血证
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《中医内科学2》
一、定义
凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。也就是说，以非生理性的出血为主要临床表现的疾患，都称为血证。本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。
本病的范围相当广泛，是临床极为常见的一类病证，凡以出血为主要临床表现的病症，均属本证的范围。它既可以单独出现，又常见于其他病证的过程中。现代医学血液系统疾病中以出血为主要表现者如血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，再生障碍性贫血，各型白血病，血友病等；其它系统疾病如支气管扩张，消化性溃疡，肝硬化，肾结核，肾炎，IgA肾病、维生素缺乏症、多个系统的肿瘤等以出血为主要表现者，均可参考本节辨证论治。
二、病因病机
(一)病因
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1 感受外邪 外邪侵袭、损伤脉络可引起出血。外邪之中，以感受热邪所致者为多。邪气不同，其损伤的部位及导致的血证类型有一定的差异，如风、热、燥邪损伤上部脉络，则引起衄血、咳血、吐血；热邪或湿热损伤下部脉络，则引起尿血、便血。
2 情志过极 忧思恼怒过度，肝气不舒，郁而化火，肝火上逆犯肺则引起衄血、咳血；肝火横逆犯胃则引起吐血。
3 饮食不节 饮酒过多或过食辛辣醇酒厚味，或滋生湿热，热伤脉络，引起衄血、吐血、便血；或损伤脾胃，脾胃虚弱，血失统摄，而引起吐血、便血、尿血、紫斑等。
4 劳倦过度 思虑过度，损伤心脾；或劳倦伤脾；或房劳伤肾，导致心、脾、肾等脏腑气阴的损伤。气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；阴虚则火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑等。
5 久病或热病之后 久病或热病导致血证的机理主要有三个方面。一是久病或热病使阴津伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；二是久病或热病使正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；三是久病入络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致出血。
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当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢出脉外而形成血证。
(二) 病机
1 基本病机 共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外以及瘀血阻滞，血不循经。
2 病位 血证病位在血分，各种原因导致的出血，只有影响到血分导致血不循经，溢于脉外时才可形成本病。
3 病理性质 本病的病理性质有虚实之别。从证候的虚实来说，由火热亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。在火热之中，有实火及虚火之分。外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火；而阴虚火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚，和气损及阳，阳气亦虚之别。瘀血内停导致的出血，则有虚有实，水湿痰浊阻络或离经之血而导致瘀血者，属于实，而气虚阳虚血液运行无力，阴虚血虚血脉不充而导致的瘀血，则属于虚。另外，瘀血日久，旧血不去，新血不生，也会导致血虚，形成虚证。
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4 病机转化 实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，在有的情况下，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又能妨碍新血的生长及气血的正常运行而导致血虚。
三、诊断要点
(一)鼻衄
凡血自鼻道外溢而非因外伤，倒经所致者，均可诊断为鼻衄。
(二)齿衄
凡血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。
(三)咳血(咯血)
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咯血是肺络受伤，血溢脉外，以咳嗽，咯血，或痰中带血等为主要表现的病症。
1)临床表现 血由肺、气道而来，经咳嗽而出，发作前常自觉喉痒胸闷,一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。多数患者有反复咳(咯)血史。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证
2)辅助检查 实验室检查如白细胞及分类、血沉、痰培养、痰镜检、胸部X线检查、支气管镜检或造影、胸部CT等，有助于进一步明确咳血的病因。
(四)吐血(呕血)
呕血系胃络损伤，络伤血溢，出现血从口中呕吐而出的病证。
1)临床表现 呕吐液呈咖啡色或暗红色，吐血量多者可呈鲜红色，多夹有食物残渣，混有胃液。发病前常有恶心，胃脘不适或疼痛，吐血量多者头晕心慌，汗出肢冷，甚或晕厥。呕血后常伴见黑便。多有胃痛、胁痛、黄疸、积聚等病史。脘腹有压痛，肠鸣音活跃，出血量多者心率增快，血压下降，面色苍白。
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2)辅助检查 呕吐物或大便隐血试验强阳性。胃肠X线钡餐造影、纤维胃镜、肝功能及B超等检查，可明确出血的病因。
(五) 便血
便血系胃肠络脉受损，出现血随大便而下，大便新鲜血液或呈柏油样便为主要临床表现的病症。
1)临床表现 血与粪便夹杂，或下纯血。出血部位偏下消化道者多见便下鲜血；出血部位偏上消化道者，血色污浊而暗，色黑呈柏油色。可伴有头晕、心慌、气短及腹痛等症。出血过多可出现晕厥，肢冷汗出，心率增快，血压下降。有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。
2)辅助检查 血常规、粪常规及培养、大便潜血、内窥镜、X线钡餐造影、肛门指检及结肠镜检查，可帮助明确出血的原因。
(六)尿血
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尿血是由于膀胱脉络受伤，血渗膀胱，导致小便中混有血液甚至血块的病证。
1)临床表现 小便中混有血液或夹有血块，小便呈红色、棕黄色或黄褐色，排尿时无疼痛感。
2)辅助检查 尿常规及镜检见红细胞阳性。
(七) 紫斑
紫斑是由血络受伤，血渗于肌肤之间，皮肤表现点状或片状青紫斑块的病证。
1)临床表现 四肢或全身可见青紫斑点或片状斑块，色鲜红或暗红，不高出皮肤，压之不褪色，常反复发作，伴齿衄、鼻衄，月经过多，便血，尿血等，严重者可出现头痛，昏迷。或伴腹痛、关节疼痛、尿血、水肿等症。
2)辅助检查 血小板数量和功能，出、凝血时间，毛细血管脆性试验等检查可见异常，骨髓象可见巨细胞系统增生正常或异常等有利于明确病因。
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四 鉴别诊断
(一) 鼻衄
1)外伤鼻衄 因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，无全身症状，与内科所论鼻衄有别。
2)经行衄血 经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理及表现均不同。
(二) 齿衄
舌衄 齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有出血点或血泡，与齿衄不难鉴别。
(三) 咳血
1)吐血 咳血与吐血，血液均经口出，但两者截然不同。咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色；吐血是血由胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。
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2)肺痈 肺痈患者的咳血多由风温转变而来，常为脓血相兼，气味腥臭。初期也可见风热袭于肺卫的证候，当演变到吐脓血阶段时，多伴壮热、烦渴、胸痛、舌质红、苔黄腻、脉滑数等热毒炽盛证候，以此可与咳血证相鉴别。
3)口腔出血 鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量一般较少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状出现，可与咳血相区别。
(四) 吐血
1)咳血 见上文所述。
2)鼻腔、口腔及咽喉出血 这些部位出血，血色鲜红，不夹食物残渣，在五官科作有关检查即可明确具体部位。
(五) 便血
1)痢疾 痢疾初起有发热恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。
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2)痔疮 痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，便血多鲜红常伴有肛门异物感或疼痛，作肛门及直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。
(六) 尿血
1)血淋 血淋和尿血均可见血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛(滴沥刺痛)者为血淋。
2)石淋 两者均有血随尿出。但石淋尿中时有沙石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若沙石从小便而出，则痛止。此与尿血不同。
(七) 紫斑
1)出疹 紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同，临床应注意区别。
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2)温病发斑 紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面，区别不大。但两者病情病势预后迥然有别。温病发斑发病急骤，常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变；杂病发斑(紫斑)常有反复发作史，也有突然发生者，虽时有热毒亢盛表现，但一般舌不红绛，不具有温病传变急速之征。
3)丹毒 丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如红丹得名，轻者压之褪色，重者压之不褪色，但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑不同。
五 辨证论治
(一)辨证要点
1 辨病证类型
血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不容易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。如口中出血，有吐血与咳血之分；小便出血,需排除血淋与石淋，方可确定为尿血；大便下血则需排除痔疮、痢疾等，才能诊断为便血。因此临床上应根据临床表现、病史等辨明血证的病证类型。
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2 辨脏腑
同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起，应注意辨明。如同属鼻衄，有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。
3 辨证候之寒热虚实 血证由火热熏灼，热迫血行引起者为多。但火热之中，有实火及虚火的区别。血证有实证及虚证的不同，一般初病多实，久病多虚；由实火所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。证候的寒热虚实不同，则治法各异，应注意辨明。
(二)治疗原则
治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。
1 治火 火有虚实之分，实火当清热泻火；虚火当滋阴降火。并应结合病变脏腑的不同，选用相应的方药。
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2 治气 气有余便是火，迫血妄行，治当清气降气；气虚则不能统摄血液，治当补气益气。
3 治血 治血应根据各种病证的病因病机进行辨证论治，常用的有凉血止血、收敛止血或活血止血等方法。
(三)分型论治
以下分别叙述鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑七种血证的辨证论治。
1 鼻衄
鼻衄是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中尤以肺热、胃热、肝火为常见。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。
1)热邪犯肺
[症状]鼻燥衄血，口干咽燥或咽痛，或兼有身热、咳嗽痰少等症。
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[舌象]舌质红,苔薄｡
[脉象]脉数。
[证候分析]鼻为肺窍，肺内积热，上犯清窍，致血热妄行，并耗伤肺阴，则鼻燥衄血。若风热上受，表卫受遏，则身热咽痛。热邪犯肺，肺气不宣，则咳嗽痰少，口干咽燥。舌红，脉数为热盛阴伤之象。，[治法]清泄肺热，凉血止血。
[方药]桑菊饮。
方中以桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透，宣散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；芦根清热生津。
加减：
①可加丹皮，白茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。
②肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩，栀子清泄肺热。
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③阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地养阴润肺。
2)胃热炽盛
[症状]鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘。
[舌象]舌红，苔黄。
[脉象]脉数。
[证候分析]足阳明胃之经脉上交鼻安页，齿龈为阳明经脉所过之处，胃火上炎，热迫血行，故致鼻衄、齿衄，血色鲜红。胃火消灼胃津，故致鼻干，口渴欲饮。胃热损伤肠中津液，故便秘。胃热扰心则烦躁。舌红，苔黄，脉数均为胃热炽盛之征。
[治法]清胃泻火，凉血止血。
[方药]玉女煎。
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方中用石膏、知母清胃泻火；地黄、麦冬养阴清热；牛膝引血下行。
加减：
①可加茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。
②热势甚者，加山栀、丹皮、黄芩清热泻火。
③大便秘结加生大黄通腑泻热。
④阴伤较甚，口渴、舌红苔少、脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。
3)肝火上炎
[症状]鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦。
[舌象]舌红。
[脉象]脉弦数。
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[证候分析]气郁化火，火热迫血妄行，上溢清窍，故致鼻衄，肝火上炎，故致头痛、目眩、耳鸣、口苦、烦躁。肝开窍于目，肝火上乘，故两目红赤。舌红，脉弦数为肝经实火之象。
[治法]清肝泻火，凉血止血。
[方药]龙胆泻肝汤。
方中以龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；生地、当归滋阴养血；甘草调和诸药。泻中有补，清中有养。
加减：
①可酌加白茅根、丹皮、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。
②若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。
, http://www.100md.com 4)气血亏虚
[症状]鼻衄，或兼齿衄，肌衄，神疲乏力，面色白光白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁。
[舌象]舌质淡。
[脉象]脉细无力。
[证候分析]气虚不能统摄血液，故致鼻衄，甚或齿衄，肌衄。气血亏虚，失于温煦濡养，脑海失养则头晕耳鸣。心失所养则心悸。四肢百骸失养则神疲乏力。血虚不能上荣于面，故面色白光白。气血不足，血脉不充，故致舌淡，脉细无力。
[治法]补气摄血。
[方药]归脾汤。
本方具有补养气血，健脾养心及益气摄血的作用。本方以人参、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、茯神、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾，使其补而不滞。
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加减：
可加仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血作用。
对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄之时，应结合局部用药治疗，以及时止血。可选用下列方法：①用棉花蘸青黛粉、云南白药、白芨粉等塞入鼻腔止血；②用湿棉条蘸塞鼻散(百草霜15g，龙骨15g，枯矾60g，共研极细末)塞鼻；③严重者可结合鼻腔填塞法。
2 齿衄
阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾有关。
1)胃火炽盛
[症状]齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭。
[舌象]舌红，苔黄。
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[脉象]脉洪数。
[证候分析]上龈属足阳明经，下龈属手阳明经，胃火炽盛，循阳明经脉上犯，以致齿龈红肿疼痛。络损血溢则齿龈出血。胃热上蒸故头痛，口臭。热结阳明故大便秘结。苔黄，脉洪数，为阳明热盛之象。
[治法]清胃泻火，凉血止血。
[方药]加味清胃散合泻心汤。
加味清胃散中，以生地、丹皮、犀角(用水牛角代)清热凉血；黄连、连翘清热泻火；当归、甘草养血和中。泻心汤药用黄芩、黄连、大黄苦寒清热，合用以增强其清胃泻火的作用。
加减：
①可酌加白茅根、大蓟、藕节以凉血止血。
②烦热口渴者，加石膏、知母清热除烦。
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2)阴虚火旺
[症状]齿衄，血色淡红，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚。
[舌象]舌红苔少。
[脉象]脉细数。
[证候分析]肾主骨，齿为骨之余，肝肾阴亏，相火上浮，热迫血行，以致齿龈出血，齿摇不坚。舌红少苔，脉细数为阴虚火动之象。
[治法]滋阴降火，凉血止血。
[方药]六味地黄丸合茜根散。
六味地黄丸重在补养肝肾，方中以熟地、山萸肉、山药滋补肝肾之阴；丹皮清退虚热；茯苓、泽泻泄浊。茜根散重在凉血止血，滋阴养血，方中用茜草根、侧柏叶、黄芩清热凉血止血；生地、阿胶滋阴养血；甘草调中解毒。两方合用，互为补充，适用于肾阴亏虚，虚火上炎之鼻衄。
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齿衄亦可结合局部用药，药用生石膏30g、黄柏15g、五倍子15g、儿茶6g。浓煎漱口，每次5～10分钟。
3 咳血
咳血或咯血，亦有称为嗽血，总由肺络受损所致。引起咳血最常见的病因为感受燥热之邪，损伤肺络；其次为情志郁结，郁久化火，肝火犯肺；另外，肺肾阴虚，虚火内炽，损伤肺络，血溢脉外，亦可导致咳血。治疗当分清外感内伤、虚火与实火分别选用相应的方药。
1)燥热伤肺
[症状]喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热。
[舌象]舌质红，少津，苔薄黄。
[脉象]脉数。
[证候分析]感受风热燥邪，损伤于肺，使肺失清肃，肺络受损，故致喉痒咳嗽，痰中带血。燥热伤津，故口干鼻燥。舌红少津，苔薄黄，脉数，为燥热伤津之象。
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[治法]清热润肺，宁络止血。
[方药]桑杏汤。
方中以桑叶、栀子、淡豆豉清宣肺热；沙参、梨皮养阴清热；杏仁、贝母润肺化痰止咳。
加减：
①可加白茅根、藕节、茜草、侧柏叶凉血止血。
②兼有发热、头痛、咳嗽、咽痛、脉浮数等外感风热的表证时，可酌加银花、连翘、牛蒡子辛凉解表，清热利咽。
③津伤较甚者，可加麦冬、玄参、天花粉养阴润燥。
④痰热壅肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，脉数者，可用清金化痰汤去桔梗，加大蓟、小蓟、茜草等以清肺化痰，凉血止血。
, 百拇医药 ⑤热势较盛，出血较多者，加多银花、连翘、黄芩、芦根并冲服三七粉。
2)肝火犯肺
[症状]咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦。
[舌象]舌质红，苔薄黄。
[脉象]脉弦数。
[证候分析]肝火上逆犯肺，使肺失清肃，肺络受损，故咳嗽、咳血。肝之脉络布于胁肋，肝火偏亢，脉络壅滞，故胸胁胀痛。肝火上炎。故口苦，烦躁易怒。舌质红，苔薄黄，脉弦数，为肝火偏亢之象。
[治法]清肝泻肺，凉血止血。
[方药]泻白散合黛蛤散。
两方相合，以桑白皮、地骨皮清泻肺热；海蛤壳、甘草清肺化痰；青黛清肝凉血。
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加减：
①可酌加生地、旱莲草、茅根、大小蓟等凉血止血。
②肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火。
③若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。
2)阴虚肺热
[症状]咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗。
[舌象]舌质红。
[脉象]脉细数。
[证候分析]阴虚肺热，肺失清肃，故咳嗽痰少。火热灼肺，损伤肺络，故痰中带血或反复咳血。阴虚津乏，不能上承，故口干咽燥。阴虚火旺，则颧红、潮热、盗汗。舌红，脉细数为阴虚有热之象。
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[治法]滋阴润肺，宁络止血。
[方药]百合固金丸。
本方以百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热，养肺生津；当归、白芍柔润养血；贝母、甘草肃肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提，于咳血不利，在此宜去。
加减：
①可加白芨、藕节、白茅根、茜草等止血，或合十灰散凉血止血。
②反复咳血及咳血量多者，加云南白药或三七粉冲服以加强止血，加阿胶、熟地、首乌养血。
③潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热。
④盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。
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4 吐血
吐血，亦称为呕血，总由胃络损伤所致，与脾胃、肝有关，它既可由胃腑本身的病变引起，如胃热壅盛，损伤胃络，或脾胃虚弱，气虚不摄；也可由它脏病变影响到胃，如肝郁化火，肝火犯胃，也会导致络伤血溢。临床需辨明脏腑虚实进行论治。
1)胃热壅盛
[症状]脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫暗，常夹有食物残渣，口臭，便秘或大便色黑。
[舌象]舌红，苔黄腻。
[脉象]脉滑数。
[证候分析]胃中积热，胃失和降，气血不和，故脘腹胀闷，甚则作痛。热伤胃络，故吐血色红或紫暗。胃为水谷之海，胃主受纳水谷，其性主降，胃气上逆，故呕血夹食。胃热伤津，故大便秘结。血随糟粕而下，则使大便色黑。舌红，苔黄腻，脉滑数，为内有积热之象。
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[治法]清胃泻火，化瘀止血。
[方药]泻心汤合十灰散。
泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成，具有苦寒泻火的作用，方名泻心，实则泻胃。十灰散中以大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血，棕榈皮收敛止血；、丹皮、栀子清热凉血；大黄通脏泄热。方中大黄、大蓟、小蓟、茜草根、丹皮有活血化瘀作用，止血而无凝滞积瘀之弊。大黄有良好的止血作用，生用或炒炭均可，具有止血快、维持时间长，止血的同时能够缓解伴随症状的特点。
加减：
①胃气上逆而致恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆。
②热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。
2)肝火犯胃
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[症状]吐血色红或紫暗，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多。
[舌象]舌质红绛。
[脉象]脉弦数。
[证候分析]肝火横逆犯胃；胃络损伤则吐血色红或紫暗。肝火上炎，则口苦、胁痛、易怒。热扰心神，故心烦、寐少梦多。舌红绛，脉弦数，为肝火亢盛，耗伤胃阴之象。
[治法]泻肝清胃，凉血止血。
[方药]龙胆泻肝汤。、加减：
① 可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草，或合用十灰散凉血止血。
② 胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛。
3)气虚血溢
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[症状]吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白。
[舌象]舌质淡。
[脉象]脉细弱。
[证候分析]脾气亏虚，统摄无能，血液外溢，故吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。脾气本已虚衰，加之反复出，气随血去，气血亏虚，心失所养则心悸气短，形体失养则神疲乏力。血虚不能上荣于面则面色苍白。舌质淡，脉细弱为气血亏虚之征。
[治法]健脾益气摄血。
[方药]归脾汤。
加减：
①可酌加仙鹤草、白芨、乌贼骨、炮姜炭等温经固涩止血。
②若气损及阳，脾胃虚寒，症见肢冷，畏寒，便溏者，可改用柏叶汤合理中汤。前方中以侧柏叶凉血止血；艾叶、炮姜炭温经止血；童便化瘀止血；理中汤用人参、白术、干姜、炙甘草温补脾气以摄血。两方使用，共奏温经止血之效。
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部分吐血患者出血量可很多,临床上无论是吐血，还是其它血证，若因出血过多，导致气随血脱，症见面色苍白，四肢厥冷，汗出，脉微或细数，甚则神情淡漠或昏迷者，应急服独参汤等，必要时中西医结合积极救治。
5 便血
凡血从肛门排出体外，无论在大便前，或大便后下血，或单纯下血，或与粪便混杂而下，均称为便血。便血古有远血、近血之分。可作为确定便血部位远近的参考，一般情况下，便血色鲜红者，其来较近，便血色紫黯者，其来较远。便血均由胃肠之脉络受损所致。临床上主要有肠道湿热及脾胃虚寒两类。
1)肠道湿热
[症状]便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦。
[舌象]苔黄腻。
[脉象]脉濡数。
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[证候分析]湿热蕴结肠道，肠道脉络受损，以致便血。肠道传化失常则大便不畅或稀溏。肠道气机阻滞，则腹痛。苔黄腻，脉濡数为内有湿热之象。
[治法]清化湿热，凉血止血。
[方药]地榆散或槐角丸。
地榆散以地榆、茜草凉血止血；栀子、黄芩；黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利湿。槐角丸以槐角、地榆凉血止血；黄芩清热燥湿；防风、枳壳、当归疏风利气活血。两方相比较，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能补气活血，可酌情选用。
加减：
若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应虚实兼顾，清热利湿与补养阴血同用，可酌加阿胶、四物汤等养血之品，或选用清脏汤，清脏汤以黄连、黄芩、黄柏、栀子清热燥湿；四物汤养血和血；地榆、槐角、阿胶、侧柏叶养血凉血止血。
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2)气虚不摄
[症状]便血日久不愈，反复发作，便血色淡红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄心悸，少寐。
[舌象]舌质淡。
[脉象]脉细。
[证候分析]脾气亏虚，统摄无权，血液外溢，故便血色淡红或暗淡，日久不愈，反复发作。脾虚运化无力，气血生化无源，失于濡养，故食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐。舌质淡，脉细为气血亏虚之征。
[治法]益气摄血。
[方药]归脾汤。
加减：
可酌加槐花、地榆、白芨、仙鹤草以加强止血作用。
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2)脾胃虚寒
[症状]便血紫黯，甚则黑色，脘腹隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏。
[舌象]舌质淡。
[脉象]脉细。
[证候分析]脾胃虚寒，中气不足，统血无力，血溢胃肠之内，随大便而下，故血色紫黯，甚至色黑。中虚有寒，寒凝气滞，故脘腹隐痛，喜热饮。脾虚失运，故便溏。脾胃虚寒，气血不足，失于濡养，故面色不华，神倦懒言。舌淡，脉细为气血不足之象。
[治法]健脾温中，养血止血。
[方药]黄土汤。
方中以灶心土温中止血；白术、附子、甘草温中健脾；阿胶、地黄养血止血；黄芩苦寒坚阴，起反佐作用。
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加减：
①可加白芨、乌贼骨收敛止血，三七、花蕊石活血止血。
②阳虚较甚，畏寒肢冷者，加鹿角霜、炮姜炭、艾叶炭等温阳止血。
6 尿血
尿血因出血量多少的不同及尿液的酸碱性不同，小便可呈淡红色、鲜红色，或茶褐色，或尿色明显异常而镜下可见红细胞阳性。尿血的病位在肾及膀胱。其主要的病机是热伤脉络及脾肾不固。而热伤脉络之中又有实热和虚热之分；脾肾不固之中又有脾虚及肾虚之别。
1)下焦热盛
[症状]小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安。
[舌象]舌红。
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[脉象]脉数。
[证候分析]热邪盛于下焦，故小便黄赤灼热。脉络受损，血渗膀胱，故尿血鲜红，热扰心神则心烦，夜寐不安。火热上炎，故面赤、口疮。热伤津液则口渴。舌红，脉数属热证之象。
[治法]清热泻火，凉血止血。
[方药]小蓟饮子。
方中以小蓟、生地、藕节、蒲黄凉血止血；栀子、木通、竹叶清热泻火；滑石、甘草利水清热，导热下行；当归养血活血，共奏清热泻火，凉血止血之功。
加减：
①热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉、清热生津。
②尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止血。
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③尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝、益母草活血化瘀。
2)肾虚火旺
[症状]小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软。
[舌象]舌质红。
[脉象]脉细数。
[证候分析]肾阴亏虚，虚火内炽，灼伤脉络，故小便短赤带血。肾阴亏乏，髓海不足，故头晕耳鸣。肾虚失养故腰膝酸软，神疲。虚火上炎故颧红，潮热。舌质红，脉细数为阴虚火旺之象。
[治法]滋阴降火，凉血止血。
[方药]知柏地黄丸。
方中以六味地黄丸滋补肾阴，“壮水之主，以制阳光”；知母、黄柏滋阴降火。
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加减：
可加旱莲草，大小蓟、藕节、蒲黄等凉血止血。
2)脾不统血
[症状]久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，面色不华，食少，体倦乏力，气短声低。
[舌象]舌质淡。
[脉象]脉细弱。
[证候分析]脾气亏虚，统血无力，血不循经，故见尿血甚或齿衄、肌衄。脾虚运化无力，气血生化乏源，故食少，体倦，气短声低，面色不华。舌质淡，脉细弱为气血亏虚，血脉不充之象。
[治法]补脾摄血。
[方药]归脾汤。
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加减：
①可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血。
②气虚下陷而见少腹坠胀者，可加升麻、柴胡，配合原方中的党参、黄芪、白术以起到益气升阳的作用，亦可用补中益气汤加减。
4)肾气不固
[症状]久病尿血，色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛。
[舌象]舌质淡。
[脉象]脉沉弱。
[证候分析]劳倦或久病及肾，肾虚不固，血随尿出，故久病尿血。肾气亏虚，肾精不足，失于濡养，故精神困惫，腰脊酸痛，头晕耳鸣。舌质淡，脉沉弱为肾气虚衰之象。
[治法]补益肾气，固摄止血。
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[方药]无比山药丸。
方中以熟地、山药、山萸肉、淮牛膝补肾益精；肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助阳；茯苓健脾；五味子、赤石脂益气固涩。
加减：
①可加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血，必要时再加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。
②腰脊酸痛，畏寒神怯者，可加鹿角片、狗脊温补督脉。
7 紫斑
紫斑亦有称为肌衄或葡萄疫。本病多发于四肢，尤以下肢多见，严重者常伴有齿衄、鼻衄甚至眼衄等。热迫血行，气虚不摄是引起本病的基本病机。
1)血热妄行
[症状]皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄，齿衄，便血，尿血，或有发热，口渴，便秘。
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[舌象]舌红，苔黄。
[脉象]脉弦数。
[证候分析]热壅脉络，迫血妄行，血出于肌肤之间，故见青紫斑点或斑块。若热毒极甚，损伤鼻、齿、肠胃、膀胱等处之脉络，则伴见鼻衄、齿衄、便血、尿血。内热郁蒸，故发热。热盛津伤，故口渴，便秘。舌红苔黄，脉弦数，为实热之征象。
[治法]清热解毒，凉血止血。
[方药]犀角地黄汤合十灰散。
方中由犀角(水牛角代)、地黄清热解毒，滋阴凉血；丹皮、赤芍清热凉血，活血散瘀。为治疗血热妄行的常用有效方剂。合十灰散凉血止血作用尤强。
加减：
①热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹。
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②热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛，便血者，加白芍、甘草、木香、地榆、槐花缓急止痛，凉血止血。
③邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒经通络。
2)阴虚火旺
[症状]皮肤青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口褐，手足心热，或有潮热，盗汗。
[舌象]舌质红，苔少。
[脉象]脉细数。
[证候分析]阴虚则火旺，虚火伤及脉络，故见肌肤或他处出血。水亏不能济火，心火扰动，故心烦。火热迫津液外泄则盗汗，阴虚火旺，故颧红、潮热、口渴。舌红，苔少，脉细数，为火旺而阴液不足之象。
, http://www.100md.com [治法]滋阴降火，宁络止血。
[方药]茜根散。
方中用茜草根、侧柏叶、黄芩清热凉血止血；生地、阿胶滋阴养血止血；甘草调中解毒。
加减：
①阴虚较甚者，酌加玄参、龟板、女贞子、旱莲草等养阴清热。
②潮热可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。
对于本证候中之肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕，乏力，手足心热，舌红少苔、脉沉细数者，可用六味地黄丸加茜草根、紫草、仙鹤草滋补肾阴，凉血止血。
2)气不摄血
[症状]久病不愈，反复发生肌衄，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振。
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[舌象]舌质淡。
[脉象]脉细弱。
[证候分析]气虚不能摄血，故反复出血，久病不愈。气血亏耗，筋脉百骸失于濡养，故神疲乏力，头晕目眩，面色苍白。脾虚不能运化水谷，故食欲不振。舌质淡，脉细弱为气血亏虚之象。
[治法]补气摄血。
[方药]归脾汤。
加减：
①可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等，以增强止血及化瘀消斑的作用。
②若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。
③肌衄而兼有齿衄较甚者，可合用漱口药。
六 预防与调护
注意饮食有节，起居有常，劳逸适度，避免情志过极。
对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息，重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油腻炙烤之品，戒除烟酒。吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食。并应积极治疗引起血证的原发疾病。, 百拇医药
凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。也就是说，以非生理性的出血为主要临床表现的疾患，都称为血证。本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。
本病的范围相当广泛，是临床极为常见的一类病证，凡以出血为主要临床表现的病症，均属本证的范围。它既可以单独出现，又常见于其他病证的过程中。现代医学血液系统疾病中以出血为主要表现者如血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，再生障碍性贫血，各型白血病，血友病等；其它系统疾病如支气管扩张，消化性溃疡，肝硬化，肾结核，肾炎，IgA肾病、维生素缺乏症、多个系统的肿瘤等以出血为主要表现者，均可参考本节辨证论治。
二、病因病机
(一)病因
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1 感受外邪 外邪侵袭、损伤脉络可引起出血。外邪之中，以感受热邪所致者为多。邪气不同，其损伤的部位及导致的血证类型有一定的差异，如风、热、燥邪损伤上部脉络，则引起衄血、咳血、吐血；热邪或湿热损伤下部脉络，则引起尿血、便血。
2 情志过极 忧思恼怒过度，肝气不舒，郁而化火，肝火上逆犯肺则引起衄血、咳血；肝火横逆犯胃则引起吐血。
3 饮食不节 饮酒过多或过食辛辣醇酒厚味，或滋生湿热，热伤脉络，引起衄血、吐血、便血；或损伤脾胃，脾胃虚弱，血失统摄，而引起吐血、便血、尿血、紫斑等。
4 劳倦过度 思虑过度，损伤心脾；或劳倦伤脾；或房劳伤肾，导致心、脾、肾等脏腑气阴的损伤。气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；阴虚则火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑等。
5 久病或热病之后 久病或热病导致血证的机理主要有三个方面。一是久病或热病使阴津伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；二是久病或热病使正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；三是久病入络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致出血。
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当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢出脉外而形成血证。
(二) 病机
1 基本病机 共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行，气虚不摄、血溢脉外以及瘀血阻滞，血不循经。
2 病位 血证病位在血分，各种原因导致的出血，只有影响到血分导致血不循经，溢于脉外时才可形成本病。
3 病理性质 本病的病理性质有虚实之别。从证候的虚实来说，由火热亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。在火热之中，有实火及虚火之分。外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火；而阴虚火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚，和气损及阳，阳气亦虚之别。瘀血内停导致的出血，则有虚有实，水湿痰浊阻络或离经之血而导致瘀血者，属于实，而气虚阳虚血液运行无力，阴虚血虚血脉不充而导致的瘀血，则属于虚。另外，瘀血日久，旧血不去，新血不生，也会导致血虚，形成虚证。
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4 病机转化 实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，在有的情况下，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又能妨碍新血的生长及气血的正常运行而导致血虚。
三、诊断要点
(一)鼻衄
凡血自鼻道外溢而非因外伤，倒经所致者，均可诊断为鼻衄。
(二)齿衄
凡血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。
(三)咳血(咯血)
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咯血是肺络受伤，血溢脉外，以咳嗽，咯血，或痰中带血等为主要表现的病症。
1)临床表现 血由肺、气道而来，经咳嗽而出，发作前常自觉喉痒胸闷,一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。多数患者有反复咳(咯)血史。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证
2)辅助检查 实验室检查如白细胞及分类、血沉、痰培养、痰镜检、胸部X线检查、支气管镜检或造影、胸部CT等，有助于进一步明确咳血的病因。
(四)吐血(呕血)
呕血系胃络损伤，络伤血溢，出现血从口中呕吐而出的病证。
1)临床表现 呕吐液呈咖啡色或暗红色，吐血量多者可呈鲜红色，多夹有食物残渣，混有胃液。发病前常有恶心，胃脘不适或疼痛，吐血量多者头晕心慌，汗出肢冷，甚或晕厥。呕血后常伴见黑便。多有胃痛、胁痛、黄疸、积聚等病史。脘腹有压痛，肠鸣音活跃，出血量多者心率增快，血压下降，面色苍白。
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2)辅助检查 呕吐物或大便隐血试验强阳性。胃肠X线钡餐造影、纤维胃镜、肝功能及B超等检查，可明确出血的病因。
(五) 便血
便血系胃肠络脉受损，出现血随大便而下，大便新鲜血液或呈柏油样便为主要临床表现的病症。
1)临床表现 血与粪便夹杂，或下纯血。出血部位偏下消化道者多见便下鲜血；出血部位偏上消化道者，血色污浊而暗，色黑呈柏油色。可伴有头晕、心慌、气短及腹痛等症。出血过多可出现晕厥，肢冷汗出，心率增快，血压下降。有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。
2)辅助检查 血常规、粪常规及培养、大便潜血、内窥镜、X线钡餐造影、肛门指检及结肠镜检查，可帮助明确出血的原因。
(六)尿血
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尿血是由于膀胱脉络受伤，血渗膀胱，导致小便中混有血液甚至血块的病证。
1)临床表现 小便中混有血液或夹有血块，小便呈红色、棕黄色或黄褐色，排尿时无疼痛感。
2)辅助检查 尿常规及镜检见红细胞阳性。
(七) 紫斑
紫斑是由血络受伤，血渗于肌肤之间，皮肤表现点状或片状青紫斑块的病证。
1)临床表现 四肢或全身可见青紫斑点或片状斑块，色鲜红或暗红，不高出皮肤，压之不褪色，常反复发作，伴齿衄、鼻衄，月经过多，便血，尿血等，严重者可出现头痛，昏迷。或伴腹痛、关节疼痛、尿血、水肿等症。
2)辅助检查 血小板数量和功能，出、凝血时间，毛细血管脆性试验等检查可见异常，骨髓象可见巨细胞系统增生正常或异常等有利于明确病因。
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四 鉴别诊断
(一) 鼻衄
1)外伤鼻衄 因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，无全身症状，与内科所论鼻衄有别。
2)经行衄血 经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理及表现均不同。
(二) 齿衄
舌衄 齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有出血点或血泡，与齿衄不难鉴别。
(三) 咳血
1)吐血 咳血与吐血，血液均经口出，但两者截然不同。咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色；吐血是血由胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。
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2)肺痈 肺痈患者的咳血多由风温转变而来，常为脓血相兼，气味腥臭。初期也可见风热袭于肺卫的证候，当演变到吐脓血阶段时，多伴壮热、烦渴、胸痛、舌质红、苔黄腻、脉滑数等热毒炽盛证候，以此可与咳血证相鉴别。
3)口腔出血 鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量一般较少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状出现，可与咳血相区别。
(四) 吐血
1)咳血 见上文所述。
2)鼻腔、口腔及咽喉出血 这些部位出血，血色鲜红，不夹食物残渣，在五官科作有关检查即可明确具体部位。
(五) 便血
1)痢疾 痢疾初起有发热恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。
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2)痔疮 痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，便血多鲜红常伴有肛门异物感或疼痛，作肛门及直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。
(六) 尿血
1)血淋 血淋和尿血均可见血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛(滴沥刺痛)者为血淋。
2)石淋 两者均有血随尿出。但石淋尿中时有沙石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若沙石从小便而出，则痛止。此与尿血不同。
(七) 紫斑
1)出疹 紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同，临床应注意区别。
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2)温病发斑 紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面，区别不大。但两者病情病势预后迥然有别。温病发斑发病急骤，常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变；杂病发斑(紫斑)常有反复发作史，也有突然发生者，虽时有热毒亢盛表现，但一般舌不红绛，不具有温病传变急速之征。
3)丹毒 丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如红丹得名，轻者压之褪色，重者压之不褪色，但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑不同。
五 辨证论治
(一)辨证要点
1 辨病证类型
血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不容易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。如口中出血，有吐血与咳血之分；小便出血,需排除血淋与石淋，方可确定为尿血；大便下血则需排除痔疮、痢疾等，才能诊断为便血。因此临床上应根据临床表现、病史等辨明血证的病证类型。
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2 辨脏腑
同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起，应注意辨明。如同属鼻衄，有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。
3 辨证候之寒热虚实 血证由火热熏灼，热迫血行引起者为多。但火热之中，有实火及虚火的区别。血证有实证及虚证的不同，一般初病多实，久病多虚；由实火所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。证候的寒热虚实不同，则治法各异，应注意辨明。
(二)治疗原则
治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。
1 治火 火有虚实之分，实火当清热泻火；虚火当滋阴降火。并应结合病变脏腑的不同，选用相应的方药。
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2 治气 气有余便是火，迫血妄行，治当清气降气；气虚则不能统摄血液，治当补气益气。
3 治血 治血应根据各种病证的病因病机进行辨证论治，常用的有凉血止血、收敛止血或活血止血等方法。
(三)分型论治
以下分别叙述鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑七种血证的辨证论治。
1 鼻衄
鼻衄是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中尤以肺热、胃热、肝火为常见。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。
1)热邪犯肺
[症状]鼻燥衄血，口干咽燥或咽痛，或兼有身热、咳嗽痰少等症。
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[舌象]舌质红,苔薄｡
[脉象]脉数。
[证候分析]鼻为肺窍，肺内积热，上犯清窍，致血热妄行，并耗伤肺阴，则鼻燥衄血。若风热上受，表卫受遏，则身热咽痛。热邪犯肺，肺气不宣，则咳嗽痰少，口干咽燥。舌红，脉数为热盛阴伤之象。，[治法]清泄肺热，凉血止血。
[方药]桑菊饮。
方中以桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透，宣散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；芦根清热生津。
加减：
①可加丹皮，白茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。
②肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩，栀子清泄肺热。
, 百拇医药
③阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地养阴润肺。
2)胃热炽盛
[症状]鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘。
[舌象]舌红，苔黄。
[脉象]脉数。
[证候分析]足阳明胃之经脉上交鼻安页，齿龈为阳明经脉所过之处，胃火上炎，热迫血行，故致鼻衄、齿衄，血色鲜红。胃火消灼胃津，故致鼻干，口渴欲饮。胃热损伤肠中津液，故便秘。胃热扰心则烦躁。舌红，苔黄，脉数均为胃热炽盛之征。
[治法]清胃泻火，凉血止血。
[方药]玉女煎。
, 百拇医药
方中用石膏、知母清胃泻火；地黄、麦冬养阴清热；牛膝引血下行。
加减：
①可加茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。
②热势甚者，加山栀、丹皮、黄芩清热泻火。
③大便秘结加生大黄通腑泻热。
④阴伤较甚，口渴、舌红苔少、脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。
3)肝火上炎
[症状]鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦。
[舌象]舌红。
[脉象]脉弦数。
, 百拇医药
[证候分析]气郁化火，火热迫血妄行，上溢清窍，故致鼻衄，肝火上炎，故致头痛、目眩、耳鸣、口苦、烦躁。肝开窍于目，肝火上乘，故两目红赤。舌红，脉弦数为肝经实火之象。
[治法]清肝泻火，凉血止血。
[方药]龙胆泻肝汤。
方中以龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；生地、当归滋阴养血；甘草调和诸药。泻中有补，清中有养。
加减：
①可酌加白茅根、丹皮、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。
②若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。
, http://www.100md.com 4)气血亏虚
[症状]鼻衄，或兼齿衄，肌衄，神疲乏力，面色白光白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁。
[舌象]舌质淡。
[脉象]脉细无力。
[证候分析]气虚不能统摄血液，故致鼻衄，甚或齿衄，肌衄。气血亏虚，失于温煦濡养，脑海失养则头晕耳鸣。心失所养则心悸。四肢百骸失养则神疲乏力。血虚不能上荣于面，故面色白光白。气血不足，血脉不充，故致舌淡，脉细无力。
[治法]补气摄血。
[方药]归脾汤。
本方具有补养气血，健脾养心及益气摄血的作用。本方以人参、白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、茯神、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾，使其补而不滞。
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加减：
可加仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血作用。
对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄之时，应结合局部用药治疗，以及时止血。可选用下列方法：①用棉花蘸青黛粉、云南白药、白芨粉等塞入鼻腔止血；②用湿棉条蘸塞鼻散(百草霜15g，龙骨15g，枯矾60g，共研极细末)塞鼻；③严重者可结合鼻腔填塞法。
2 齿衄
阳明经脉入于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾有关。
1)胃火炽盛
[症状]齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭。
[舌象]舌红，苔黄。
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[脉象]脉洪数。
[证候分析]上龈属足阳明经，下龈属手阳明经，胃火炽盛，循阳明经脉上犯，以致齿龈红肿疼痛。络损血溢则齿龈出血。胃热上蒸故头痛，口臭。热结阳明故大便秘结。苔黄，脉洪数，为阳明热盛之象。
[治法]清胃泻火，凉血止血。
[方药]加味清胃散合泻心汤。
加味清胃散中，以生地、丹皮、犀角(用水牛角代)清热凉血；黄连、连翘清热泻火；当归、甘草养血和中。泻心汤药用黄芩、黄连、大黄苦寒清热，合用以增强其清胃泻火的作用。
加减：
①可酌加白茅根、大蓟、藕节以凉血止血。
②烦热口渴者，加石膏、知母清热除烦。
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2)阴虚火旺
[症状]齿衄，血色淡红，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚。
[舌象]舌红苔少。
[脉象]脉细数。
[证候分析]肾主骨，齿为骨之余，肝肾阴亏，相火上浮，热迫血行，以致齿龈出血，齿摇不坚。舌红少苔，脉细数为阴虚火动之象。
[治法]滋阴降火，凉血止血。
[方药]六味地黄丸合茜根散。
六味地黄丸重在补养肝肾，方中以熟地、山萸肉、山药滋补肝肾之阴；丹皮清退虚热；茯苓、泽泻泄浊。茜根散重在凉血止血，滋阴养血，方中用茜草根、侧柏叶、黄芩清热凉血止血；生地、阿胶滋阴养血；甘草调中解毒。两方合用，互为补充，适用于肾阴亏虚，虚火上炎之鼻衄。
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齿衄亦可结合局部用药，药用生石膏30g、黄柏15g、五倍子15g、儿茶6g。浓煎漱口，每次5～10分钟。
3 咳血
咳血或咯血，亦有称为嗽血，总由肺络受损所致。引起咳血最常见的病因为感受燥热之邪，损伤肺络；其次为情志郁结，郁久化火，肝火犯肺；另外，肺肾阴虚，虚火内炽，损伤肺络，血溢脉外，亦可导致咳血。治疗当分清外感内伤、虚火与实火分别选用相应的方药。
1)燥热伤肺
[症状]喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热。
[舌象]舌质红，少津，苔薄黄。
[脉象]脉数。
[证候分析]感受风热燥邪，损伤于肺，使肺失清肃，肺络受损，故致喉痒咳嗽，痰中带血。燥热伤津，故口干鼻燥。舌红少津，苔薄黄，脉数，为燥热伤津之象。
, 百拇医药
[治法]清热润肺，宁络止血。
[方药]桑杏汤。
方中以桑叶、栀子、淡豆豉清宣肺热；沙参、梨皮养阴清热；杏仁、贝母润肺化痰止咳。
加减：
①可加白茅根、藕节、茜草、侧柏叶凉血止血。
②兼有发热、头痛、咳嗽、咽痛、脉浮数等外感风热的表证时，可酌加银花、连翘、牛蒡子辛凉解表，清热利咽。
③津伤较甚者，可加麦冬、玄参、天花粉养阴润燥。
④痰热壅肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，脉数者，可用清金化痰汤去桔梗，加大蓟、小蓟、茜草等以清肺化痰，凉血止血。
, 百拇医药 ⑤热势较盛，出血较多者，加多银花、连翘、黄芩、芦根并冲服三七粉。
2)肝火犯肺
[症状]咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦。
[舌象]舌质红，苔薄黄。
[脉象]脉弦数。
[证候分析]肝火上逆犯肺，使肺失清肃，肺络受损，故咳嗽、咳血。肝之脉络布于胁肋，肝火偏亢，脉络壅滞，故胸胁胀痛。肝火上炎。故口苦，烦躁易怒。舌质红，苔薄黄，脉弦数，为肝火偏亢之象。
[治法]清肝泻肺，凉血止血。
[方药]泻白散合黛蛤散。
两方相合，以桑白皮、地骨皮清泻肺热；海蛤壳、甘草清肺化痰；青黛清肝凉血。
, 百拇医药
加减：
①可酌加生地、旱莲草、茅根、大小蓟等凉血止血。
②肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火。
③若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。
2)阴虚肺热
[症状]咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗。
[舌象]舌质红。
[脉象]脉细数。
[证候分析]阴虚肺热，肺失清肃，故咳嗽痰少。火热灼肺，损伤肺络，故痰中带血或反复咳血。阴虚津乏，不能上承，故口干咽燥。阴虚火旺，则颧红、潮热、盗汗。舌红，脉细数为阴虚有热之象。
, 百拇医药
[治法]滋阴润肺，宁络止血。
[方药]百合固金丸。
本方以百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热，养肺生津；当归、白芍柔润养血；贝母、甘草肃肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提，于咳血不利，在此宜去。
加减：
①可加白芨、藕节、白茅根、茜草等止血，或合十灰散凉血止血。
②反复咳血及咳血量多者，加云南白药或三七粉冲服以加强止血，加阿胶、熟地、首乌养血。
③潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热。
④盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。
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4 吐血
吐血，亦称为呕血，总由胃络损伤所致，与脾胃、肝有关，它既可由胃腑本身的病变引起，如胃热壅盛，损伤胃络，或脾胃虚弱，气虚不摄；也可由它脏病变影响到胃，如肝郁化火，肝火犯胃，也会导致络伤血溢。临床需辨明脏腑虚实进行论治。
1)胃热壅盛
[症状]脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫暗，常夹有食物残渣，口臭，便秘或大便色黑。
[舌象]舌红，苔黄腻。
[脉象]脉滑数。
[证候分析]胃中积热，胃失和降，气血不和，故脘腹胀闷，甚则作痛。热伤胃络，故吐血色红或紫暗。胃为水谷之海，胃主受纳水谷，其性主降，胃气上逆，故呕血夹食。胃热伤津，故大便秘结。血随糟粕而下，则使大便色黑。舌红，苔黄腻，脉滑数，为内有积热之象。
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[治法]清胃泻火，化瘀止血。
[方药]泻心汤合十灰散。
泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成，具有苦寒泻火的作用，方名泻心，实则泻胃。十灰散中以大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血，棕榈皮收敛止血；、丹皮、栀子清热凉血；大黄通脏泄热。方中大黄、大蓟、小蓟、茜草根、丹皮有活血化瘀作用，止血而无凝滞积瘀之弊。大黄有良好的止血作用，生用或炒炭均可，具有止血快、维持时间长，止血的同时能够缓解伴随症状的特点。
加减：
①胃气上逆而致恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆。
②热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。
2)肝火犯胃
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[症状]吐血色红或紫暗，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多。
[舌象]舌质红绛。
[脉象]脉弦数。
[证候分析]肝火横逆犯胃；胃络损伤则吐血色红或紫暗。肝火上炎，则口苦、胁痛、易怒。热扰心神，故心烦、寐少梦多。舌红绛，脉弦数，为肝火亢盛，耗伤胃阴之象。
[治法]泻肝清胃，凉血止血。
[方药]龙胆泻肝汤。、加减：
① 可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草，或合用十灰散凉血止血。
② 胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛。
3)气虚血溢
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[症状]吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白。
[舌象]舌质淡。
[脉象]脉细弱。
[证候分析]脾气亏虚，统摄无能，血液外溢，故吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。脾气本已虚衰，加之反复出，气随血去，气血亏虚，心失所养则心悸气短，形体失养则神疲乏力。血虚不能上荣于面则面色苍白。舌质淡，脉细弱为气血亏虚之征。
[治法]健脾益气摄血。
[方药]归脾汤。
加减：
①可酌加仙鹤草、白芨、乌贼骨、炮姜炭等温经固涩止血。
②若气损及阳，脾胃虚寒，症见肢冷，畏寒，便溏者，可改用柏叶汤合理中汤。前方中以侧柏叶凉血止血；艾叶、炮姜炭温经止血；童便化瘀止血；理中汤用人参、白术、干姜、炙甘草温补脾气以摄血。两方使用，共奏温经止血之效。
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部分吐血患者出血量可很多,临床上无论是吐血，还是其它血证，若因出血过多，导致气随血脱，症见面色苍白，四肢厥冷，汗出，脉微或细数，甚则神情淡漠或昏迷者，应急服独参汤等，必要时中西医结合积极救治。
5 便血
凡血从肛门排出体外，无论在大便前，或大便后下血，或单纯下血，或与粪便混杂而下，均称为便血。便血古有远血、近血之分。可作为确定便血部位远近的参考，一般情况下，便血色鲜红者，其来较近，便血色紫黯者，其来较远。便血均由胃肠之脉络受损所致。临床上主要有肠道湿热及脾胃虚寒两类。
1)肠道湿热
[症状]便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦。
[舌象]苔黄腻。
[脉象]脉濡数。
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[证候分析]湿热蕴结肠道，肠道脉络受损，以致便血。肠道传化失常则大便不畅或稀溏。肠道气机阻滞，则腹痛。苔黄腻，脉濡数为内有湿热之象。
[治法]清化湿热，凉血止血。
[方药]地榆散或槐角丸。
地榆散以地榆、茜草凉血止血；栀子、黄芩；黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利湿。槐角丸以槐角、地榆凉血止血；黄芩清热燥湿；防风、枳壳、当归疏风利气活血。两方相比较，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能补气活血，可酌情选用。
加减：
若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应虚实兼顾，清热利湿与补养阴血同用，可酌加阿胶、四物汤等养血之品，或选用清脏汤，清脏汤以黄连、黄芩、黄柏、栀子清热燥湿；四物汤养血和血；地榆、槐角、阿胶、侧柏叶养血凉血止血。
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2)气虚不摄
[症状]便血日久不愈，反复发作，便血色淡红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄心悸，少寐。
[舌象]舌质淡。
[脉象]脉细。
[证候分析]脾气亏虚，统摄无权，血液外溢，故便血色淡红或暗淡，日久不愈，反复发作。脾虚运化无力，气血生化无源，失于濡养，故食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐。舌质淡，脉细为气血亏虚之征。
[治法]益气摄血。
[方药]归脾汤。
加减：
可酌加槐花、地榆、白芨、仙鹤草以加强止血作用。
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2)脾胃虚寒
[症状]便血紫黯，甚则黑色，脘腹隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏。
[舌象]舌质淡。
[脉象]脉细。
[证候分析]脾胃虚寒，中气不足，统血无力，血溢胃肠之内，随大便而下，故血色紫黯，甚至色黑。中虚有寒，寒凝气滞，故脘腹隐痛，喜热饮。脾虚失运，故便溏。脾胃虚寒，气血不足，失于濡养，故面色不华，神倦懒言。舌淡，脉细为气血不足之象。
[治法]健脾温中，养血止血。
[方药]黄土汤。
方中以灶心土温中止血；白术、附子、甘草温中健脾；阿胶、地黄养血止血；黄芩苦寒坚阴，起反佐作用。
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加减：
①可加白芨、乌贼骨收敛止血，三七、花蕊石活血止血。
②阳虚较甚，畏寒肢冷者，加鹿角霜、炮姜炭、艾叶炭等温阳止血。
6 尿血
尿血因出血量多少的不同及尿液的酸碱性不同，小便可呈淡红色、鲜红色，或茶褐色，或尿色明显异常而镜下可见红细胞阳性。尿血的病位在肾及膀胱。其主要的病机是热伤脉络及脾肾不固。而热伤脉络之中又有实热和虚热之分；脾肾不固之中又有脾虚及肾虚之别。
1)下焦热盛
[症状]小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安。
[舌象]舌红。
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[脉象]脉数。
[证候分析]热邪盛于下焦，故小便黄赤灼热。脉络受损，血渗膀胱，故尿血鲜红，热扰心神则心烦，夜寐不安。火热上炎，故面赤、口疮。热伤津液则口渴。舌红，脉数属热证之象。
[治法]清热泻火，凉血止血。
[方药]小蓟饮子。
方中以小蓟、生地、藕节、蒲黄凉血止血；栀子、木通、竹叶清热泻火；滑石、甘草利水清热，导热下行；当归养血活血，共奏清热泻火，凉血止血之功。
加减：
①热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉、清热生津。
②尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止血。
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③尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝、益母草活血化瘀。
2)肾虚火旺
[症状]小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软。
[舌象]舌质红。
[脉象]脉细数。
[证候分析]肾阴亏虚，虚火内炽，灼伤脉络，故小便短赤带血。肾阴亏乏，髓海不足，故头晕耳鸣。肾虚失养故腰膝酸软，神疲。虚火上炎故颧红，潮热。舌质红，脉细数为阴虚火旺之象。
[治法]滋阴降火，凉血止血。
[方药]知柏地黄丸。
方中以六味地黄丸滋补肾阴，“壮水之主，以制阳光”；知母、黄柏滋阴降火。
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加减：
可加旱莲草，大小蓟、藕节、蒲黄等凉血止血。
2)脾不统血
[症状]久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，面色不华，食少，体倦乏力，气短声低。
[舌象]舌质淡。
[脉象]脉细弱。
[证候分析]脾气亏虚，统血无力，血不循经，故见尿血甚或齿衄、肌衄。脾虚运化无力，气血生化乏源，故食少，体倦，气短声低，面色不华。舌质淡，脉细弱为气血亏虚，血脉不充之象。
[治法]补脾摄血。
[方药]归脾汤。
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加减：
①可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血。
②气虚下陷而见少腹坠胀者，可加升麻、柴胡，配合原方中的党参、黄芪、白术以起到益气升阳的作用，亦可用补中益气汤加减。
4)肾气不固
[症状]久病尿血，色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛。
[舌象]舌质淡。
[脉象]脉沉弱。
[证候分析]劳倦或久病及肾，肾虚不固，血随尿出，故久病尿血。肾气亏虚，肾精不足，失于濡养，故精神困惫，腰脊酸痛，头晕耳鸣。舌质淡，脉沉弱为肾气虚衰之象。
[治法]补益肾气，固摄止血。
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[方药]无比山药丸。
方中以熟地、山药、山萸肉、淮牛膝补肾益精；肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助阳；茯苓健脾；五味子、赤石脂益气固涩。
加减：
①可加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血，必要时再加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。
②腰脊酸痛，畏寒神怯者，可加鹿角片、狗脊温补督脉。
7 紫斑
紫斑亦有称为肌衄或葡萄疫。本病多发于四肢，尤以下肢多见，严重者常伴有齿衄、鼻衄甚至眼衄等。热迫血行，气虚不摄是引起本病的基本病机。
1)血热妄行
[症状]皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄，齿衄，便血，尿血，或有发热，口渴，便秘。
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[舌象]舌红，苔黄。
[脉象]脉弦数。
[证候分析]热壅脉络，迫血妄行，血出于肌肤之间，故见青紫斑点或斑块。若热毒极甚，损伤鼻、齿、肠胃、膀胱等处之脉络，则伴见鼻衄、齿衄、便血、尿血。内热郁蒸，故发热。热盛津伤，故口渴，便秘。舌红苔黄，脉弦数，为实热之征象。
[治法]清热解毒，凉血止血。
[方药]犀角地黄汤合十灰散。
方中由犀角(水牛角代)、地黄清热解毒，滋阴凉血；丹皮、赤芍清热凉血，活血散瘀。为治疗血热妄行的常用有效方剂。合十灰散凉血止血作用尤强。
加减：
①热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹。
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②热壅胃肠，气血郁滞，症见腹痛，便血者，加白芍、甘草、木香、地榆、槐花缓急止痛，凉血止血。
③邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒经通络。
2)阴虚火旺
[症状]皮肤青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口褐，手足心热，或有潮热，盗汗。
[舌象]舌质红，苔少。
[脉象]脉细数。
[证候分析]阴虚则火旺，虚火伤及脉络，故见肌肤或他处出血。水亏不能济火，心火扰动，故心烦。火热迫津液外泄则盗汗，阴虚火旺，故颧红、潮热、口渴。舌红，苔少，脉细数，为火旺而阴液不足之象。
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[方药]茜根散。
方中用茜草根、侧柏叶、黄芩清热凉血止血；生地、阿胶滋阴养血止血；甘草调中解毒。
加减：
①阴虚较甚者，酌加玄参、龟板、女贞子、旱莲草等养阴清热。
②潮热可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。
对于本证候中之肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕，乏力，手足心热，舌红少苔、脉沉细数者，可用六味地黄丸加茜草根、紫草、仙鹤草滋补肾阴，凉血止血。
2)气不摄血
[症状]久病不愈，反复发生肌衄，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振。
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[舌象]舌质淡。
[脉象]脉细弱。
[证候分析]气虚不能摄血，故反复出血，久病不愈。气血亏耗，筋脉百骸失于濡养，故神疲乏力，头晕目眩，面色苍白。脾虚不能运化水谷，故食欲不振。舌质淡，脉细弱为气血亏虚之象。
[治法]补气摄血。
[方药]归脾汤。
加减：
①可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等，以增强止血及化瘀消斑的作用。
②若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。
③肌衄而兼有齿衄较甚者，可合用漱口药。
六 预防与调护
注意饮食有节，起居有常，劳逸适度，避免情志过极。
对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。注意休息，重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油腻炙烤之品，戒除烟酒。吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食。并应积极治疗引起血证的原发疾病。, 百拇医药