中西医结合治疗原发性肾病综合征体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)01-0070-02
原发性肾病综合征(PNS)的治疗中西医各有长短。西医治疗见效快，但副作用大，易复发。中医治疗见效慢，但副作用小，疗效较巩固，复发率低。中西医结合不仅可提高疗效，减少或防止复发，而且可减轻副作用，现就笔者在运用中西医结合治疗该病过程中的点滴体会总结如下。
1 分阶段辨证论治
西医治疗采用强的松标准激素疗程及其他对症处理。中医治疗应根据激素应用的三个阶段特点进行辨证论治。
1.1 大剂量激素首始治疗阶段 此阶段为发病初期，表现为热毒、水湿、瘀血等邪实为主的症状。这与现代医学认为PNS的发生始动因素多为感染(细菌或病毒)为起点而造成机体免疫稳定功能失调的观点相符合。故治疗上以祛邪为主，予清热解毒、利水渗湿，佐以活血化瘀。药用自拟蛇半汤加减:白花蛇舌草30g，半枝莲30g，蒲公英30g，连翘15g，泽泻12g，茯苓10g，益母草15g，丹参15g;热毒盛合黄连解毒汤，水湿盛合五皮饮。据现代药理研究，清热解毒药能提高机体免疫功能，有效抑制免疫异常的产生，对炎症及病理组织有修复作用，可减少免疫复合物在肾小球基底膜上的沉积，从而阻断抗原，稳定病情。清热解毒药还可减轻大量激素治疗后出现阴虚火旺的症状，同时可大大减少患者的再感染率。故清热解毒药应用时间宜长，可用于该阶段的整个过程，不宜过早停药。还应指出的是，此阶段均有热毒为患，临床上有时可见水湿较重而无明显热象者，笔者认为此乃热象为水湿壅盛所掩盖，治疗上应利水渗湿和清热解毒同时使用。
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1.2 激素撤减阶段 此阶段病情基本得到控制，表现为正虚邪衰，治疗以扶正为主。由于大剂量激素应用后，引起医源性肾上腺皮质功能亢进症，临床上出现为阴虚火旺症状，而随着激素量的逐渐减少，阴虚逐渐转为气阴两虚，当撤减至接近维持量时，机体出现阳虚症状。根据这一规律，以中医“不治已病治未病”的观点，进行预防性用药，这样既提高疗效，又明显减轻副作用。故在首始治疗阶段末期及本阶段早期应加用滋阴药如女贞子，旱莲草、生地、枸杞等，这样可避免火旺的产生。随后渐退清热药，予益气养阴，方用参芪地黄汤加三七粉6g(冲服)，虫草制剂(金水宝或百令胶囊1g每日3次)。最后酌减滋阴药，加入温补肾阳之品，选用菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、仙灵脾、山茱萸等性温而不燥之品，用之无耗阴之弊，而不宜用桂、附等燥烈之品。
1.3 小剂量激素维持治疗阶段 此期病情基本缓解，特点以正虚为主。随着激素缓慢递减至维持量，中医辨治重点在于提高机体抗病能力，纠正紊乱的免疫功能状态，保护恢复肾上腺皮质功能，防止复发。治疗以补益为主，宜平补阴阳，酌情选用:山茱萸、枸杞、女贞子、旱莲草、虫草、黄芪、党参、淮山药、白术、茯苓、丹参、三七。卫表不固者予补中益气汤合玉屏风散加减。
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2 活血化瘀疗法贯穿本病治疗始终
对于NPS瘀血的辨证不应局限于传统的血瘀症状，还要结合现代医学的实验检查、病理检查以综合考虑，宏观辨证与微观辨证相结合。PNS系肾小球疾病，多伴有血脂代谢紊乱，常见高脂血症、血液高凝状态，用激素、利尿剂治疗后可增加高凝状态。常发生肾小球毛细血管微血栓形成及栓塞并发症，加重肾脏病理损害。另外高凝状态可影响激素疗效。因此，降脂及改善血液粘稠状态至关重要。而临床上往往着重于如何降低蛋白尿，对降脂及改善血液粘稠状态常重视不够。活血化瘀药能促进PNS患者肾脏病理改变的恢复，能降低血脂，减低血液粘稠度，解除小动脉痉挛，扩张毛细血管，改善微循环，增加肾血流量，增强吞噬细胞功能，达到利尿、滤过率增加、降脂及高凝状态的改变。因此，活血化瘀疗法应贯穿本病治疗始终。初始阶段选用益母草、赤芍、丹皮、丹参等药。第二、三阶段用三七、丹参、当归等药。如属难治性肾病综合征，病理表现为局灶、节段性硬化者可选用破血活血药，如桃仁、红花、血竭、大黄等。
, http://www.100md.com 3 几种中药应用体会
3.1 冬虫夏草 冬虫夏草具有平补肾阳肾精功效，能降低蛋白尿，改善血脂，提高机体免疫力，保护肾功能，可在激素撤减阶段开始应用。能帮助该阶段激素顺利撤减，减少病情复发。但天然药材紧缺，价格昂贵，而人工虫草菌丝含有效成分与天然药材相似，且价格合理，为临床使用提供丰富药源。可长期使用而无副作用。
3.2 三七 三七性温、有活血止血、滋补强壮等功能。具有改善血液流变学及肾脏微循环，减少蛋白尿排泄，保护肾功能，抗氧自由基，调节免疫功能，降低血脂，促进血清蛋白合成，抑制间质细胞、系膜细胞增殖及细胞外基质沉积，保护肾小管，防止肾间质纤维化和肾小球硬化。可在激素撤减时开始应用，直至病情稳定，而对肾病综合征伴血尿时疗效更佳。
3.3 雷公藤多甙 具有较强抗炎及免疫抑制作用，有明显降尿蛋白、尿红细胞作用。同时增强肾上腺皮质功能，对下丘脑———垂体———肾上腺轴(HPAA)有兴奋作用，具有激素样作用而无激素样副作用。与强的松合用有协同抑制蛋白尿作用，提高稳定性，降低复发率，对激素无效病例显示了较好疗效。常在激素应用3～4周蛋白尿仍不下降时应用。用量1mg/(kg·d)，用药时间6～9个月，停药前逐渐减量，每2～3周减10mg，直至停药。
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3.4 黄芪注射液的应用 黄芪具有补益脾肾，益气升阳，行气利水功效。可提高血浆白蛋白水平，调节脂质代谢，促进水钠排泄，改善高凝状态，减轻肾损伤、保护肾功能、促进免疫功能。黄芪注射液疗效比煎剂好。可在大剂量激素应用4周后蛋白尿下降不理想时应用，或在激素减量时用，对降低蛋白尿、增强体质、预防感冒、防止复发有很好疗效。用黄芪注射液60ml加入10%GS350ml静滴日1次。
4 临床上值得注意的一些问题
PNS治疗易复发是本病治疗一大难题，及时寻找复发原因，防止复发对疾病预后至关重要。激素应用不规范是复发因素之一。这有医者与病者两方面原因。医者方面激素应用不规范，病者方面对本病缺少认识，对激素产生恐惧心理，或因服用后产生满月脸等副作用，而自行减药或欺骗医生，故应引起临床医生注意。感染也是引起疾病复发重要因素，通常呼吸道、泌尿道感染易被发现和重视，但一些不易被发现感染如妇科炎症，鼻窦炎等易被忽略。另外病人起居、饮食、增强体质、预防感冒，对减少疾病复发至关重要。
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5 总结
PNS治疗是一个长期、复杂过程。中西医应优化结合而不是混杂。中医辨证应根据疾病发展各个不同阶段的特点进行辨证论治。在激素诱导阶段以邪实为主，治疗重在祛邪。激素撤减阶段为正虚邪衰，治宜养阴益气健脾补肾，维持治疗阶段以正虚为主，治宜扶正。但各阶段只是相对的，不可截然分开，每个阶段也是逐渐过渡的，临床上应灵活掌握。同时预防感冒，消除隐性感染病灶，对防止复发亦至关重要。
作者单位:351200福建省仙游县医院
(收稿日期:2003-11-10)
(编辑洋 洋), 百拇医药(张明晓)
原发性肾病综合征(PNS)的治疗中西医各有长短。西医治疗见效快，但副作用大，易复发。中医治疗见效慢，但副作用小，疗效较巩固，复发率低。中西医结合不仅可提高疗效，减少或防止复发，而且可减轻副作用，现就笔者在运用中西医结合治疗该病过程中的点滴体会总结如下。
1 分阶段辨证论治
西医治疗采用强的松标准激素疗程及其他对症处理。中医治疗应根据激素应用的三个阶段特点进行辨证论治。
1.1 大剂量激素首始治疗阶段 此阶段为发病初期，表现为热毒、水湿、瘀血等邪实为主的症状。这与现代医学认为PNS的发生始动因素多为感染(细菌或病毒)为起点而造成机体免疫稳定功能失调的观点相符合。故治疗上以祛邪为主，予清热解毒、利水渗湿，佐以活血化瘀。药用自拟蛇半汤加减:白花蛇舌草30g，半枝莲30g，蒲公英30g，连翘15g，泽泻12g，茯苓10g，益母草15g，丹参15g;热毒盛合黄连解毒汤，水湿盛合五皮饮。据现代药理研究，清热解毒药能提高机体免疫功能，有效抑制免疫异常的产生，对炎症及病理组织有修复作用，可减少免疫复合物在肾小球基底膜上的沉积，从而阻断抗原，稳定病情。清热解毒药还可减轻大量激素治疗后出现阴虚火旺的症状，同时可大大减少患者的再感染率。故清热解毒药应用时间宜长，可用于该阶段的整个过程，不宜过早停药。还应指出的是，此阶段均有热毒为患，临床上有时可见水湿较重而无明显热象者，笔者认为此乃热象为水湿壅盛所掩盖，治疗上应利水渗湿和清热解毒同时使用。
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1.2 激素撤减阶段 此阶段病情基本得到控制，表现为正虚邪衰，治疗以扶正为主。由于大剂量激素应用后，引起医源性肾上腺皮质功能亢进症，临床上出现为阴虚火旺症状，而随着激素量的逐渐减少，阴虚逐渐转为气阴两虚，当撤减至接近维持量时，机体出现阳虚症状。根据这一规律，以中医“不治已病治未病”的观点，进行预防性用药，这样既提高疗效，又明显减轻副作用。故在首始治疗阶段末期及本阶段早期应加用滋阴药如女贞子，旱莲草、生地、枸杞等，这样可避免火旺的产生。随后渐退清热药，予益气养阴，方用参芪地黄汤加三七粉6g(冲服)，虫草制剂(金水宝或百令胶囊1g每日3次)。最后酌减滋阴药，加入温补肾阳之品，选用菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、仙灵脾、山茱萸等性温而不燥之品，用之无耗阴之弊，而不宜用桂、附等燥烈之品。
1.3 小剂量激素维持治疗阶段 此期病情基本缓解，特点以正虚为主。随着激素缓慢递减至维持量，中医辨治重点在于提高机体抗病能力，纠正紊乱的免疫功能状态，保护恢复肾上腺皮质功能，防止复发。治疗以补益为主，宜平补阴阳，酌情选用:山茱萸、枸杞、女贞子、旱莲草、虫草、黄芪、党参、淮山药、白术、茯苓、丹参、三七。卫表不固者予补中益气汤合玉屏风散加减。
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2 活血化瘀疗法贯穿本病治疗始终
对于NPS瘀血的辨证不应局限于传统的血瘀症状，还要结合现代医学的实验检查、病理检查以综合考虑，宏观辨证与微观辨证相结合。PNS系肾小球疾病，多伴有血脂代谢紊乱，常见高脂血症、血液高凝状态，用激素、利尿剂治疗后可增加高凝状态。常发生肾小球毛细血管微血栓形成及栓塞并发症，加重肾脏病理损害。另外高凝状态可影响激素疗效。因此，降脂及改善血液粘稠状态至关重要。而临床上往往着重于如何降低蛋白尿，对降脂及改善血液粘稠状态常重视不够。活血化瘀药能促进PNS患者肾脏病理改变的恢复，能降低血脂，减低血液粘稠度，解除小动脉痉挛，扩张毛细血管，改善微循环，增加肾血流量，增强吞噬细胞功能，达到利尿、滤过率增加、降脂及高凝状态的改变。因此，活血化瘀疗法应贯穿本病治疗始终。初始阶段选用益母草、赤芍、丹皮、丹参等药。第二、三阶段用三七、丹参、当归等药。如属难治性肾病综合征，病理表现为局灶、节段性硬化者可选用破血活血药，如桃仁、红花、血竭、大黄等。
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3.1 冬虫夏草 冬虫夏草具有平补肾阳肾精功效，能降低蛋白尿，改善血脂，提高机体免疫力，保护肾功能，可在激素撤减阶段开始应用。能帮助该阶段激素顺利撤减，减少病情复发。但天然药材紧缺，价格昂贵，而人工虫草菌丝含有效成分与天然药材相似，且价格合理，为临床使用提供丰富药源。可长期使用而无副作用。
3.2 三七 三七性温、有活血止血、滋补强壮等功能。具有改善血液流变学及肾脏微循环，减少蛋白尿排泄，保护肾功能，抗氧自由基，调节免疫功能，降低血脂，促进血清蛋白合成，抑制间质细胞、系膜细胞增殖及细胞外基质沉积，保护肾小管，防止肾间质纤维化和肾小球硬化。可在激素撤减时开始应用，直至病情稳定，而对肾病综合征伴血尿时疗效更佳。
3.3 雷公藤多甙 具有较强抗炎及免疫抑制作用，有明显降尿蛋白、尿红细胞作用。同时增强肾上腺皮质功能，对下丘脑———垂体———肾上腺轴(HPAA)有兴奋作用，具有激素样作用而无激素样副作用。与强的松合用有协同抑制蛋白尿作用，提高稳定性，降低复发率，对激素无效病例显示了较好疗效。常在激素应用3～4周蛋白尿仍不下降时应用。用量1mg/(kg·d)，用药时间6～9个月，停药前逐渐减量，每2～3周减10mg，直至停药。
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3.4 黄芪注射液的应用 黄芪具有补益脾肾，益气升阳，行气利水功效。可提高血浆白蛋白水平，调节脂质代谢，促进水钠排泄，改善高凝状态，减轻肾损伤、保护肾功能、促进免疫功能。黄芪注射液疗效比煎剂好。可在大剂量激素应用4周后蛋白尿下降不理想时应用，或在激素减量时用，对降低蛋白尿、增强体质、预防感冒、防止复发有很好疗效。用黄芪注射液60ml加入10%GS350ml静滴日1次。
4 临床上值得注意的一些问题
PNS治疗易复发是本病治疗一大难题，及时寻找复发原因，防止复发对疾病预后至关重要。激素应用不规范是复发因素之一。这有医者与病者两方面原因。医者方面激素应用不规范，病者方面对本病缺少认识，对激素产生恐惧心理，或因服用后产生满月脸等副作用，而自行减药或欺骗医生，故应引起临床医生注意。感染也是引起疾病复发重要因素，通常呼吸道、泌尿道感染易被发现和重视，但一些不易被发现感染如妇科炎症，鼻窦炎等易被忽略。另外病人起居、饮食、增强体质、预防感冒，对减少疾病复发至关重要。
, 百拇医药
5 总结
PNS治疗是一个长期、复杂过程。中西医应优化结合而不是混杂。中医辨证应根据疾病发展各个不同阶段的特点进行辨证论治。在激素诱导阶段以邪实为主，治疗重在祛邪。激素撤减阶段为正虚邪衰，治宜养阴益气健脾补肾，维持治疗阶段以正虚为主，治宜扶正。但各阶段只是相对的，不可截然分开，每个阶段也是逐渐过渡的，临床上应灵活掌握。同时预防感冒，消除隐性感染病灶，对防止复发亦至关重要。
作者单位:351200福建省仙游县医院
(收稿日期:2003-11-10)
(编辑洋 洋), 百拇医药(张明晓)