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编号:10382912
收集资料的目的、种类和范围
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     收集资料是护理程序的第一步,也是关键的一步,它直接影响整个护理工作的准确性.若收集资料不完全或不准确,将导致护理诊断的不确切,计划有误,措施不当,甚至有害。

    1、收集资料的目的

    (1)建立基础资料,为评估病人的健康状况,确定护理诊断奠定基础。

    (2)为护理措施提供依据,达到因人施护的目的。

    (3)有利于对护理效果进行客观评价。

    (4)为护理科研提供资料。

    2.资料的种类:资料可分为二大类。

    (1)主观资料:多为病人的主观感觉,通过与病人及其亲友交谈获得。如病情的经过,对疾病的感觉及其对疾病的态度、愿望和心理上的感受和需求等。
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    (2)客观资料:通过护理人员对病人的观察、体格检查或借助医疗仪器检查而获得。如病人的体温、脉搏、血压、各系统的检查(望、触、叩、听等),辅助检查如心电图、X线检查、实验室检查等。

    3.收集资料的范围和来源:资料收集的范围很广泛。它来自对病人机体、心理和社会的健康资料调查,包括对病人的身体状况、精神状况、社会和家庭情况、文化和经济情况等进行全面的了解。

    (l)一般情况:姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、职业、文化程度、民族、宗教信仰、住院日期、入院处置、入院方式、入院介绍。

    (2)此次疾病简要经过:包括发病的诱因、发病时间、疾病的主要表现、入院前经过哪些处理,目前最主要的痛苦,初步的医疗诊断。

    (3)生活习惯:饮食(包括饮食习惯、胃纳状况、有无偏食)、睡眠(每天休息多少小时,白天精力是否充沛)、大小便(次数、量及性状)。
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    (4)既往健康状况,家族中遗传病及传染病史。

    (5)有无药物、食物过敏史。

    (6)有否饮酒等嗜好、年数、每日量。

    (7)对健康的认识,采用那些保健措施。

    (8)心理活动:包括个性特征、目前心理状态,近年来生活有无重大变化及心理承受情况,平时对付应激的能力。

    (9)对此次疾病的认识,希望达到的健康状态,对护理的要求。

    (10)社会状况:包括家庭成员的职业、文化状况、经济状况,家庭成员对病人的关怀程度,对疾病的认识和态度,周围人际关系,有无知心亲友。

    (11)护理体检:包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识、发育、营养、体位、身长、体重、皮肤粘膜、头颈部有关检查、胸腹部的望触叩听检查,四肢活动状况,运动系统系统检查,各种导管、伤口情况。
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    (12)有关辅助检查资料:如X线检查、心电图检查、实验室检查及各种特殊检查的结果。

    上述资料中,病史部分主要来源为病人,也可由家属、亲朋及其他医务人员提供。体检资料由责任护士通过体格检查取得。辅助检查资料由检查报告单获取。既往健康资料通过以往病历记载及健康检查资料取得。必须指出,护理程序是一个连续性过程,资料收集不能限于病人入院时的病历采取,而是贯穿于整个护理程序的全过程。

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