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编号:10383034
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     Monitoring and Treatment for Circulatory System

    1、血压和心率

    血压和心率是常规循环监测指标。由于正常的血压对保证组织器官灌注至关重要,因此,在循环受到威胁的情况下,机体最重要的就是要保持血压稳定,并为此调动其它代偿因素。因此,血压不是反映循环变化最敏感的指标。实验中观察到,在心排量已大幅度下降时,血压最快也要在40min后方见下降;而当心排量尚未恢复正常时,血压却最先恢复。事实上,一旦血压降低,往往已是循环失代偿的结果。循环的代偿机能是通过提高心率、增强心肌收缩力、收缩外周血管等途径实现的。因此,在反映循环状态上,心率和脉压的变化较血压更敏感。

    目前,测量血压常用袖带法,但在休克时不宜使用,因其不能反映真实情况。一般的理解认为,在抽带法测不出读数时,动脉直接测压法仍可测出。但一些报告却指出,自动袖带测量法的读数往往倾向于“正常”,与动脉直接测压相比,差值最高可达到6.67kPa左右。这意味着,当我们用自动袖带法获得一个满意的读数的同时,病人实际可能已处于休克中。动脉直接测压最大的优点是准确,其并发症不超过1%。据报告,使用由Teflon制作的穿刺工具有助于减少血管栓塞。动脉插管一般选择挠动脉,插管前应先做Allen试验以证实远端侧支循环良好。

    但休克时常使这项试验变得难以观察,在这种情况下可用多普勒探查。在挠动脉不宜使用时,可选用足背动脉进行。建立动脉有创监测也便于反复的血气检查和避免误入静脉。据估计,在抽取1ml的动脉血中,如仅混入 0.lml静脉血,即能使11.47kPa的PaO2降至 7.47kPa,足可误导治疗决策。

    2、尿量

    在肾功能正常时,尿量可以反映内脏的血流灌注,并由此估价内脏的循环状态。但是应注意某些非循环因素对尿量的影响,如治疗中使用了利尿剂、高渗溶液或高糖血症均可产生明显的利尿作用,涉及垂体后叶的颅脑手术甚至可产生尿崩。但是,如将尿量与心率和血压结合判断则有助于减少误诊。临床实践表明,正确运用上述三项指标,可以成功地对多数病人完成复苏或指导循环治疗。

    3、经皮氧张力(PtcO2)和脉搏血氧饱和度(SpO2)监测

    皮肤对血流灌注的变化非常敏感,因此,近年来使用PtcO2监测已成为循环监测的重要手段之一。用PtcO2反映循环变化是基于下述认识:即在循环稳定、外周灌注充足时,PtcO2接近于PaO2。其接近程度取决于皮肤厚度,在新生儿几乎完全一致,而在成人则约为PaO2的80%,即PtcO2/PaO2约等于0.8。这种关系在 PaO2为 23~495mmHa(3· 07kPa~65.98kPa)的巨大范围内均具有良好的相关性(r=0.89),因此在一定程度上PtcO2可以代替PaO2监测。但在外周灌注减少时,PtCO2将追随局部流量的变化,且反应非常快捷。据报告,当心排量下降时,PtCO2的变化一般不超过2min,比传统的监测指标如血压、心率、尿量等均更敏感。由于PtcO2具有对呼吸和循环变化双重反应的特性,因此,在PtcO2降低时,至少应同时检测PaO2以资鉴别。如果PaO2也呈比例地降低,则表明变化的原因在肺部;如果 PaO2正常或 PtcOz/PaO2<0.8,则提示循环恶化、容量不足、局部血管收缩或心排量下降。

    除PtcO2外,临床上更经常使用脉搏血氧饱和度(SPO2)测量仪,两者的意义是一样的。但由于后者监测的是SO2而不是PO2,因此对肺氧合和循环变化的敏感性不及PtCO2,即尽管PaO2在氧解离曲线平坦部以上可能有巨大的波动,但SPO2的变幅很小。PtCO2和SPO2测量均需局部加热约到45oC,故要求每6h更换一次检测部位以防灼伤。