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编号:10412331
刘渡舟案方证鉴别之一
http://www.100md.com 《中医内科学2》
     麻黄加术汤证——水肿案

    高X X,女,37岁。患浮肿八年,每每因遇寒冷而加剧,曾经西医诊断为粘液性水肿,多方求治无效。患者全身浮肿,以颜面部为甚,伴恶寒,肢体沉重疼痛,无汗,胸脘痞满,小便不利,大便常秘。舌苔白滑,脉浮紧。

    麻黄9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 苍术10克 三剂

    每次服药后,均有微汗出。三剂服尽,肿消,其它各症亦随之而愈。为巩固疗效,以苓桂术甘汤善后。

    【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家,身烦疼”的一张方剂,具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿,属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中,张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法,为什么在此却用本方治疗?患者全身浮肿,但以颜面部为甚,张仲景在论治水气病时提出:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂,所以用来发汗以消肿。此其一;本案除了浮肿外,还见有明显的肢体沉重疼痛,恶寒无汗,舌苔白滑等寒湿在表的症状,符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机,此其二;服用麻黄加术汤后,不但能够发散在外的寒邪湿气,而且可以宣畅肺气,恢复肺的治水功能,使其通调水道,下输膀胱,驱湿邪从小便而出,此其三。所以,临床审证施治,贵在证机相符,方证合拍,切不可拘泥而失其变通之义。
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    大青龙汤证——溢饮案

    某女,32岁。患两手臂肿胀,沉重疼痛,难于抬举,经过询问得知,冬天用冷水洗衣物后,自觉寒气刺骨,从此便发现手臂肿痛,沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮,脉来浮弦,舌质红绛,苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气,以致津液不得流畅,形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗,但始终没有用发汗之法,所以缠绵而不愈。

    麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣10枚 炙甘草6克

    服药一剂,得汗出而解。

    【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式,临床以身体疼痛沉重,其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮,这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于用大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说:“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”。这一条注家见解不一,有的注家认为,从所描述的证状特点来看,这也属于溢饮的范畴。但《金匮要略》偏重于内因,指出溢饮病是由于“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出”所致;而《伤寒论》则偏重于外因,属于寒邪留着于四肢肌肤之间,郁闭卫阳,使气机不行,津液凝涩所致。二者起因不同,但临床表现则基本一致,所以都用大青龙汤发越阳郁,汗出阳气通利,津液流畅则愈。
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    越婢加术汤证——溢饮案

    吕xx,男,46岁。病四肢肿胀,肌肉酸疼已十多天,西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧,面色鲜泽,但手臂沉重,抬手诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑,而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻,脉浮大。按溢饮证治疗。

    麻黄12克 生姜9克 生石膏30克 苍术12克 大枣7枚 炙甘草6克 二剂

    服药后四肢得微汗出,病证明显减轻,原方加桂枝、苡米,茯苓皮等,又服两剂而愈。

    【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证,是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁,以不汗出为主,所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表,表气得开则郁阳得发;越婢汤是治疗水与风合,一身悉肿的风水证,以身体肿胀汗出为主,用石膏配麻黄以清肺热,肺热清则治节行,通调水道而能运化水湿。因此,用越婢汤治溢饮,取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤,本案身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点。
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    〖自析〗三案粗看之下,并无差别,但明明是用三张方治好的,而非一张方,其中定有奥妙。仔细看看,似乎有些明白:

    麻黄加术汤案有“无汗”、“苔白滑”、“脉浮紧”之述,结合它文,明有表寒夹湿,故以麻黄发散表寒,苍术化湿,则其肿自愈;越婢加术汤案如其解说中所言“身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点”,身多汗而四肢无汗,明与全身无汗不同;

    而大青龙汤案与越婢加术汤案亦是同中有异,同者,前者“脉来浮弦”,浮者主表,弦者主饮,“舌质红绛”,主内热;后者“脉浮大”,主表,“舌质红”主内热,“苔腻”主湿主饮,二者均有外有饮邪而夹内热,故以麻黄、苍术配石膏以解表祛饮,兼清内热;异者,前者“形体盛壮”,且“苔白”主寒,是表寒闭郁实甚,后者“身有汗”,则表寒闭郁为弱,故桂枝、杏仁用与不用之间,自有取舍。, 百拇医药