米索前列醇在足月妊娠引产中的临床观察
【摘要】 目的 探讨米索前列醇用于足月妊娠引产的可行性及对母儿的安全性。方法对84例有引产指征的孕足月单胎头位、无宫缩的初产妇，用米索前列醇口服50μg，1次/3h，直至胎儿娩出，进行引产(米索组)。以50例同样条件的孕妇，用催产素引产(催产素组)为对照。结果 米索组及对照组引产成功及有效率两组差异有显著性。两组12h分娩成功率差异有显著性。两组失败率分别为2.4%和20.0%，P<0.01，差异有显著性。结论 米索前列醇口服用于足月妊娠引产疗效显著、安全、方便，且出血少，有推广价值。
关键词 米索前列醇 足月妊娠 引产
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2794-03
对134例有足月妊娠引产指征的孕妇，随机分为米索组与催产素组，前者84例，后者50例，现分析报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 病例选择 选择2001年7～11月因各种医疗指征在我科计划分娩的孕妇134例，孕37～43周，平均40周，单胎，头位，初产妇，年龄23～27岁，平均26.88岁。疤痕子 宫、产前出血、胎儿宫内窘迫、胎位异常、头盆不称及哮喘、青光眼均不列入研究范围。
1.2 研究方法 134例足月孕妇随机分成二组，即米索组(84例)与催产素组(50例)，记录孕次、血压、胎儿B超检查，固定一位医师经阴道行宫颈Bishop评分，掌握引产指征，两组差异均无显著性(P>0.05)。所有孕妇用药前胎儿的NST(无激惹胎心检测)均无异常。
1.3 药物及给药方法
1.3.1 米索组 本研究采用英国西尔公司生产的米索(商品名为喜可溃)，每片200μg。孕妇早6时进食，于8时开始口服米索50μg，观察子宫对该药的敏感性。若无过强宫缩(10h内出现5次以上者或宫缩持续2min)，则每隔2h服药50μg，直至胎儿娩出。
, http://www.100md.com
1.3.2 催产素组 早8时静脉滴注催产素5IU+5%葡萄糖500ml配成1.0%溶液静脉滴注，从每分钟8滴开始，若无规律宫缩则30min增加8滴至出现规律宫缩，然后根据宫缩情况调节催产素滴数，其最大滴速为每分钟48滴，每天总量为5IU。如次日8时仍未发动规律宫缩，再次宫颈Bishop评分，重新静滴催产素(按前一天的剂量和方法)。
1.4 临床观察指标
1.4.1 观察指标 产妇一般情况、胎心率、规律宫缩出现时间、宫缩强度及持续时间、以胎儿监护仪行CST监测、服药至宫口开全的时间、分娩方式、新生Apgar评分、体重，记录产后2h总出血量，同时记录米索组及催产素组副反应。
1.4.2 引产效果评定 成功:用药后于12h内分娩者。有效:用药后于12h内有规律宫缩，并且宫口开大≥2cm，或用药后12h内未临产，但宫颈Bishop评分增加≥2分者。无效:用药后12h内未临产，宫颈Bishop评分增加<2分者。
, 百拇医药
1.5 统计学处理 用方差分析及卡方检验。
2 结果
2.1 宫颈Bishop评分与引产效果比较 见表1。
表1 宫颈评分与引产效果比较
2.2 米索组宫颈评分与用药次数、药物剂量及引产效果间的关系 见表2。
表2 米索组宫颈评分与用药次数、药物剂量及引产效果间的关系
2.3 分娩经过及剖宫产率 见表3。剖宫产术指征:(1)引产失败:米索组2例，催产素组7例。(2)活跃期阻滞:米索组1例。(3)胎儿窘迫:米索组7例，手术中证实脐带绕颈4例，催产素组有4例原因不明。(4)巨大儿，头盆不称。社会因素等两组差异无显著性。
, http://www.100md.com
表3 分娩经过及剖宫产率 (ˉx±s)
2.4 副反应
2.4.1 宫缩异常 米索组共有5例(5.9%)，其中4例表现为子宫收缩过频(10min宫缩>5次)，1例为宫缩过强(单次 宫缩持续超过2min)，均伴有胎心率增快。经吸氧、左侧卧位、口服舒喘灵后，2例宫缩及胎心率恢复正常，另3例因胎儿宫内窘迫而行剖宫产。催产素组有1例发生宫缩过频(2.0%)，两组比较，差异无显著性(P>0.05)。
2.4.2 消化道症状 研究组呕吐及腹泻各1例，对照组呕吐1例，腹泻3例，均未予处理自行恢复。
3 讨论
3.1 米索在足月妊娠引产的作用机制 足月妊娠引产成功的关键，在于宫颈是否成熟。现国内促宫颈成熟的方法虽多，但口服米索前列醇既能促宫颈成熟，又能在短时间内发动规律宫缩，两者达到同步化，使73.8%引产者12h内完成分娩。前列腺素(PG)为激活子宫的最终产物 [1] 。蜕膜、羊膜、胎盘绒毛合成与分泌的PG参与分娩的发动;宫颈产生大量PG，激活胶原溶解酶，使宫颈结缔组织中胶原纤维降解，将贮存在细胞中的胶原蛋白酶及弹力蛋白酶释放出来，通过前列腺素受体(PG-R)或激活宫颈胶原纤维酶，在短时间内软化宫颈 [6] ，促宫颈成熟 [2] 。外源性的PGE则降低宫颈硬度，使宫颈成熟、扩张。米索前列醇是合成的PGE 1 衍生物，同体内分泌的PG一样，可促宫颈成熟，同时引起妊娠子宫的收缩而发动分娩 [3] 。大多数研究提示，米索前列醇引产中宫缩过频、痉挛性宫缩、子宫过度刺激综合征(在异常宫缩的基础上发生胎心异常)的发生率高，可导致羊水胎粪污染，胎儿窘迫、新生儿窒息等 [4] 。临床选择用药的原则，应是副作用小而且是最小有效剂量。有人指出，药物距作用器官越近，所需的有效剂量越小 [5] 。刘燕宇报道 [7] ，催产素引产，宫颈Bishop评分≤4分者引产失败率为20%，≥5分者引产失败率为5%。本研究米索组宫颈评分≤4分者引产失败率仅9.5%(2/21例)，≥5分者63例引产无一例失败。而对照组均在相同的评分引产失败率分别为33.3%(2/6)及18.2%(8/44)，差异均有显著性(P<0.01)。说明米索引产与其他方法引产一样，宫颈评分与引产效果有正相关性。宫颈评分表示宫颈成熟度，由表2可以看出，评分越低，米索用药次数及药物总量均相应地增大。反之，评分越高，米索用药次数及用药总量减少，而引产成功率越高，但也存在特殊情况，在米索组，1例用药前宫颈Bishop评分1分，口服米索50μg，24min出现规律宫缩，用药至分娩总计4h35min，共用米索4次200μg。这是由于个体差异，子宫对米索的敏感性不同，可能表现出不同的引产效果。米索给药途径，我们选择口服序贯用药，目的是以保持药物在体内的维持量，保证子宫收缩的自律性、对称性和积极性，与自然产程相似。据Wing等报道 [8] 1993年美国南加利福尼亚医疗中心，于阴道后穹窿置米索促宫颈成熟引产并辅以催产素加强宫缩，米索组成功率为70.60%(引产成功以24h内分娩为标准)。本研究中，12h分娩率达73.8%，并不用任何辅助措施。口服米索在计划分娩中，可作为首选方法之一，而口服米索给药途径方便，稳定性较好，大大提高了病人对药物的可接受性。
, http://www.100md.com
3.2 米索在预防产后出血的临床意义 产后出血是导致我国孕产妇死亡的主要原因，并多发生于农村。产后出血防治的关键时间是产后2h，因产后2h的出血量占产后24h内累计出血量的74.6%，子宫收缩乏力性出血占产后出血原因中的首位，处理原则主要为注射宫缩剂。多年来，一直采用麦角新碱、催产素，给药途径为注射用药，收到了一定效果，使产后出血量减少了40% [9] 。因此，近年将子宫收缩作用更强的前列腺素应用于临床，收到较好效果。据宋建华报道 [10] ，对10例因宫缩乏力而引起的难以控制的产后出血(出血量≥1500ml)在静脉点滴催产素效果欠佳时，口服400～800μg米索，子宫在平均8.2min内收缩明显加强，出血量明显减少，均获显著临床效果。本试验组应用口服米索也收到明显效果，与对照组比较，第3产程缩短，出血量减少，但分娩前、后血红蛋白值无显著变化。
3.3 米索的安全性 米索除对子宫有收缩作用，还能使胃肠道平滑肌收缩，导致恶心、呕吐、腹泻等，但多为一过性，有明显的首过效应。本米索组84例中仅有3例出现恶心，均无需处理。米索能扩张血管平滑肌，有轻微，短暂的降压作用，增加冠脉血流及心输出量等。文献报道，口服米索400μg对血压无影响，而口服800μg，4h内见轻度降血压作 用，但无临床意义 [11]。本米索组84例的临床观察显示，用药前后血压、脉搏变化差异无显著性。口服米索400μg具有简便、安全、高效的预防产后出血的作用，尤其适用于农村基层医疗单位 [12] 。
, 百拇医药
本研究米索组84例，新生儿Apgar评分均≥7分，但有胎儿宫内窘迫，特别是羊水重度污染者行脐动脉血测定pH7.25～7.30，与无胎儿窘迫的新生儿比较，差异无显著性，P>0.05。对14例取胎盘组织病检与对照组分娩者的胎盘无明显病理改变。因此，米索对胎儿也是安全的。对新生儿有无远期影响待今后追踪监测。
参考文献
1 翁梨驹.前列腺素.中华妇产科杂志，1988，23:58-59.
2 黄荷凤，何赛男，石一复.子宫前列腺素研究进展.国外医学·妇产科学分册，1995，22:265-268.
3 徐永萍，孙嘉珍，张师前，等.米索前列醇用于促宫颈成熟和引产.国外医学·妇产科学分册，1997，27:131-133.
4 Deborah AW，Margaret MJ，Ann R，et al.A comparison of misoprostol and prostaglandin E 2 gel for preinduction cervical ripening and labor inˉduction.Am Obstet Gynecol，1995，172:1804-1810.
, 百拇医药
5 Sanchez-Ramos L，Kaunitz AM，Del Valle GO，et al.Labor induction with the prostaglandin E1methyl analogue misoprostol:a randomized triˉal.Obestet Gynecol，1993，81:332.
6 丛克家.晚期妊娠的催产和引产效果讨论.实用妇产科杂志，1989，5:225.
7 韩宇研.与药物流产有关的早孕生理问题.实用妇产科杂志，1994，10:3.
8 刘燕宇.催产素的生物学特性.中华妇产科杂志，1986，21:371.
9 Wing DA Rahall A.Comparison misoprostol with prostaglandin E2gel(dinoprostone)in preinduction cervical ripening and induction of labor.Am J Obstet Gynecol，1995，172:1804.
10 赵光俊，张启兰，杜鹃，等.米索前列醇用于晚期妊娠引产的临床研究.现代妇产科进展，1997，6:152-154.
11 单家治.提高阴道分娩质量.中华妇产科杂志，1997，32:323-325.
12 王泽华，李慰玑，欧阳为相，等.米索前列醇促宫颈成熟的效果及安全性评价.中华妇产科杂志，1997，32:326-328.
作者单位:300050天津市第一中心医院
(编辑维 兰), 百拇医药(肖)
关键词 米索前列醇 足月妊娠 引产
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2794-03
对134例有足月妊娠引产指征的孕妇，随机分为米索组与催产素组，前者84例，后者50例，现分析报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 病例选择 选择2001年7～11月因各种医疗指征在我科计划分娩的孕妇134例，孕37～43周，平均40周，单胎，头位，初产妇，年龄23～27岁，平均26.88岁。疤痕子 宫、产前出血、胎儿宫内窘迫、胎位异常、头盆不称及哮喘、青光眼均不列入研究范围。
1.2 研究方法 134例足月孕妇随机分成二组，即米索组(84例)与催产素组(50例)，记录孕次、血压、胎儿B超检查，固定一位医师经阴道行宫颈Bishop评分，掌握引产指征，两组差异均无显著性(P>0.05)。所有孕妇用药前胎儿的NST(无激惹胎心检测)均无异常。
1.3 药物及给药方法
1.3.1 米索组 本研究采用英国西尔公司生产的米索(商品名为喜可溃)，每片200μg。孕妇早6时进食，于8时开始口服米索50μg，观察子宫对该药的敏感性。若无过强宫缩(10h内出现5次以上者或宫缩持续2min)，则每隔2h服药50μg，直至胎儿娩出。
, http://www.100md.com
1.3.2 催产素组 早8时静脉滴注催产素5IU+5%葡萄糖500ml配成1.0%溶液静脉滴注，从每分钟8滴开始，若无规律宫缩则30min增加8滴至出现规律宫缩，然后根据宫缩情况调节催产素滴数，其最大滴速为每分钟48滴，每天总量为5IU。如次日8时仍未发动规律宫缩，再次宫颈Bishop评分，重新静滴催产素(按前一天的剂量和方法)。
1.4 临床观察指标
1.4.1 观察指标 产妇一般情况、胎心率、规律宫缩出现时间、宫缩强度及持续时间、以胎儿监护仪行CST监测、服药至宫口开全的时间、分娩方式、新生Apgar评分、体重，记录产后2h总出血量，同时记录米索组及催产素组副反应。
1.4.2 引产效果评定 成功:用药后于12h内分娩者。有效:用药后于12h内有规律宫缩，并且宫口开大≥2cm，或用药后12h内未临产，但宫颈Bishop评分增加≥2分者。无效:用药后12h内未临产，宫颈Bishop评分增加<2分者。
, 百拇医药
1.5 统计学处理 用方差分析及卡方检验。
2 结果
2.1 宫颈Bishop评分与引产效果比较 见表1。
表1 宫颈评分与引产效果比较
2.2 米索组宫颈评分与用药次数、药物剂量及引产效果间的关系 见表2。
表2 米索组宫颈评分与用药次数、药物剂量及引产效果间的关系
2.3 分娩经过及剖宫产率 见表3。剖宫产术指征:(1)引产失败:米索组2例，催产素组7例。(2)活跃期阻滞:米索组1例。(3)胎儿窘迫:米索组7例，手术中证实脐带绕颈4例，催产素组有4例原因不明。(4)巨大儿，头盆不称。社会因素等两组差异无显著性。
, http://www.100md.com
表3 分娩经过及剖宫产率 (ˉx±s)
2.4 副反应
2.4.1 宫缩异常 米索组共有5例(5.9%)，其中4例表现为子宫收缩过频(10min宫缩>5次)，1例为宫缩过强(单次 宫缩持续超过2min)，均伴有胎心率增快。经吸氧、左侧卧位、口服舒喘灵后，2例宫缩及胎心率恢复正常，另3例因胎儿宫内窘迫而行剖宫产。催产素组有1例发生宫缩过频(2.0%)，两组比较，差异无显著性(P>0.05)。
2.4.2 消化道症状 研究组呕吐及腹泻各1例，对照组呕吐1例，腹泻3例，均未予处理自行恢复。
3 讨论
3.1 米索在足月妊娠引产的作用机制 足月妊娠引产成功的关键，在于宫颈是否成熟。现国内促宫颈成熟的方法虽多，但口服米索前列醇既能促宫颈成熟，又能在短时间内发动规律宫缩，两者达到同步化，使73.8%引产者12h内完成分娩。前列腺素(PG)为激活子宫的最终产物 [1] 。蜕膜、羊膜、胎盘绒毛合成与分泌的PG参与分娩的发动;宫颈产生大量PG，激活胶原溶解酶，使宫颈结缔组织中胶原纤维降解，将贮存在细胞中的胶原蛋白酶及弹力蛋白酶释放出来，通过前列腺素受体(PG-R)或激活宫颈胶原纤维酶，在短时间内软化宫颈 [6] ，促宫颈成熟 [2] 。外源性的PGE则降低宫颈硬度，使宫颈成熟、扩张。米索前列醇是合成的PGE 1 衍生物，同体内分泌的PG一样，可促宫颈成熟，同时引起妊娠子宫的收缩而发动分娩 [3] 。大多数研究提示，米索前列醇引产中宫缩过频、痉挛性宫缩、子宫过度刺激综合征(在异常宫缩的基础上发生胎心异常)的发生率高，可导致羊水胎粪污染，胎儿窘迫、新生儿窒息等 [4] 。临床选择用药的原则，应是副作用小而且是最小有效剂量。有人指出，药物距作用器官越近，所需的有效剂量越小 [5] 。刘燕宇报道 [7] ，催产素引产，宫颈Bishop评分≤4分者引产失败率为20%，≥5分者引产失败率为5%。本研究米索组宫颈评分≤4分者引产失败率仅9.5%(2/21例)，≥5分者63例引产无一例失败。而对照组均在相同的评分引产失败率分别为33.3%(2/6)及18.2%(8/44)，差异均有显著性(P<0.01)。说明米索引产与其他方法引产一样，宫颈评分与引产效果有正相关性。宫颈评分表示宫颈成熟度，由表2可以看出，评分越低，米索用药次数及药物总量均相应地增大。反之，评分越高，米索用药次数及用药总量减少，而引产成功率越高，但也存在特殊情况，在米索组，1例用药前宫颈Bishop评分1分，口服米索50μg，24min出现规律宫缩，用药至分娩总计4h35min，共用米索4次200μg。这是由于个体差异，子宫对米索的敏感性不同，可能表现出不同的引产效果。米索给药途径，我们选择口服序贯用药，目的是以保持药物在体内的维持量，保证子宫收缩的自律性、对称性和积极性，与自然产程相似。据Wing等报道 [8] 1993年美国南加利福尼亚医疗中心，于阴道后穹窿置米索促宫颈成熟引产并辅以催产素加强宫缩，米索组成功率为70.60%(引产成功以24h内分娩为标准)。本研究中，12h分娩率达73.8%，并不用任何辅助措施。口服米索在计划分娩中，可作为首选方法之一，而口服米索给药途径方便，稳定性较好，大大提高了病人对药物的可接受性。
, http://www.100md.com
3.2 米索在预防产后出血的临床意义 产后出血是导致我国孕产妇死亡的主要原因，并多发生于农村。产后出血防治的关键时间是产后2h，因产后2h的出血量占产后24h内累计出血量的74.6%，子宫收缩乏力性出血占产后出血原因中的首位，处理原则主要为注射宫缩剂。多年来，一直采用麦角新碱、催产素，给药途径为注射用药，收到了一定效果，使产后出血量减少了40% [9] 。因此，近年将子宫收缩作用更强的前列腺素应用于临床，收到较好效果。据宋建华报道 [10] ，对10例因宫缩乏力而引起的难以控制的产后出血(出血量≥1500ml)在静脉点滴催产素效果欠佳时，口服400～800μg米索，子宫在平均8.2min内收缩明显加强，出血量明显减少，均获显著临床效果。本试验组应用口服米索也收到明显效果，与对照组比较，第3产程缩短，出血量减少，但分娩前、后血红蛋白值无显著变化。
3.3 米索的安全性 米索除对子宫有收缩作用，还能使胃肠道平滑肌收缩，导致恶心、呕吐、腹泻等，但多为一过性，有明显的首过效应。本米索组84例中仅有3例出现恶心，均无需处理。米索能扩张血管平滑肌，有轻微，短暂的降压作用，增加冠脉血流及心输出量等。文献报道，口服米索400μg对血压无影响，而口服800μg，4h内见轻度降血压作 用，但无临床意义 [11]。本米索组84例的临床观察显示，用药前后血压、脉搏变化差异无显著性。口服米索400μg具有简便、安全、高效的预防产后出血的作用，尤其适用于农村基层医疗单位 [12] 。
, 百拇医药
本研究米索组84例，新生儿Apgar评分均≥7分，但有胎儿宫内窘迫，特别是羊水重度污染者行脐动脉血测定pH7.25～7.30，与无胎儿窘迫的新生儿比较，差异无显著性，P>0.05。对14例取胎盘组织病检与对照组分娩者的胎盘无明显病理改变。因此，米索对胎儿也是安全的。对新生儿有无远期影响待今后追踪监测。
参考文献
1 翁梨驹.前列腺素.中华妇产科杂志，1988，23:58-59.
2 黄荷凤，何赛男，石一复.子宫前列腺素研究进展.国外医学·妇产科学分册，1995，22:265-268.
3 徐永萍，孙嘉珍，张师前，等.米索前列醇用于促宫颈成熟和引产.国外医学·妇产科学分册，1997，27:131-133.
4 Deborah AW，Margaret MJ，Ann R，et al.A comparison of misoprostol and prostaglandin E 2 gel for preinduction cervical ripening and labor inˉduction.Am Obstet Gynecol，1995，172:1804-1810.
, 百拇医药
5 Sanchez-Ramos L，Kaunitz AM，Del Valle GO，et al.Labor induction with the prostaglandin E1methyl analogue misoprostol:a randomized triˉal.Obestet Gynecol，1993，81:332.
6 丛克家.晚期妊娠的催产和引产效果讨论.实用妇产科杂志，1989，5:225.
7 韩宇研.与药物流产有关的早孕生理问题.实用妇产科杂志，1994，10:3.
8 刘燕宇.催产素的生物学特性.中华妇产科杂志，1986，21:371.
9 Wing DA Rahall A.Comparison misoprostol with prostaglandin E2gel(dinoprostone)in preinduction cervical ripening and induction of labor.Am J Obstet Gynecol，1995，172:1804.
10 赵光俊，张启兰，杜鹃，等.米索前列醇用于晚期妊娠引产的临床研究.现代妇产科进展，1997，6:152-154.
11 单家治.提高阴道分娩质量.中华妇产科杂志，1997，32:323-325.
12 王泽华，李慰玑，欧阳为相，等.米索前列醇促宫颈成熟的效果及安全性评价.中华妇产科杂志，1997，32:326-328.
作者单位:300050天津市第一中心医院
(编辑维 兰), 百拇医药(肖)