肾移植术后供肾动脉并发症的处理(附5例报告)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)02-0145-02
移植肾动脉破裂很少见，但其后果严重。移植肾动脉破裂的发生与肾动脉感染、损伤密切相关。移植肾动脉狭窄多与肾动脉损伤和血管吻合技术有关，且供肾动脉与髂内动脉端端吻合时易发生。发生的部位在吻合口肾动脉端，距吻合口约0.5～1.0cm。血管成形术是治疗移植肾动脉狭窄的首选方法，而且疗效佳，现将5例移植肾动脉并发症的处理经验报告如下，以供同道参考。
1 病例资料
例1:患者，男，57岁，因慢性肾衰、尿毒症、左肾盂癌、右肾盂癌行双侧肾脏切除术后2月转入肾移植科于1999年10月21日行右下腹同种异体肾移植术，手术应用Pred+CsA+MMF移植肾功能恢复良好，术后第8天，查血BUN25.5mmol/L，Cr181μmol/L。患者于1999年10月29日晚18:40突感移植肾区疼痛、肿胀感，全身出冷汗，血压最低60/40mmHg，心率120～140次/min，经给予白蛋白、补液及多巴胺后血压升至120/60mmHg，B超示移植肾周血肿。急诊手术探查，清除移植肾周积血、血块，见肾动脉破裂出血，裂口距吻合口约1cm，切除移植肾送病理检查报告:移植肾动脉血管壁断裂，可见大量炎性细胞浸润。患者于31日再次出现大出血，手术探查发现原供肾动脉残端破裂出血。再次手术清除残端。
, http://www.100md.com
例2:患者，女，51岁，因慢性肾功能衰竭，尿毒症期，慢性肾炎行肾移植术。肾动脉与右侧髂外动脉端侧吻合;术后免疫抑制剂方案:Pred+CsA+Aza，术后患者尿量多，术后第3天血肌酐恢复正常。术后第11天，患者突感右下腹移植肾区胀痛，面色苍白，HR140次/min，Bp80/40mmHg，立即输血、补液，急诊手术探查发现肾动脉破裂出血，破裂口距吻合口约0.5cm。手术修补不成功，切除移植肾送病理检查，病理报告:肾动脉内膜结构破坏、消失、内膜及中膜浅层见大量毛霉菌，有慢性炎症细胞浸润;中膜增厚，纤维组织增生，玻璃样变。病理诊断:肾动脉毛霉菌性动脉炎。
例3:患者，男，64岁，因慢性肾动脉衰竭，尿毒症期，慢性肾炎行右下腹肾移植术。肾功能与右侧髂外动脉端侧吻合;术后免疫抑制剂方案:Pred+FK506+MMF。术后第10天血Cr为221μmol/L。第11天患者突然出现移植肾区剧烈胀痛，面色苍白，血压进行性下降，心率120～160次/min。急查B超示肾周血肿。急诊手术探查清除血肿后发现距吻合口约0.5cm处的肾动脉上有一破裂口。用5-0无损伤血管缝合线修补后出血停止。术后24h尿量约2500ml，病情稳定。术后3天再次出现术区肿痛，血压降为85/60mmHg，再次急诊探查发现移植肾周大量积血，距移植肾动脉血管吻合口处1cm处有一破裂口出血，大小约0.3cm，手术切除移植肾送病理检查，报告:动脉血管壁坏死、断裂、内膜和外膜均见细菌菌落，局部管腔内见血栓形成。病理诊断:动脉坏死断裂，细胞感染及血栓形成。
, 百拇医药
例4:患者，男，49岁，因慢性肾功能衰竭，尿毒症期，糖尿病肾病行肾移植术，肾动脉与右侧髂内动脉端端吻合;术后免疫抑制剂方案:Pred+CsA+MMF，术后治愈出院。术后3个月患者因尿量减少、血压升高再次入院。查血Cr614μmol/L，BUN28.3mmol，B超示:移植肾大小、结构均正常，血流丰富。首先考虑为急性排斥，给予冲击治疗、OKT3治疗后病情好转，尿量增多3700ml，但1周后患者尿量减少为300ml/d。以对侧股动脉为入路行移植肾动脉造影，发现移植肾动脉狭窄，具体部位在吻合口处肾动脉侧，长度约1cm，狭窄程度为66%。行移植肾动脉导管扩张术，扩张后狭窄部消失。扩张后9h尿量为2000ml，治愈出院。
例5:患者，男，15岁，因慢性肾功能衰竭，尿毒症期，慢性肾炎行右下腹肾移植术。肾动脉与右侧髂内动脉端端吻合;术后免疫抑制剂方案:Pred+CsA+MMF，术后治愈出院。术后4月余，患者因头痛，尿量减少，血压高达200/120mmHg而收住院。查血BUN15.7mmol/L，Cr227μmol/L，CsA谷值浓度为305ng/ml。入院后2天行移植肾穿刺活检。病理报告:肾小球毛细血管扩张、淤血、基膜未见增生，系膜细胞、内皮细胞未见增生。淋巴细胞浸润明显，灶性聚集。肾小管上皮细胞疏松肿胀，胞浆呈嗜酸性颗粒状。小血管壁增厚，纤维化。入院后5天行肾动脉造影。经左侧股动脉穿刺插管至对侧髂内动脉。造影显示:移植肾动脉与右侧髂内动脉端端吻合，吻合口及其远侧明显狭窄，达到70%。行球囊扩张术，然后植入支架，再次造影显示狭窄段恢复正常，治愈出院。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 肾动脉破裂的临床表现、原因、处理要点
2.1.1 临床表现 病例1、2、3均为移植肾动脉破裂，其发生率很小，在我院近3年肾移植超过500例病人中出现了3例。其临床表现特点:移植肾动脉破裂发生的时间一般在术后2～3周[1] 。本文3例病人其发病时间分别是术后11天、10天、8天。患者突感移植肾区疼痛或胀痛，伴有出冷汗、脉速、血压下降等出血性休克表现。移植肾区局部隆起，压痛明显。床旁B超有助于确诊。
2.1.2 原因 移植肾动脉破裂的部位均位于吻合口供肾动脉端，距吻合口约0.5～1.0cm。移植肾动脉破裂很少见，一般与感染和血管损伤有关。本文3例破裂的原因均为感染，1例为毛霉菌感染，2例为细菌感染。因患者当时病情无发热，血中白细胞不高，没有肺部、泌尿系感染，说明局部感染为主，但也不能完全排除有血行感染，因为3位患者均为老年，且术后应用免疫抑制剂，有可能感染后而反应差。因此感染的原因可能是供肾动脉受到损伤，容易出现局部感染。也可能在取肾过程中无菌操作不严，损伤和感染供肾动脉。
, 百拇医药
2.1.3 处理 本文3例病人均进行了急诊手术探讨，其中2例术后出现再次大出血。这是因为肾动脉局部感染，第一次手术探查时没有清除感染灶，只做单纯修补而导致再次出血。因此在切除移植肾时，若怀疑有局部感染，应切除移植肾动脉残端。在病例2中切除供肾时，注意剔除了供肾动脉残端，避免了再次破裂出血。从这3例病人中，我们看 到感染是肾动脉破裂的主要原因。因此，强调取肾、修肾及植肾全过程的无菌操作是非常关键的。对于肾动脉感染破裂出血切除移植肾时要干净、彻底地剔除供肾动脉。
2.2 肾动脉狭窄的临床表现、原因、预防和治疗
2.2.1 临床表现 肾动脉狭窄时主要临床表现为高血压，而且药物不易控制，另外肾功能减退。其发生率约为3%～16% [1] 。临床易误诊为急性排斥，本文中病例4首先即考虑为排斥，走了一段弯路。但从病情变化中我们可考虑到肾动脉狭窄，其确诊依赖于动脉造影。动脉造影不仅可以确诊，而且可以确定狭窄的范围及程度。
, http://www.100md.com
2.2.2 肾动脉狭窄的原因 (1)血管内膜损伤，主要原因是在取肾和修肾插管灌注时，若管头过粗或插管暴力都会损伤血管内膜。(2)取肾时牵拉肾脏用力过大，使血管内膜和肌层断裂。(3)动脉吻合技术不佳，特别是在端端吻合时，吻合口小，吻合口缝合后易出现肾动脉狭窄。(4)端端吻合时，应间断缝合，或者一半间断，一半连续缝合，若全部连续缝合易导致肾动脉狭窄。(5)端端吻合时，动脉内膜未外翻。
2.2.3 肾动脉狭窄的预防 (1)取肾时最好原位灌注，避免损伤肾动脉内膜。(2)取肾时宜采用整块取肾，不宜用力牵拉供肾。(3)供肾动脉最好与髂外动脉做端侧吻合，若选用髂内动脉，应注意肾动脉与髂内动脉口径是否合适。(4)若肾动脉与髂外动脉吻合，因吻合口大，可采用连续缝合的方法;若肾动脉与髂内动脉端端吻合，宜采用间断缝合的方法。
2.2.3 肾动脉狭窄的治疗 经皮穿刺扩张动脉狭窄部位是治疗各种类型肾动脉狭窄的首选方法。血管成形术的径路和方法:刘鹏程等 [2] 报道同侧股动脉径路用于治疗供肾动脉与髂外动脉端-侧吻合的患者。对侧股动脉径路用于治疗供肾动脉与髂内动脉端—端吻合的患者。结果所有患者均治愈，因此，血管成形术是移植肾动脉狭窄所致高血压和肾功能减退有效的、首选治疗方法。在本文中，2例肾动脉狭窄的患者均采用了对侧股动脉径路，1例采用球囊扩张的方法，另1例球囊扩张后植入血管内支架，2例均治愈出院。
参考文献
1 闵志廉，何长民.器官移植并发症，上海:上海科学技术出版社，2002，267-287.
2 刘鹏程，Otal Philippe，Colombier Daniel，等.移植肾动脉狭窄:血管成形术径路和方法.放射学实践，1998，13(3):93-97.
作者单位:510282广州市第一军医大学附属珠江医院器官移植科
(收稿日期:2003-08-25)
(编辑亦 平), 百拇医药(范礼佩)
移植肾动脉破裂很少见，但其后果严重。移植肾动脉破裂的发生与肾动脉感染、损伤密切相关。移植肾动脉狭窄多与肾动脉损伤和血管吻合技术有关，且供肾动脉与髂内动脉端端吻合时易发生。发生的部位在吻合口肾动脉端，距吻合口约0.5～1.0cm。血管成形术是治疗移植肾动脉狭窄的首选方法，而且疗效佳，现将5例移植肾动脉并发症的处理经验报告如下，以供同道参考。
1 病例资料
例1:患者，男，57岁，因慢性肾衰、尿毒症、左肾盂癌、右肾盂癌行双侧肾脏切除术后2月转入肾移植科于1999年10月21日行右下腹同种异体肾移植术，手术应用Pred+CsA+MMF移植肾功能恢复良好，术后第8天，查血BUN25.5mmol/L，Cr181μmol/L。患者于1999年10月29日晚18:40突感移植肾区疼痛、肿胀感，全身出冷汗，血压最低60/40mmHg，心率120～140次/min，经给予白蛋白、补液及多巴胺后血压升至120/60mmHg，B超示移植肾周血肿。急诊手术探查，清除移植肾周积血、血块，见肾动脉破裂出血，裂口距吻合口约1cm，切除移植肾送病理检查报告:移植肾动脉血管壁断裂，可见大量炎性细胞浸润。患者于31日再次出现大出血，手术探查发现原供肾动脉残端破裂出血。再次手术清除残端。
, http://www.100md.com
例2:患者，女，51岁，因慢性肾功能衰竭，尿毒症期，慢性肾炎行肾移植术。肾动脉与右侧髂外动脉端侧吻合;术后免疫抑制剂方案:Pred+CsA+Aza，术后患者尿量多，术后第3天血肌酐恢复正常。术后第11天，患者突感右下腹移植肾区胀痛，面色苍白，HR140次/min，Bp80/40mmHg，立即输血、补液，急诊手术探查发现肾动脉破裂出血，破裂口距吻合口约0.5cm。手术修补不成功，切除移植肾送病理检查，病理报告:肾动脉内膜结构破坏、消失、内膜及中膜浅层见大量毛霉菌，有慢性炎症细胞浸润;中膜增厚，纤维组织增生，玻璃样变。病理诊断:肾动脉毛霉菌性动脉炎。
例3:患者，男，64岁，因慢性肾动脉衰竭，尿毒症期，慢性肾炎行右下腹肾移植术。肾功能与右侧髂外动脉端侧吻合;术后免疫抑制剂方案:Pred+FK506+MMF。术后第10天血Cr为221μmol/L。第11天患者突然出现移植肾区剧烈胀痛，面色苍白，血压进行性下降，心率120～160次/min。急查B超示肾周血肿。急诊手术探查清除血肿后发现距吻合口约0.5cm处的肾动脉上有一破裂口。用5-0无损伤血管缝合线修补后出血停止。术后24h尿量约2500ml，病情稳定。术后3天再次出现术区肿痛，血压降为85/60mmHg，再次急诊探查发现移植肾周大量积血，距移植肾动脉血管吻合口处1cm处有一破裂口出血，大小约0.3cm，手术切除移植肾送病理检查，报告:动脉血管壁坏死、断裂、内膜和外膜均见细菌菌落，局部管腔内见血栓形成。病理诊断:动脉坏死断裂，细胞感染及血栓形成。
, 百拇医药
例4:患者，男，49岁，因慢性肾功能衰竭，尿毒症期，糖尿病肾病行肾移植术，肾动脉与右侧髂内动脉端端吻合;术后免疫抑制剂方案:Pred+CsA+MMF，术后治愈出院。术后3个月患者因尿量减少、血压升高再次入院。查血Cr614μmol/L，BUN28.3mmol，B超示:移植肾大小、结构均正常，血流丰富。首先考虑为急性排斥，给予冲击治疗、OKT3治疗后病情好转，尿量增多3700ml，但1周后患者尿量减少为300ml/d。以对侧股动脉为入路行移植肾动脉造影，发现移植肾动脉狭窄，具体部位在吻合口处肾动脉侧，长度约1cm，狭窄程度为66%。行移植肾动脉导管扩张术，扩张后狭窄部消失。扩张后9h尿量为2000ml，治愈出院。
例5:患者，男，15岁，因慢性肾功能衰竭，尿毒症期，慢性肾炎行右下腹肾移植术。肾动脉与右侧髂内动脉端端吻合;术后免疫抑制剂方案:Pred+CsA+MMF，术后治愈出院。术后4月余，患者因头痛，尿量减少，血压高达200/120mmHg而收住院。查血BUN15.7mmol/L，Cr227μmol/L，CsA谷值浓度为305ng/ml。入院后2天行移植肾穿刺活检。病理报告:肾小球毛细血管扩张、淤血、基膜未见增生，系膜细胞、内皮细胞未见增生。淋巴细胞浸润明显，灶性聚集。肾小管上皮细胞疏松肿胀，胞浆呈嗜酸性颗粒状。小血管壁增厚，纤维化。入院后5天行肾动脉造影。经左侧股动脉穿刺插管至对侧髂内动脉。造影显示:移植肾动脉与右侧髂内动脉端端吻合，吻合口及其远侧明显狭窄，达到70%。行球囊扩张术，然后植入支架，再次造影显示狭窄段恢复正常，治愈出院。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 肾动脉破裂的临床表现、原因、处理要点
2.1.1 临床表现 病例1、2、3均为移植肾动脉破裂，其发生率很小，在我院近3年肾移植超过500例病人中出现了3例。其临床表现特点:移植肾动脉破裂发生的时间一般在术后2～3周[1] 。本文3例病人其发病时间分别是术后11天、10天、8天。患者突感移植肾区疼痛或胀痛，伴有出冷汗、脉速、血压下降等出血性休克表现。移植肾区局部隆起，压痛明显。床旁B超有助于确诊。
2.1.2 原因 移植肾动脉破裂的部位均位于吻合口供肾动脉端，距吻合口约0.5～1.0cm。移植肾动脉破裂很少见，一般与感染和血管损伤有关。本文3例破裂的原因均为感染，1例为毛霉菌感染，2例为细菌感染。因患者当时病情无发热，血中白细胞不高，没有肺部、泌尿系感染，说明局部感染为主，但也不能完全排除有血行感染，因为3位患者均为老年，且术后应用免疫抑制剂，有可能感染后而反应差。因此感染的原因可能是供肾动脉受到损伤，容易出现局部感染。也可能在取肾过程中无菌操作不严，损伤和感染供肾动脉。
, 百拇医药
2.1.3 处理 本文3例病人均进行了急诊手术探讨，其中2例术后出现再次大出血。这是因为肾动脉局部感染，第一次手术探查时没有清除感染灶，只做单纯修补而导致再次出血。因此在切除移植肾时，若怀疑有局部感染，应切除移植肾动脉残端。在病例2中切除供肾时，注意剔除了供肾动脉残端，避免了再次破裂出血。从这3例病人中，我们看 到感染是肾动脉破裂的主要原因。因此，强调取肾、修肾及植肾全过程的无菌操作是非常关键的。对于肾动脉感染破裂出血切除移植肾时要干净、彻底地剔除供肾动脉。
2.2 肾动脉狭窄的临床表现、原因、预防和治疗
2.2.1 临床表现 肾动脉狭窄时主要临床表现为高血压，而且药物不易控制，另外肾功能减退。其发生率约为3%～16% [1] 。临床易误诊为急性排斥，本文中病例4首先即考虑为排斥，走了一段弯路。但从病情变化中我们可考虑到肾动脉狭窄，其确诊依赖于动脉造影。动脉造影不仅可以确诊，而且可以确定狭窄的范围及程度。
, http://www.100md.com
2.2.2 肾动脉狭窄的原因 (1)血管内膜损伤，主要原因是在取肾和修肾插管灌注时，若管头过粗或插管暴力都会损伤血管内膜。(2)取肾时牵拉肾脏用力过大，使血管内膜和肌层断裂。(3)动脉吻合技术不佳，特别是在端端吻合时，吻合口小，吻合口缝合后易出现肾动脉狭窄。(4)端端吻合时，应间断缝合，或者一半间断，一半连续缝合，若全部连续缝合易导致肾动脉狭窄。(5)端端吻合时，动脉内膜未外翻。
2.2.3 肾动脉狭窄的预防 (1)取肾时最好原位灌注，避免损伤肾动脉内膜。(2)取肾时宜采用整块取肾，不宜用力牵拉供肾。(3)供肾动脉最好与髂外动脉做端侧吻合，若选用髂内动脉，应注意肾动脉与髂内动脉口径是否合适。(4)若肾动脉与髂外动脉吻合，因吻合口大，可采用连续缝合的方法;若肾动脉与髂内动脉端端吻合，宜采用间断缝合的方法。
2.2.3 肾动脉狭窄的治疗 经皮穿刺扩张动脉狭窄部位是治疗各种类型肾动脉狭窄的首选方法。血管成形术的径路和方法:刘鹏程等 [2] 报道同侧股动脉径路用于治疗供肾动脉与髂外动脉端-侧吻合的患者。对侧股动脉径路用于治疗供肾动脉与髂内动脉端—端吻合的患者。结果所有患者均治愈，因此，血管成形术是移植肾动脉狭窄所致高血压和肾功能减退有效的、首选治疗方法。在本文中，2例肾动脉狭窄的患者均采用了对侧股动脉径路，1例采用球囊扩张的方法，另1例球囊扩张后植入血管内支架，2例均治愈出院。
参考文献
1 闵志廉，何长民.器官移植并发症，上海:上海科学技术出版社，2002，267-287.
2 刘鹏程，Otal Philippe，Colombier Daniel，等.移植肾动脉狭窄:血管成形术径路和方法.放射学实践，1998，13(3):93-97.
作者单位:510282广州市第一军医大学附属珠江医院器官移植科
(收稿日期:2003-08-25)
(编辑亦 平), 百拇医药(范礼佩)