小儿气管支气管异物的处理
【摘要】 目的 探讨小儿气管、支气管异物的快速有效处理方法。方法 回顾性总结了1993年1月～2002年1月鞍山市中心医院治疗的204例气管、支气管异物的处理过程。急症病例在1%利多卡因咽喉、气管、支气管表面麻醉下行气管镜检查取出。一般病例在异丙酚复合麻醉及1%利多卡因表面麻醉下行气管镜检查取出。结果 201/204例异物经气管镜取出，3/204例异物从气管切开口处取出。其中5例异物经过声门处被刮脱，再次取出;2例在喉喷药不久异物自行经口喷出;3例经气管镜喷出;2例来院时窒息时间长，术后1例植物人，1例异物取出后死亡。结论 小儿气管、支气管异物的麻醉选择应视患儿病情，在生命体征和血氧饱和度监测下，呼吸困难时应立即采用咽喉、气管内表面麻醉取异物;一般情况时可用静脉复合加表面麻醉，保留自主呼吸取异物，取异物时需做好应变的准备。异物取出后立即行生理盐水支气管灌洗及抗生素支气管内注药可以促进肺功能的恢复。
关键词 异物 气管疾病 支气管疾病儿童
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2797-02
, http://www.100md.com
气管、支气管异物是小儿耳鼻咽喉科的急症。掌握好气管异物处理的技术要点，麻醉的选择，术前、术中做好应变的准备和处理等，可以减少并发症的发生，降低死亡率。现就我院204例气管异物的处理进行总结。
1 临床资料
1993年1月～2002年1月(根据鞍山市中心医院抢救登记资料)共治疗气管、支气管异物患儿204例，异物的种类包括:笔帽、口哨、笔头、大头针、图钉、钢珠、杏核、果仁类、塑料玩具、螺丝钉、气门芯帽、米饭、果冻等。年龄为8个月～12岁，平均4.3岁。异物堵塞的部位:左侧支气管94例(46%)，右侧支气管90例(44.1)，气管13例(6.4%)，左右侧支气管同时有异物7例(3.4%)。异物呛入时间最长的4个月，最短的20min。190例来院就诊时伴有气管炎，同时伴有肺炎138例次，肺不张72例次。其中36例来院时出现呼吸困难、憋气，急诊行气管镜取异物，另有6例在住院消炎期间突然剧烈咳嗽将支气管异物咳至气管，出现严重呼吸困难，后改为急诊手术，其余162例均在严密监护下择期再取异物。病史1周以上或已有肺炎、肺不张等并发症的138例，异物取出后在气管镜下用抗生素溶液灌洗1～2次。术后立即给予地塞米松2～5mg静脉注射。201/204例经气管镜取出异物，其中5例异物经过声门处被刮脱，出现呼吸窘迫，再由对侧支气管取出;3例异物从气管切开口处取出，2例在喉气管喷药不久异物自行经口喷出;1例来院时窒息时间长，异物(桂圆)取出后植物人;1例来院时窒息，异物(胀大的云豆粒)取出后死亡。2例手术后并发心衰，转儿科后治愈，其余全部恢复正常，伴有气管炎、肺炎的全部治愈。
, 百拇医药
2 处理方法
急症病例在1%利多卡因咽喉、气管、支气管表面麻醉下行气管镜检查。一般病例在静脉复合麻醉及1%利多卡因表面麻醉下行气管镜检查。使用德国产Storz气管镜和异物钳。术中行血氧饱和度监测，经气管镜侧孔给氧。几类较复杂异物的处理如下。
2.1 异物移动变位 较大的不规则的异物在通过声门时如被刮脱，可突然出现窒息，患儿面色青紫，血氧分压急剧下降，可能立即出现呼吸衰竭。此时应马上将气管镜直接置入对侧寻找异物，将异物重新钳住取出至总气管，或将异物推至支气管远端，以缓解呼吸困难，然后再取出。
2.2 肉芽或黏膜水肿 以左侧支气管多见。气管镜下发现有肉芽或气管黏膜明显肿胀而未见异物时，异物有可能就位于肉芽或肿胀的下方。取出肉芽或越过肉芽、水肿后即可见到异物，再将其取出。
2.3 笔帽类异物 因没有对孔，随着病史的延长，负压很大，异物与支气管粘膜嵌顿很紧，钳取困难。可使用血管收缩剂，如0.l%肾上腺素稀释10倍后注入支气管内，粘膜收 缩后寻找到异物的边缘与管壁之间的间隙，钳夹之后轻轻松动，使负压减轻，利于异物取出。
, 百拇医药
2.4 异物声门滑脱 巨大异物经过声门时，要下压声门裂，使整个声门扩大，让异物尽量从声门三角裂隙的下半部出喉，同时应选择大号的气管镜。对图钉或大块实体的特殊异物，如从声门出来确有较大的难度，应尽早做气管切开术，从气管切开口处取出异物。
3 讨论
3.1 手术时机的选择 气管异物的患儿来院时大致有3种状态:(1)来院时已呼吸衰竭，濒临死亡，甚至呼吸、心跳已停止;(2)以气管异物的并发症而就诊，如气胸，纵隔、皮下气肿，肺炎、肺不张等;(3)来院时呼吸平稳，只在活动时出现阵发性咳嗽。多数异物患者就诊时属于第二种状态，原则是尽早将异物取出。已经出现呼吸衰竭的应当机立断，在矫正呼吸、循环衰竭的同时在表麻直达喉镜下取出异物。当气管异物取出困难，患儿又极度呼吸衰竭时，将异物推入到一侧支气管内，同时进行心、肺、脑复苏，待情况缓解再考虑异物的取出。
3.2 麻醉的选择 急症病例用异丙酚及1%的卡因咽喉、气管、支气管表面麻醉，或无麻醉。一般病例应选择静脉复合加表面麻醉。
, 百拇医药
3.3 常见并发症的处理和预防
3.3.1 气管内出血 这多与术者的操作技巧、熟练程度有关。另外，气管异物刺激粘膜常致炎症肿胀、充血，易出血。气管镜应看准方向沿支气管管腔下行，不能盲目深入钳取，取异物过程中切勿钳住粘膜;出血多时影响视野，给取出异物增加了困难。但出血量增多时可往气管内注入1:10000肾上腺素溶液，出血可以明显减轻。
3.3.2 急性呼吸衰竭 取异物时有可能出现呼吸停止，此时应分析原因。若置入喉镜就出现呼吸、心跳骤停，多为迷走神经反射引起喉痉挛，应立即给予大容量的氧气或高频通气。置入喉镜前用2%利多卡因喷喉可有效地避免喉痉挛。
3.3.3 肺炎、肺不张 对于时间较长的异物，特别是肺不张伴有气管、支气管内有大量脓液的患儿，异物取出后可用抗生素溶液做支气管的灌洗，同时充分抽吸分泌物、拍背吸痰，可以有效地帮助肺叶的膨胀及炎症的吸收。本组病例中合并肺炎、肺不张的患儿取出异物后，患侧支气管内均有大量的脓性液体，经过上述治疗后，2周内痊愈。
作者单位:114001辽宁省鞍山市中心医院耳鼻咽喉科
中国医科大学第一医院耳鼻喉科
(编辑秋 实), 百拇医药(任树北)
关键词 异物 气管疾病 支气管疾病儿童
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2797-02
, http://www.100md.com
气管、支气管异物是小儿耳鼻咽喉科的急症。掌握好气管异物处理的技术要点，麻醉的选择，术前、术中做好应变的准备和处理等，可以减少并发症的发生，降低死亡率。现就我院204例气管异物的处理进行总结。
1 临床资料
1993年1月～2002年1月(根据鞍山市中心医院抢救登记资料)共治疗气管、支气管异物患儿204例，异物的种类包括:笔帽、口哨、笔头、大头针、图钉、钢珠、杏核、果仁类、塑料玩具、螺丝钉、气门芯帽、米饭、果冻等。年龄为8个月～12岁，平均4.3岁。异物堵塞的部位:左侧支气管94例(46%)，右侧支气管90例(44.1)，气管13例(6.4%)，左右侧支气管同时有异物7例(3.4%)。异物呛入时间最长的4个月，最短的20min。190例来院就诊时伴有气管炎，同时伴有肺炎138例次，肺不张72例次。其中36例来院时出现呼吸困难、憋气，急诊行气管镜取异物，另有6例在住院消炎期间突然剧烈咳嗽将支气管异物咳至气管，出现严重呼吸困难，后改为急诊手术，其余162例均在严密监护下择期再取异物。病史1周以上或已有肺炎、肺不张等并发症的138例，异物取出后在气管镜下用抗生素溶液灌洗1～2次。术后立即给予地塞米松2～5mg静脉注射。201/204例经气管镜取出异物，其中5例异物经过声门处被刮脱，出现呼吸窘迫，再由对侧支气管取出;3例异物从气管切开口处取出，2例在喉气管喷药不久异物自行经口喷出;1例来院时窒息时间长，异物(桂圆)取出后植物人;1例来院时窒息，异物(胀大的云豆粒)取出后死亡。2例手术后并发心衰，转儿科后治愈，其余全部恢复正常，伴有气管炎、肺炎的全部治愈。
, 百拇医药
2 处理方法
急症病例在1%利多卡因咽喉、气管、支气管表面麻醉下行气管镜检查。一般病例在静脉复合麻醉及1%利多卡因表面麻醉下行气管镜检查。使用德国产Storz气管镜和异物钳。术中行血氧饱和度监测，经气管镜侧孔给氧。几类较复杂异物的处理如下。
2.1 异物移动变位 较大的不规则的异物在通过声门时如被刮脱，可突然出现窒息，患儿面色青紫，血氧分压急剧下降，可能立即出现呼吸衰竭。此时应马上将气管镜直接置入对侧寻找异物，将异物重新钳住取出至总气管，或将异物推至支气管远端，以缓解呼吸困难，然后再取出。
2.2 肉芽或黏膜水肿 以左侧支气管多见。气管镜下发现有肉芽或气管黏膜明显肿胀而未见异物时，异物有可能就位于肉芽或肿胀的下方。取出肉芽或越过肉芽、水肿后即可见到异物，再将其取出。
2.3 笔帽类异物 因没有对孔，随着病史的延长，负压很大，异物与支气管粘膜嵌顿很紧，钳取困难。可使用血管收缩剂，如0.l%肾上腺素稀释10倍后注入支气管内，粘膜收 缩后寻找到异物的边缘与管壁之间的间隙，钳夹之后轻轻松动，使负压减轻，利于异物取出。
, 百拇医药
2.4 异物声门滑脱 巨大异物经过声门时，要下压声门裂，使整个声门扩大，让异物尽量从声门三角裂隙的下半部出喉，同时应选择大号的气管镜。对图钉或大块实体的特殊异物，如从声门出来确有较大的难度，应尽早做气管切开术，从气管切开口处取出异物。
3 讨论
3.1 手术时机的选择 气管异物的患儿来院时大致有3种状态:(1)来院时已呼吸衰竭，濒临死亡，甚至呼吸、心跳已停止;(2)以气管异物的并发症而就诊，如气胸，纵隔、皮下气肿，肺炎、肺不张等;(3)来院时呼吸平稳，只在活动时出现阵发性咳嗽。多数异物患者就诊时属于第二种状态，原则是尽早将异物取出。已经出现呼吸衰竭的应当机立断，在矫正呼吸、循环衰竭的同时在表麻直达喉镜下取出异物。当气管异物取出困难，患儿又极度呼吸衰竭时，将异物推入到一侧支气管内，同时进行心、肺、脑复苏，待情况缓解再考虑异物的取出。
3.2 麻醉的选择 急症病例用异丙酚及1%的卡因咽喉、气管、支气管表面麻醉，或无麻醉。一般病例应选择静脉复合加表面麻醉。
, 百拇医药
3.3 常见并发症的处理和预防
3.3.1 气管内出血 这多与术者的操作技巧、熟练程度有关。另外，气管异物刺激粘膜常致炎症肿胀、充血，易出血。气管镜应看准方向沿支气管管腔下行，不能盲目深入钳取，取异物过程中切勿钳住粘膜;出血多时影响视野，给取出异物增加了困难。但出血量增多时可往气管内注入1:10000肾上腺素溶液，出血可以明显减轻。
3.3.2 急性呼吸衰竭 取异物时有可能出现呼吸停止，此时应分析原因。若置入喉镜就出现呼吸、心跳骤停，多为迷走神经反射引起喉痉挛，应立即给予大容量的氧气或高频通气。置入喉镜前用2%利多卡因喷喉可有效地避免喉痉挛。
3.3.3 肺炎、肺不张 对于时间较长的异物，特别是肺不张伴有气管、支气管内有大量脓液的患儿，异物取出后可用抗生素溶液做支气管的灌洗，同时充分抽吸分泌物、拍背吸痰，可以有效地帮助肺叶的膨胀及炎症的吸收。本组病例中合并肺炎、肺不张的患儿取出异物后，患侧支气管内均有大量的脓性液体，经过上述治疗后，2周内痊愈。
作者单位:114001辽宁省鞍山市中心医院耳鼻咽喉科
中国医科大学第一医院耳鼻喉科
(编辑秋 实), 百拇医药(任树北)