冠心病患者经皮冠脉介入前后心功能变化的临床研究
【摘要】 目的 探讨冠心病患者经皮冠脉介入术(PCI)前后左室射血分数变化与存活心肌节段数及术前后室壁运动变化的关系。方法 用常规二维超声观测18例冠心病患者PCI前及PCI(2w)、PCI(3m)室壁运动记分指数(WMSI)，左室射血分数(EF)变化的情况。结果 PCI前后左室整体收缩功能变化值(△EF)与WMSI变化值(△WMSI)呈高度相关，△EF与再通血管相关存活心肌节段数亦呈高度相关。结论 存活节段数愈多，WMSI变化愈大，则左室整体收缩功能改善愈明显，术后2周2-DE可以反映存活心肌收缩功能可恢复程度。
关键词 超声心动图 冠状动脉疾病 经皮冠脉介入术 存活心肌
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2770-02
Clinical study of heart function in the patients with coronary
, 百拇医药
artery disease before and after percutaneous coronary intervention
Li Dongye，Xu Tongda，Xia Yong，et al.
Institute of Cardiovascular Disease，Xuzhou Medical College，Jiangsu221002.
【Abstract】 Objective To discuss the relations among ejection fraction，thenumbers of viable myocardium，wall motion pre-operation and post-operation in the patients with coronary artery disease.Methods To observe the changes of wall motion score indice(WMSI)，ejection fraction(EF)among pre-percutaneous coronary intervention(PCI)，PCI(2W)，PCI(3M)and to understand the correlations each other.Results The changes of EF between pre-PCI and PCI(3M)correlated withthose of WMSI，the numbers of viable myocardium respectively(r=-0.78，r=0.71).Conclusion The regional myocardial function improved obviously with the increase of viable myocardium and the changes of WMSI.The restore of systolic function could be reflected by2-DE after PCI(2W).
, http://www.100md.com
Key words echocardiography coronary artery disease percutaneous coronary intervention viable myocardiˉum
近年来，经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary inˉtervention，PCI)在临床上广泛应用。适时有效的血运重建可使存活心肌功能恢复，左室功能改善。故术前存活心肌节段数及局部收缩功能状态确定十分重要。
本研究通过检测PCI前后左室整体收缩功能(ejection fraction，EF)变化与室壁运动记分指数(WMSI)变化及存活心肌节段数进行对比分析，以探索三者之间的内在关系，进一步了解术前存活心肌节段数及其局部收缩功能判定对预测术后左室整体收缩功能改善的价值及术后2周二维超声反映存活心肌收缩功能可恢复的程度。
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1 资料与方法
1.1 研究对象 冠心病患者共18例，男12例，女6例，年龄41～74岁，平均年龄(61.26±11.37)岁，其中陈旧性心肌梗死3例，心绞痛型15例。所有患者均行冠状动脉定量造影术(QCA)，并进一步行PCI术。所有研究对象均为心功能Ⅰ级，没有未控制的室性、室上性心律失常或严重高血压(>200/110mmHg)等LDDSE禁忌证。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器 (1)美国HPSONOS5500型彩色多普勒超声诊断仪使用S4可变频探头，探头频率为1.8～3.6MHz。(2)美国生产Advantax-CLV/DLX大型数字减影机，用于冠脉造影，该机可测定冠状动脉直径。
1.2.2 方法 均于PCI前一周行常规二维超声检查。同时于术后2周、术后3个月行常规二维超声复查。
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1.2.2.1 QCA检查 按照常规Seldinger技术标准，阳性标准为三支主要冠脉血管至少有一支管径狭窄≥50% [1] 。
1.2.2.2 常规二维超声
1.3 数据采集 二维超声测量:EF(双平面Simpson方法)，同时进行WMSI的测量。WMSI=(各节段室壁运动计分总数)/(计分的室壁节段总数)，WMSI变化值(ΔWMSI)=PCI术后WMSI-术前WMSI，左室整体收缩功能变化值(ΔEF)=PCI术后EF-术前EF。
1.4 分析方法 根据美国超声心动图学会推荐的16个节段左室分析法对左室半定量计分并计算WMSI。评分标准为:1分=运动正常;2分=运动减弱;3分=无运动;4分=反常运动。
1.5 存活心肌判断标准 由两名有经验的超声医师在不知患者任何临床资料条件下分析室壁运动。不同分析者之间的分歧通过讨论统一。以术后3个月检测相邻两个异常节段室壁运动改善定义为存活心肌，作为评价存活心肌标准 [2] 。
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1.6 统计学处理 所测数据以均数±标准差表示，组间比较用t检验，P<0.05为差异有显著性。研究两个或两个以上变量间的关系使用回归与相关分析。
2 结果
PCI术后(3m)有存活节段113个，坏死节段15个;PCI术后(2W)有存活节段106个，坏死节段22个;PCI术前EF为59.41±8.20，WMSI为1.51±0.60;PCI术后2周EF为64.16±10.65，WMSI为1.15±0.25;PCI术后3个月EF为67.14±9.90，WMSI为1.10±0.17;PCI术前与术后2周、3个月相比，术后2周、3个月WMSI明显降低(P<0.05)，术后3个月WMSI较2周降低(P<0.05)。见表1。
表1 PCI前后常规二维超声资料 (ˉx±s)
注:与术前相比 ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01;术后(2周)与术后(3个月)相比， △△ P<0.05ΔEF与再通血管相关存活心肌节段数呈高度相关(r=0.71)，ΔEF与ΔWMSI呈高度相关(r=-0.78)。见表2。
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表2 ΔEF与存活心肌节段数、ΔWMSI相关分析
3 讨论
术后3个月评定为存活心肌的113个节段中，有10个节段在术后2周被评定为坏死心肌。这说明，尽管此部分心肌获得了有效血流灌注，但在较短时间内，其心功能改善不明显，心功能的改善是一个渐进的过程，需要一段较长的时间。一部分存活心肌在术后2周被评定为坏死心肌，这可能与所选择部分病例冠脉狭窄程度较重，慢性严重缺血或闭塞时间较长有关。本实验所选病例多为冠脉慢性不完全闭塞但狭窄程度较重及少量陈旧性心梗、变异型心绞痛患者，故存活心肌多为慢性冬眠心肌，少部分心肌由于急性短暂缺血而发展为顿抑心肌，如反复急性短暂缺血，顿抑心肌也可演变为急性冬眠心肌。
本研究结果显示，左室整体收缩功能改善与再通血管相关存活心肌节段数、术前术后WMSI变化值呈高度相关。心肌分为正常心肌、存活心肌、坏死心肌，血运重建后，心功能得到改善的心肌为存活心肌，而正常及坏死心肌局部收缩功能无明显变化。故左室整体收缩功能改善程度主要与血运重建术后存活节段数有关。同时，WMSI为反映局部心肌收缩功能的一个重要指标，局部收缩功能改善程度可由PCI前后WMSI变化大小来表示。WMSI变化愈大，心功能改善愈明显;故可以说，左室整体收缩功能改善与再通血管所支配存活心肌节段数、基础及术后收缩功能状态变化程度有密切关系。存活心肌的形态学研究发现，冬眠心肌为适应心肌缺血状态，不仅使其功能和能量需求发生下调、而且发生涉及细胞内和细胞外基质水平复杂的超微结构的改变，包括收缩物质的缺失及大量糖原蓄积等 [3] 。这些细胞 结构改变在冠脉血运重建后不会立即恢复，而是需要一定的时间过程，而且功能恢复的早晚与细胞结构变化及严重程度相关 [4，5] 。
, 百拇医药
关于冠状动脉血运重建术后心肌收缩功能恢复的时间进程的研究尚不多见，而已有的研究结论又不尽相同。Nienaber等 [6] 发现冠脉介入术后3d，室壁运动无明显改变;而67d后，室壁运动出现明显改善。Mintz等 [7] 对12例行CABG的患者随访1年的结果发现，血运重建术后1周室壁运动明显变化，而术后2个月和1年均有明显改善。有研究发现，心功能改善组于术后1周WMSI和LVEF没有明显变化，而术后1个月WMSI和LVEF才开始有明显改善，至术后3个月继续改善，显示WMSI和LVEF的改善是同步的。本研究结果显示，多数存活心肌在术后2周室壁运动得到改善，仅有少部分存活心肌室壁运动无变化。考虑与部分心肌缺血程度较重、缺血时间较长有关;同时，通过观察超声心动图上室壁运动是否改善来判断心肌存活性，带有一定主观性 [8～10] 。当室壁运动改善不明显时，有可能被评估为坏死心肌。我们认为，术后2周2-DE可以反映存活心肌收缩功能可恢复程度。由于受入选病例条件限制，本实验研究病例数相对较少，对本研究结果可能有一定影响。
, 百拇医药
参考文献
1 Yasugi N，Koyanagi S，Ohzono K，et al.Comparative Study of Dobuˉtamine Stress Echocardiography and Dual Single-Photon Emission Computed Tomography(Thallium-201and I-(123)BMIPP)for Asˉsessing Myocardial Viability After Acute Myocardial Infarction.Circ，2002，66:1132-1138.
2 R Schulz，G Heusch.Hiberating myocardium.Hear，2000，84:587-594.
3 Depre C，Vanoverswchelde LJ，Melin JA，et al.Structual and metabolic correlates of the reversibility of chronic left ventricular ischemic dysˉfunction inhumans.AMJ Physiol，1995，268:1265-1275.
, 百拇医药
4 Sherif Iskander，MD，Ami E，Iskandrian，MD.Prognostic utility of myˉocardial viability assessment.Am J Cardiology，1999，3:696-701.
5 Segar DS，Brown SE，Lin Gar，et al.Dobutamine stress echocardiograˉphy:correlation with coronary lesion severity as determined by quantitaˉtive angiography.J Am Coll Cardiol，1992，19:1197-1202.
6 Nienaber CA，Brunken，RC，Scerman CT，et al.Metabolic and functional recovery of ischemic myocardium after coronary angioplasty.J AM Coll Cardial，1991，18:966-978.
, 百拇医药
7 Mintz Lj，Lngels MB JR，Daughters GT.Sequential studies of left venˉtricular function after coronary bypass surgery.AMJ Cardiol，1980，45:210-216.
8 陈宇翔，钱蕴秋，周晓东，等.背向散射积分超声组织定征识别存活心肌的试验.中华超声影像学杂志，1999，8:122-125.
9 Ljem JK.Use of Dobutamine stress echocardiography in determination of myocardial viability.SDJ Med，2001，3:97-102.
10 Takiuchi S，Itd H，Iwakuta K，et al.Ultrasonic tissue characterization predicts myocardial viability in early stage of reperfused acute myˉocardium infarction.Circulation，1998，97:356-362.
作者单位:221002江苏徐州医学院心血管病研究所附属医院心内科
(编辑曲 全), 百拇医药(李东野)
关键词 超声心动图 冠状动脉疾病 经皮冠脉介入术 存活心肌
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2770-02
Clinical study of heart function in the patients with coronary
, 百拇医药
artery disease before and after percutaneous coronary intervention
Li Dongye，Xu Tongda，Xia Yong，et al.
Institute of Cardiovascular Disease，Xuzhou Medical College，Jiangsu221002.
【Abstract】 Objective To discuss the relations among ejection fraction，thenumbers of viable myocardium，wall motion pre-operation and post-operation in the patients with coronary artery disease.Methods To observe the changes of wall motion score indice(WMSI)，ejection fraction(EF)among pre-percutaneous coronary intervention(PCI)，PCI(2W)，PCI(3M)and to understand the correlations each other.Results The changes of EF between pre-PCI and PCI(3M)correlated withthose of WMSI，the numbers of viable myocardium respectively(r=-0.78，r=0.71).Conclusion The regional myocardial function improved obviously with the increase of viable myocardium and the changes of WMSI.The restore of systolic function could be reflected by2-DE after PCI(2W).
, http://www.100md.com
Key words echocardiography coronary artery disease percutaneous coronary intervention viable myocardiˉum
近年来，经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary inˉtervention，PCI)在临床上广泛应用。适时有效的血运重建可使存活心肌功能恢复，左室功能改善。故术前存活心肌节段数及局部收缩功能状态确定十分重要。
本研究通过检测PCI前后左室整体收缩功能(ejection fraction，EF)变化与室壁运动记分指数(WMSI)变化及存活心肌节段数进行对比分析，以探索三者之间的内在关系，进一步了解术前存活心肌节段数及其局部收缩功能判定对预测术后左室整体收缩功能改善的价值及术后2周二维超声反映存活心肌收缩功能可恢复的程度。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 研究对象 冠心病患者共18例，男12例，女6例，年龄41～74岁，平均年龄(61.26±11.37)岁，其中陈旧性心肌梗死3例，心绞痛型15例。所有患者均行冠状动脉定量造影术(QCA)，并进一步行PCI术。所有研究对象均为心功能Ⅰ级，没有未控制的室性、室上性心律失常或严重高血压(>200/110mmHg)等LDDSE禁忌证。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器 (1)美国HPSONOS5500型彩色多普勒超声诊断仪使用S4可变频探头，探头频率为1.8～3.6MHz。(2)美国生产Advantax-CLV/DLX大型数字减影机，用于冠脉造影，该机可测定冠状动脉直径。
1.2.2 方法 均于PCI前一周行常规二维超声检查。同时于术后2周、术后3个月行常规二维超声复查。
, http://www.100md.com
1.2.2.1 QCA检查 按照常规Seldinger技术标准，阳性标准为三支主要冠脉血管至少有一支管径狭窄≥50% [1] 。
1.2.2.2 常规二维超声
1.3 数据采集 二维超声测量:EF(双平面Simpson方法)，同时进行WMSI的测量。WMSI=(各节段室壁运动计分总数)/(计分的室壁节段总数)，WMSI变化值(ΔWMSI)=PCI术后WMSI-术前WMSI，左室整体收缩功能变化值(ΔEF)=PCI术后EF-术前EF。
1.4 分析方法 根据美国超声心动图学会推荐的16个节段左室分析法对左室半定量计分并计算WMSI。评分标准为:1分=运动正常;2分=运动减弱;3分=无运动;4分=反常运动。
1.5 存活心肌判断标准 由两名有经验的超声医师在不知患者任何临床资料条件下分析室壁运动。不同分析者之间的分歧通过讨论统一。以术后3个月检测相邻两个异常节段室壁运动改善定义为存活心肌，作为评价存活心肌标准 [2] 。
, http://www.100md.com
1.6 统计学处理 所测数据以均数±标准差表示，组间比较用t检验，P<0.05为差异有显著性。研究两个或两个以上变量间的关系使用回归与相关分析。
2 结果
PCI术后(3m)有存活节段113个，坏死节段15个;PCI术后(2W)有存活节段106个，坏死节段22个;PCI术前EF为59.41±8.20，WMSI为1.51±0.60;PCI术后2周EF为64.16±10.65，WMSI为1.15±0.25;PCI术后3个月EF为67.14±9.90，WMSI为1.10±0.17;PCI术前与术后2周、3个月相比，术后2周、3个月WMSI明显降低(P<0.05)，术后3个月WMSI较2周降低(P<0.05)。见表1。
表1 PCI前后常规二维超声资料 (ˉx±s)
注:与术前相比 ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01;术后(2周)与术后(3个月)相比， △△ P<0.05ΔEF与再通血管相关存活心肌节段数呈高度相关(r=0.71)，ΔEF与ΔWMSI呈高度相关(r=-0.78)。见表2。
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表2 ΔEF与存活心肌节段数、ΔWMSI相关分析
3 讨论
术后3个月评定为存活心肌的113个节段中，有10个节段在术后2周被评定为坏死心肌。这说明，尽管此部分心肌获得了有效血流灌注，但在较短时间内，其心功能改善不明显，心功能的改善是一个渐进的过程，需要一段较长的时间。一部分存活心肌在术后2周被评定为坏死心肌，这可能与所选择部分病例冠脉狭窄程度较重，慢性严重缺血或闭塞时间较长有关。本实验所选病例多为冠脉慢性不完全闭塞但狭窄程度较重及少量陈旧性心梗、变异型心绞痛患者，故存活心肌多为慢性冬眠心肌，少部分心肌由于急性短暂缺血而发展为顿抑心肌，如反复急性短暂缺血，顿抑心肌也可演变为急性冬眠心肌。
本研究结果显示，左室整体收缩功能改善与再通血管相关存活心肌节段数、术前术后WMSI变化值呈高度相关。心肌分为正常心肌、存活心肌、坏死心肌，血运重建后，心功能得到改善的心肌为存活心肌，而正常及坏死心肌局部收缩功能无明显变化。故左室整体收缩功能改善程度主要与血运重建术后存活节段数有关。同时，WMSI为反映局部心肌收缩功能的一个重要指标，局部收缩功能改善程度可由PCI前后WMSI变化大小来表示。WMSI变化愈大，心功能改善愈明显;故可以说，左室整体收缩功能改善与再通血管所支配存活心肌节段数、基础及术后收缩功能状态变化程度有密切关系。存活心肌的形态学研究发现，冬眠心肌为适应心肌缺血状态，不仅使其功能和能量需求发生下调、而且发生涉及细胞内和细胞外基质水平复杂的超微结构的改变，包括收缩物质的缺失及大量糖原蓄积等 [3] 。这些细胞 结构改变在冠脉血运重建后不会立即恢复，而是需要一定的时间过程，而且功能恢复的早晚与细胞结构变化及严重程度相关 [4，5] 。
, 百拇医药
关于冠状动脉血运重建术后心肌收缩功能恢复的时间进程的研究尚不多见，而已有的研究结论又不尽相同。Nienaber等 [6] 发现冠脉介入术后3d，室壁运动无明显改变;而67d后，室壁运动出现明显改善。Mintz等 [7] 对12例行CABG的患者随访1年的结果发现，血运重建术后1周室壁运动明显变化，而术后2个月和1年均有明显改善。有研究发现，心功能改善组于术后1周WMSI和LVEF没有明显变化，而术后1个月WMSI和LVEF才开始有明显改善，至术后3个月继续改善，显示WMSI和LVEF的改善是同步的。本研究结果显示，多数存活心肌在术后2周室壁运动得到改善，仅有少部分存活心肌室壁运动无变化。考虑与部分心肌缺血程度较重、缺血时间较长有关;同时，通过观察超声心动图上室壁运动是否改善来判断心肌存活性，带有一定主观性 [8～10] 。当室壁运动改善不明显时，有可能被评估为坏死心肌。我们认为，术后2周2-DE可以反映存活心肌收缩功能可恢复程度。由于受入选病例条件限制，本实验研究病例数相对较少，对本研究结果可能有一定影响。
, 百拇医药
参考文献
1 Yasugi N，Koyanagi S，Ohzono K，et al.Comparative Study of Dobuˉtamine Stress Echocardiography and Dual Single-Photon Emission Computed Tomography(Thallium-201and I-(123)BMIPP)for Asˉsessing Myocardial Viability After Acute Myocardial Infarction.Circ，2002，66:1132-1138.
2 R Schulz，G Heusch.Hiberating myocardium.Hear，2000，84:587-594.
3 Depre C，Vanoverswchelde LJ，Melin JA，et al.Structual and metabolic correlates of the reversibility of chronic left ventricular ischemic dysˉfunction inhumans.AMJ Physiol，1995，268:1265-1275.
, 百拇医药
4 Sherif Iskander，MD，Ami E，Iskandrian，MD.Prognostic utility of myˉocardial viability assessment.Am J Cardiology，1999，3:696-701.
5 Segar DS，Brown SE，Lin Gar，et al.Dobutamine stress echocardiograˉphy:correlation with coronary lesion severity as determined by quantitaˉtive angiography.J Am Coll Cardiol，1992，19:1197-1202.
6 Nienaber CA，Brunken，RC，Scerman CT，et al.Metabolic and functional recovery of ischemic myocardium after coronary angioplasty.J AM Coll Cardial，1991，18:966-978.
, 百拇医药
7 Mintz Lj，Lngels MB JR，Daughters GT.Sequential studies of left venˉtricular function after coronary bypass surgery.AMJ Cardiol，1980，45:210-216.
8 陈宇翔，钱蕴秋，周晓东，等.背向散射积分超声组织定征识别存活心肌的试验.中华超声影像学杂志，1999，8:122-125.
9 Ljem JK.Use of Dobutamine stress echocardiography in determination of myocardial viability.SDJ Med，2001，3:97-102.
10 Takiuchi S，Itd H，Iwakuta K，et al.Ultrasonic tissue characterization predicts myocardial viability in early stage of reperfused acute myˉocardium infarction.Circulation，1998，97:356-362.
作者单位:221002江苏徐州医学院心血管病研究所附属医院心内科
(编辑曲 全), 百拇医药(李东野)