。
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五、辨证论治
(一)辨证要点
1.辨别有火无火 阳痿而兼见面色苍白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细者，是黄为无火；阳痿而兼见烦躁易怒，小便黄赤，苔黄腻，脉滑数,数或弦数者，是为有火。辨证的依据中，以脉象、舌苔为主。
2.分清脏腑虚实 由于恣情纵欲，思虑忧郁，惊恐所伤者，多为脾肾亏虚，命门火衰，属于虚证。阳痿若以命门火衰为因者，常兼见头晕耳鸣，面色苍白，畏寒肢冷，精神萎靡，腰膝酸软，精薄清冷，舌淡苔白，脉沉细等。阳痿若以心脾受损为因者，常兼见精神不振，面色不华，夜不安寐，胃纳不佳，苔薄腻，脉弦细等。阳痿若以恐惧伤肾为因者，常兼见胆怯多疑，心悸易惊，精神苦闷，寐不安宁，苔薄腻，脉弦细等。由于肝郁化火，湿热下注，宗筋弛纵者，属于实证。阳痿若以肝郁不舒为因者，常兼见情绪抑郁，烦躁易怒，胸胁胀闷，苔薄脉弦等。阳痿若以湿热下注为因者，常兼见阴囊潮湿、臊臭，下肢酸困，小便黄赤，苔黄腻，脉濡数等。
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(二)治疗原则
阳痿属虚者宜补，属实者宜泻，有火者宜清，无火者宜温。但多以补为主，兼顾清利，用药以润为主，兼顾燥湿。
注意：⑴命门火衰者，阳气既虚，真阴多损，且肾恶燥，因此温补忌纯用刚热燥涩之剂，宜选用血肉有情温润之品。
⑵湿热下注者，治用苦寒坚阴，淡渗祛湿，即《素问·脏气法时论》所谓“肾欲坚，急食苦以坚之”的原则。不可滥用温肾补阳之品，以防助热伤阴。
(三)分证论治
1.命门火衰
症状：阳事不举，精薄清冷，头晕耳鸣，面色苍白，精神萎靡，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。
治法：温补下元。
, http://www.100md.com
方药：右归丸、赞育丹。
方中既有温肾壮阳的药物，如鹿角胶、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉、韭菜子、蛇床子、杜仲、附子、肉挂、仙茅、巴戟天、鹿茸等；又配伍养血滋阴的药物，如熟地、当归、枸杞子、山茱萸等，以达到阴阳相济的目的，所谓“阳得阴助而生化无穷”。
加减：①若火不甚衰，只因气血薄弱者，治宜左归丸。
⑵病情严重者，可加仙灵脾、阳起石、补骨脂等以助阳。
2.心脾受损
症状：阳事不举，精神不振，夜寐不安，胃纳不佳，面色不华，苔薄腻，舌质谈，脉细弱。
治法：补益心脾。
方药：归脾汤。
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方中党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草健脾益气，枣仁、远志、桂圆肉养心安神，当归补血，诸药配合，共奏益气补血、养心健脾之功。
加减：⑴常加熟地、葫芦巴、枸杞子以加强补肾壮阳。
⑵肾阳虚者，加补骨脂、菟丝子、仙灵脾。
⑶血虚明显者，加首乌、鹿角霜、龟板胶。
⑷平素可常服人参归脾丸或参苓白术散以补益脾胃。
3.恐惧伤肾
症状：阳痿不振，举而不刚，胆怯多疑，心悸易惊，夜寐不安，睡中惊叫，苔薄白，脉弦细。
治法：益肾宁神。
方药：大补元煎加味。
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方中熟地、山萸肉、杜仲、枸杞子益肾，人参、当归补益气血。
加减：⑴可加枣仁、远志、茯神养心安神。
⑵因恐则气下，还可加升麻、柴胡以升阳。
⑶肾气亏虚明显者，加仙灵脾，补骨脂。
注意：本证由外界刺激引起肾亏，除药物治疗外，解除不良刺激因素亦非常重要。
4.肝郁不舒
症状：阳痿不举，情绪抑郁或烦躁易怒，胸脘不适，胁肋胀闷，食少便溏，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁。
方药：逍遥散加减。
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方中柴胡、白芍、当归疏肝解郁，养血和血；白术、茯苓、甘草健脾助运，实土御木。另可加香附、川楝子、枳壳理气调肝。常加补骨脂、菟丝子、枸杞子补益肝肾。诸药相配，共奏疏肝解郁、理气和中、益肾助阳之功。
加减：肝郁化火者，可加丹皮、栀子以清泻肝火。
5.湿热下注
症状：阴茎萎软，阴囊潮湿，或有坠胀，肿痛，臊臭，肢体困倦，小便黄赤，苔黄腻，脉濡数。
治法：清化湿热。
方药：龙胆泻肝汤。
方中龙胆草、黄芩、山栀、柴胡清热泻火，味苦坚肾；木通、车前子、泽泻清利湿热；当归、生地养阴、活血、凉血，与清热泻火药配伍，泻中有补，使泻火之药不致苦燥伤阴。
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加减：⑴大便秘结者，加大黄。
⑵小便疼痛剧烈，微热，加黄柏、竹叶、滑石以清利湿热通淋。
⑶若热郁伤阴，导致肝肾阴伤，虚火妄动，症见梦中阳举，举则遗精，寐则盗汗，五心烦热，腰酸膝软，舌红少津，脉弦细数，治宜滋阴降火，方用知柏地黄丸合大补阴丸加减。
⑷若湿邪损伤阳气而致肾阳不足者，宜加温阳化湿之品。
六、转归预后
阳痿大多数属功能性病变，经过适当的治疗调养，一般可以得到治愈，预后是良好的。
七、预防与调摄
预防方面：⑴因起病与恣情纵欲有关，故应清心寡欲，戒除手淫，把精力放在学习、工作上。
⑵如与全身衰弱、营养不良或身心过劳有关，应适当增加营养或注意劳逸结合，节制性欲。
在调摄方面：⑴要树立战胜疾病的信心。
⑵适当进行体育锻炼。
⑶夫妻暂时分床和相互关怀体贴。
⑷阳痿治愈后，应坚持服用一段时间的补肾壮阳药，以巩固疗效，不可纵欲。, http://www.100md.com