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积聚
http://www.100md.com 《中医内科学2》
     [概述]

    积聚是腹内结块,或痛或胀的病证。分别言之,积属有形,结块固定不移,痛有定处,病在血分,是为脏病;聚属无形,包块聚散无常,痛无定处,病在气分,是为腑病。因积与聚关系密切,故两者往往一并论述。

    《内经》首先提出积聚的病名,并对其形成和治疗原则进行了探讨。如《灵抠·五变》篇说:“人之善病肠中积聚者,……如此则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤;脾胃之间,寒温不次,邪气稍至,蓄积留止,大聚乃起。”《难经·五十五难》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别,指出:“积者五脏所生,聚者六腑所成。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇进一步说明:“积者,脏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时。”仲景所制鳖甲煎丸、大黄庶虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。《景岳全书·积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法,曰攻曰消曰散曰补,四者而已”,并创制了化铁丹、理阴煎等新方。《医宗必读·积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则,受到后世医家的重视。此外,《千金方》、《外台秘要》、《医学入门》等医籍,在治疗上不但采用内服药物,而且还注意运用膏药外贴、药物外贸、针灸等综合疗法,使积聚的辨证施治内容益加丰富。
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    历代医籍中,积聚亦称为“癥瘕”,如《金匮要略·疟病脉证并治》篇将疟后形成的积块(疟母)称为“癥瘕”;《诸病源候论·癥瘕病诸侯》指出:“其病不动者,名为癥;若病虽有结瘕而可推移者,名为瘕,瘕者假也。”《杂病广要·积聚》篇明确说明“癥即积,瘕即聚。”此外,《诸病源候论》记载的“癖块”、《外台秘要》记载的“痃癖”、《丹溪心法》记载的“痞块”等,按其性质和临床表现,亦均可归入积聚的范围。

    现代医学中,凡多种原因引起的肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿瘤等,多属“积”之范畴;胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块,则与“聚”关系密切。

    [病因病机]

    积聚的发生,多因情志失调,饮食所伤,寒邪内犯,及它病之后,肝脾受损,脏腑失和,气机阻滞,瘀血内结而成。

    一、病因
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    1.情志失调

    情志抑郁,肝气不舒,脏腑失和,脉络受阻,血行不畅,气滞血瘀,日积月累,可形成积聚。如《金匮冀·积聚统论》篇说:“凡忧思郁怒,久不能解者,多成此疾”。

    2.饮食所伤

    酒食不节,饥饱失宜,或恣食肥厚生冷,脾胃受损,运化失健。水谷精微不布,食滞湿浊凝聚成痰,或食滞、虫积与痰气交阻,气机壅结,则成聚证。如痰浊气血搏结,气滞血阻,脉络痰塞,日久则可形成积证。《景岳全书·痢疾论》说:“饮食之滞,留蓄于中,或结聚成块,或胀满硬痛,不化不行,有所阻隔者,乃为之积。”

    3.感受寒邪

    寒邪侵袭,脾阳不运,湿痰内聚,阻滞气机,气血瘀滞,积聚乃成。如《灵枢·百病始生》篇说:“积之始生,得寒乃生。”亦有外感寒邪,复因情志内伤,气因寒遏,脉络不畅,阴血凝聚而成积;如《灵枢·百病始生》篇说:“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六俞不通,温气不行,凝血蕴裹而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”以上说明,内外合邪可形成积聚。
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    4.病后所致

    黄疽、胁痛病后,湿浊留恋,气血蕴结;或久疟不愈,湿痰凝滞,脉络痹阻;或感染虫毒(血吸虫等);肝脾不和,气血凝滞;或久泻、久痢之后,脾气虚弱,营血运行涩滞,均可导致积聚的形成。

    二、病机

    本病病因有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等,其间又往往交错夹杂,相互并见,然而,最终导致气滞血瘀结成积聚,故积聚病机主要是气机阻滞,瘀血内结。两者比较,聚证以气滞为主,积证以血寂为主,又有一定区别。

    病位主要在于肝脾。肝主疏泄,司藏血;脾主运化,司统血。如肝气不畅,脾运失职,肝脾失调,气血涩滞,童塞不通,形成腹内结块,导致积聚。

    本病初起,气滞血瘀,邪气壅实,正气未虚,病理性质多属实;积聚日久,病势较深,正气耗伤,可转为虚实夹杂之证。病至后期,气血衰少,体质羸弱,则往往转以正虚为主。以上所谓虚实,仅是相对而言,因积聚的形成,总与正气不强有关。故《素问·经脉别论》说:“勇者气行则已,怯者著而为病也。”
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    聚证病程较短,一般预后良好。少数聚证日久不愈,可以由气人血转化成积证。癥积日久,痹阻气滞,脾运失健,生化乏源,可导致气虚、血虚,甚或气阴并亏。若正气愈亏,气虚血涩,则癥积愈加不易消散,甚则逐渐增大。如病势进一步发展,还可出现一些严重变证。如积久肝脾两伤,藏血与统血失职,或痰热灼伤血络,而导致出血;若湿热疾结,肝脾失调,胆汁泛溢,可出现黄疸;若气血痰阻,水湿泛滥,亦可出现腹满肢肿等症。故积聚的病理演变,与血证、黄疸、鼓胀等病证有较密切的联系。

    [诊查要点]

    一、诊断依据

    1.腹腔内有可们及的包块。

    2.常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。

    3.常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疽、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。
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    二、病证鉴别

    1.积聚与痞满

    痞满是指院腹部痞塞胀满,系自觉症状,而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块,或痛或胀,不仅有自觉症状,而且有结块可扪及。

    2.癥积与瘕聚

    癥就是积,癥积指腹内结块有形可征,固定不移,痛有定处,病属血分,多为脏病,形成的时间较长,病情一般较重;瘕即是聚,瘕聚是指腹内结块聚散无常,痛无定处,病在气分,多为腑病,病史较短,病情一般较轻。《难经·五十五难》说:“故积者,五脏所生;聚者,六腑所成也。积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处;聚者,阳气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处,谓之聚。故以是别知积聚也。”

    三、相关检查

, 百拇医药     瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛、梗阻等病变。依据病史、症状、体征大致可做出诊断,必要时可配合腹部X片、B超等检查。癥积多为肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生型肠结核,必须结合B超、CT、MRI、X片、病理组织活检及有关血液检查,以明确诊断。如积块日趋肿大,坚硬不平,应排除恶性病变。

    [辨证论治]

    一、辨证要点

    积聚的辨证必须根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状,辨其虚实之主次。聚证多实证。积证初起,正气未虚,以邪实为主;中期,积块较硬,正气渐伤,邪实正虚;后期日久,瘀结不去,则以正虚为主。

    二、治疗原则

    积证治疗宜分初、中、末三个阶段:积证初期属邪实,应予消散;中期邪实正虚,予消补兼施,后期以正虚为主,应子养正除积。《医宗必读·积聚》曾指出:“初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。”聚证多实,治疗以行气散结为主。
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    三、证治分类

    (一)聚证

    1.肝气郁结证

    腹中结块柔软,时聚时散,攻窜胀痛,脘胁胀闷不适,苔薄,脉弦等。

    证机概要:肝失疏泄,腹中气结成块。

    治法:疏肝解郁,行气散结。

    代表方:逍遥散、木香顺气散加减。前方疏肝解郁,健脾养血,适用于肝气郁结,脾弱血虚者;后方疏肝行气,温中化湿,适用于寒湿中阻,气机壅滞者。

    常用药:柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁;香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药行气散结。如胀痛甚者,加川楝子、延胡索、木香理气止痛;如兼瘀象者,加延胡索、莪术活血化瘀;如寒湿中阻,腹胀,舌苔白腻者,可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。
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    2.气滞痰阻证

    腹胀或痛,腹部时有条索状物聚起,按之胀痛更甚,便秘,纳呆,舌苔腻,脉弦滑等;

    证机概要:虫积、食滞、痰浊交阻,气聚不散,结而成块。

    治法:理气化痰,导滞散结。

    代表方:六磨汤为主方。本方行气化痰,导滞通便,适用于痰食交阻,脘腹胀痛,饱闷气逆,大便秘结之证。

    常用药:大黄、槟榔、枳实导滞通便;沉香、木香、乌药行气化痰,使痰食滞结下行,气机畅通,则瘕聚自消。若因蛔虫结聚,阻于肠道所致者,可加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物;若痰湿较重,兼有食滞,腑气虽通,苔腻不化者,可用平胃散加山楂、六曲。六磨汤以行气导滞为主,平胃散以健脾燥湿为主,运用时宜加区别。

    (二)积证
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    1.气滞血阻证

    腹部积块质软不坚,固定不移,胀痛不适,舌苔薄,脉弦。

    证机概要:气滞血瘀,脉络不和,积而成块。

    治法:理气消积,活血散瘀。

    代表方:柴胡疏肝散合失笑散加减。前方疏肝行气,适用于肝郁气滞证;后方偏于活血止痛,适用于癥积气滞血阻,疼痛不适者。

    常用药:柴胡、青皮、川楝子行气止痛;丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂活血散疾。诸药合用,有流通气血,止痛消积的功用。若兼烦热口干,舌红,脉细弦者;加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热;如腹中冷痛,畏寒喜温,舌苔白,脉缓,可加肉桂、吴萸、全当归等温经祛寒散结。

    2.瘀血内结证
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    腹部积块明显,质地较硬,固定不移,隐痛或刺痛,形体消瘦,纳谷减少,面色晦暗黧黑,面颈胸臂或有血痣赤缕,女子可见月事不下,舌质紫或有瘀斑瘀点,脉细涩等。

    证机概要:瘀结不消,正气渐损,脾运不健。

    治法:祛瘀软坚,佐以扶正健脾。

    代表方:膈下逐瘀汤合六君子汤加减。膈下逐瘀汤重在活血行气,消积止痛,适用于瘀血结块,为本证的主方;六君子汤旨在调补脾胃,适用于脾虚气弱,运化失健者,可与上方同用或间服,达到攻补兼施的目的。如积块肿大坚硬而正气受损者,可并服鳖甲煎丸化瘀软坚,兼顾正气。

    常用药:当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消积;香附、乌药、陈皮行气止痛;人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。如积块疼痛,加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛;如痰瘀互结,舌苔白腻者,可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。
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    3.正虚瘀结证

    久病体弱,积块坚硬,隐痛或剧痛,饮食大减,肌肉瘦削,神倦乏力,面色萎黄或黧黑,甚则面肢浮肿,舌质淡紫,或光剥无苔,脉细数或弦细。

    证机概要:癥积日久,中虚失运,气血衰少。

    治法:补益气血,活血化瘀。

    代表方:八珍汤合化积丸加减。八珍汤补气益血,适用于气血衰少之证;化积丸活血化瘀,软坚消积,适用于瘀血内结之积块。

    常用药:人参、白术、茯苓等、甘草补气;当归、白芍、地黄、川芎益血;三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消癥;香附、槟榔行气以活血。若阴伤较甚,头晕目眩,舌光无苔,脉象细数者,可加生地、北沙参、枸杞、石斛;如牙龈出血,鼻衄,酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血;若畏寒肢肿,舌淡白,脉沉细者,加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气,利水消肿。
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    [预防调护]

    张景岳说:“壮人无积,虚人则有之。”因此,饮食有节,起居有时,注意冷暖,调畅情志,保持正气充沛,气血流畅,是预防积聚的重要措施。此外,在血吸虫流行区域,要杀灭钉螺,整治疫水,做好防护工作,避免感受虫毒。黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后,要继续清理湿热余邪,疏畅气血,调肝运脾,防止邪气残留,气血瘀结成积。积聚患者,更要避免饮食过量,忌食生冷油腻,防止感寒受冷,以免寒湿积滞,损伤脾胃,凝滞气血。如见湿热、郁热、阴伤、出血者,要忌食辛辣酒热,防止进一步积热伤阴动血。保持情绪舒畅,有助于气血流通,积聚消散。积聚兼有气血损伤者,宜进食营养丰富、易于消化吸收的食物,以补养气血,促进康复。

    [结语]

    积与聚为腹内结块。区别言之,聚是结块聚散无常,痛无定处者,病在气分,属腑病;积是结块固定不移,痛有定处者,病在血分,属脏病。积聚的病因多与情志、饮食、寒邪及黄疽、虫毒、疟疾等病后有关;病机关键是气滞血瘀,病变脏器以肝脾为主。辨证应区别邪正虚实主次。聚证多实;积证初期以实为主,中期邪实正虚,后期正虚为主。聚证治疗主以理气散结;积证治疗初期宜消散,中期消补兼施,后期应养正除积。, 百拇医药