第二产程延长对母婴影响
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)19-2798-03
第二产程延长导致胎儿在盆底受压、缺氧，产妇会阴压迫、坏死，引起母婴的严重病症 [1] 。本文通过320例第二产程延长的原因及所致母婴的不良后果分析，找出预防措施以提高产科质量，降低母婴并发症。
1 临床资料
1996年1月～2002年7月，共发生第二产程延长320例。产程分期是以郑怀美 [2] 划分标准划分的:第一产程初产妇11～12h，经产妇6～8h。第二产程初产妇1～2h，经产妇1h内。本组第二产程延长时间最长为2h45min。孕妇年龄23～41岁，分娩孕周36～45周，初产妇289例，经产妇31例，除2例双胎妊娠外其余均为单胎妊娠。
2 结果
, 百拇医药
2.1 第二产程延长原因 本文从影响分娩进展的三大因素:产道、胎儿、产力，分析其原因。除骨盆出口狭窄14例外未见其他产道异常，继发性宫缩乏力77例。第一产程延长63例，最长18h25min。胎儿发育异常巨大儿为54例，最重4700g，巨大儿合并胎头位置异常28例，巨大儿合并继发性宫缩乏力13例。胎头位置异常189例，其中持续性枕后位45例，持续性枕横位142例，面先露1例，臀位1例。脐带异常95例，其中脐带过短7例，脐带绕颈1周71例，2周13例，3周4例。
2.2 第二产程延长的分娩方式 自然分娩83例，同期自然分娩数6875例;胎头吸引助产134例，同期891例;产钳助产50例，同期486例;剖宫产61例，同期为3317例;头吸加产钳3例，产钳加剖宫产3例。胎头位置与分娩方式见表1。
表1 胎头位置与分娩方式
2.3 第二产程延长时间与胎儿宫内窘迫关系 胎儿宫内窘迫诊断标准:胎心<120次/min或>160次/min，羊水有胎粪污染者，第二产程延长时间每30min为1组观察。见表2。
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表2 第二产程延长时间与胎儿宫内窘迫的关系
其中羊水污染合并胎心异常46例。通过统计学处理分析，第二产程延长30min～1h30min组中胎儿宫内窘迫发生每延长30min后各组相比差异有显著性(P<0.005)。而1h30min与1h30min以上相比差异无显著性(P>0.1)。但从羊水Ⅲ度污染病例分析，随着产程时间延长差异有显著性(P<0.005)。由于胎儿宫内窘迫与新生儿窒息关系密切，所致新生儿窒息发病率增高，见表3。
从表3可见，产程延长30min与产程延长1h相比，新生儿窒息差异有显著性(P<0.05)。产程延长1h与1h30min相比差异无显著性(P>0.5)，而产程延长1h30min以上与 其他三组相比，差异均有显著性(P<0.005)。
2.4 对母体的影响 产后出血，其标准为产后2h出血400ml以上者，共发生88例，同期产后出血495例(P<0.001)。软产道损伤27例，其中宫颈裂伤7例，会阴切口延长、裂伤、血肿12例。子宫下段切口延长或撕裂8例。术后尿潴留2例，产褥热7例。
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表3 产程与新生儿窒息的关系
3 讨论
3.1 发生率 我院从1996年1月～2002年7月分娩数为13371例，发生第二产程延长320例，发生率2.4%。
3.2 第二产程延长原因 因为第二产程延长是晚期头位难产的表现 [3] ，故影响头位难产三大因素是第二产程延长的主要原因。头位难产的形成错综复杂，分娩三大因素产道、胎儿、产力往往均参于其中，很少是单一因素所引起。本组病例多数是头盆不称引起的第二产程延长。在第二产程中发生头盆不称绝大多数是相对性头盆不称。这种类型的头盆不称主要为胎头位置异常。只要胎头能转至枕前位，使其通过骨盆的径线缩小，头盆不称即不复存在。第二产程继发性宫缩乏力其原因多数是胎头下降受阻而造成继发性宫缩乏力。另一主要原因是第一产程或潜伏期延长所致。产程延长时，产妇体力衰竭，有时伴有严重失水、口干。若产妇在较长时间内未能很好进食，又不注意从静脉补充水分及营养，则导致电解质紊乱和酸碱平衡失调，使宫缩乏力进一步恶化。本组第一产程延长63例，继发性宫缩乏力77例，骨盆出口平面狭14例。脐带异常且合并其他因素也可能导致第二产程延长。由于脐带绕颈也可使脐带变短，从而使胎头下降受阻及胎头内旋转发生困难，胎头位置出现异常。根据韩风梅 [4] 202例脐带绕颈分析有31例第二产程延长，27例第一产程延长。而李玉萍 [5] 也提出脐带异常可引起不同程度的产程延长或停滞。本组有95例脐带异常，占30%。对于脐带异常而影响第二产程延长还需要进一步探讨。
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3.3 对胎儿影响 第二产程中胎头多已降至骨盆最小平面处，胎头承受盆底阻力常致使头颅顶变形，易发生胎儿宫内窘迫，颅内出血，胎头血肿。另外，第二产程是胎头最易发生酸中毒的时候 [1] 。此时，宫内压力上升、收缩时间延长，间歇时间缩短，胎盘绒毛膜间隙氧饱和度下降。子宫胎盘血流量减少，使胎儿承受缺氧时间延长而发生新生儿窒息。再者胎儿缺氧时，反射性地引起肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中。本组胎儿宫内窘迫共计174例，新生儿窒息161例。从表2、表3看出，产程延长时间越长，胎儿宫内窘迫、新生儿窒息发生率越高。由于新生儿窒息及胎粪吸入综合征，新生儿转入儿科治疗增多，本组有104例。手术助产增多及产程时间长，胎儿颅骨过度重叠，胎头严重水肿、血肿亦增多。
3.4 对母体的影响 产后出血是第二产程延长母体严重并发症，本组88例，占27.5%，最多出血1900ml。同期产后出血者685例，占5.12%，两者相比差异有显著性(P<0.001)。由于胎头位置异常及产程延长，使子宫肌壁水肿，有的子宫下移形成过长、变薄使产后子宫肌收缩乏力。胎头下降又使剖宫产取头困难引起子宫切口延长、裂伤均增加出血量。手术后产后出血增多与子宫收缩乏力、产道撕裂有关。所以软产道损伤也是第二产程延长常见的母体并发症。手术产率增高及产程延长、胎头压迫产道引起组织水肿、缺血。本组因手术助产处理不当引起软产道损伤27例。由于产程长，阴道检查次数多，产后会阴感染也增多，本组有产褥热9例，会阴切口感染2例。
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3.5 第二产程延长的防治 如何诊断、处理头位性难产是防止第二产程延长首要问题。在分娩过程中应用好产程图监测分娩进展，划分好产程图上一区三线。一旦出现第二产程延长，应积极分析、处理其原因，综合判断分娩难易度。重视第一产程延长倾向，通过检查，对分娩三要素中可变的异常因素产力、胎头位置进行分析。发现胎头为高直位、前不均倾位、额先露等不能纠正者应行剖宫产术。枕后位或枕横位头盆不称原因不明显者，在宫口开5cm时可伸入食、中2指钳住胎头旋转至枕前位。宫口开全1h，胎头仍不下降者可用全手伸入握住胎头更易旋转。两种方法总计成功率可达80%左右 [6] 。一旦转位成功绝大多数可由阴道分娩。若不能转成枕前位，但能转为枕直后位，先露骨质部达+3或以下，双顶径达坐骨棘水平者可用产钳助产。若不能转动者提示不明显头盆不称，不宜勉强从阴道助产，应考虑剖宫产。本组有2例产钳失败改剖宫产术，对母儿损伤较大。枕横位时胎头可转动，但用手转动后又转回原位者可考虑用胎头吸引器助产，也可用Kielland氏产钳将胎位转成枕前位再行助产。本组虽有胎头位置异常187例，但 经阴道自然分娩及阴道手术助产为131例，占70%。
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在分娩过程中，必须始终保持良好产力，因为三大分娩要素中，只有产力具有最大的可变性。由于分娩三大要素的相互异常作用，使产程出现异常。在无明显头盆不称的情况下，适时合理地加强产力则可在分娩中起作用。某些轻度胎头不称或轻度胎头位置异常的病例，在产力良好的情况下也可由难产转为顺产。所以在第一产程中出现低张性宫缩乏力，应加强宫缩，如人工破膜，应用催产素等。对于高张性宫缩乏力，应给予镇静剂，同时消除产妇在分娩时恐惧心理，补充水分与营养成分。防止产妇酸碱平衡失调，更主要防止产程延长而致产妇衰竭，造成不可逆转产力异常。本组病例通过分析、处理阴道分娩达80.9%。
产科医生在头位分娩过程中，一定运用好产程图及头位分娩评分法，以达到早期和正确地诊断。一有产程延长倾向，在处理时抓住维持一个好的产力和及时旋转胎头至正常位置这两个环节。如经处理无效，产程停滞应即时选择正确方式结束分娩，以避免因产程过长致母儿受损。
参考文献
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1 张志诚.临床产科学.天津:天津科学技术出版社，1994，447，515.
2 郑怀美.妇产科学.第三版.北京:人民卫生出版社，1993，73.
3 陈荣敏.131例头位难产临床分析.实用妇科与产科杂志，1994，10(5):259.
4 韩风梅，脐带绕颈202例临床分析.实用妇科与产科杂志，1990，6(2):87.
5 李玉萍.945例脐带异常对围产儿的影响.实用妇科与产科杂志，1992，10(2):291.
6 凌萝达.重视头位难产.实用妇科与产科杂志，1994，10(4):195.
作者单位:518102广东省深圳市宝安区西乡医院
(编辑李 木), http://www.100md.com(黄玲惠)
第二产程延长导致胎儿在盆底受压、缺氧，产妇会阴压迫、坏死，引起母婴的严重病症 [1] 。本文通过320例第二产程延长的原因及所致母婴的不良后果分析，找出预防措施以提高产科质量，降低母婴并发症。
1 临床资料
1996年1月～2002年7月，共发生第二产程延长320例。产程分期是以郑怀美 [2] 划分标准划分的:第一产程初产妇11～12h，经产妇6～8h。第二产程初产妇1～2h，经产妇1h内。本组第二产程延长时间最长为2h45min。孕妇年龄23～41岁，分娩孕周36～45周，初产妇289例，经产妇31例，除2例双胎妊娠外其余均为单胎妊娠。
2 结果
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2.1 第二产程延长原因 本文从影响分娩进展的三大因素:产道、胎儿、产力，分析其原因。除骨盆出口狭窄14例外未见其他产道异常，继发性宫缩乏力77例。第一产程延长63例，最长18h25min。胎儿发育异常巨大儿为54例，最重4700g，巨大儿合并胎头位置异常28例，巨大儿合并继发性宫缩乏力13例。胎头位置异常189例，其中持续性枕后位45例，持续性枕横位142例，面先露1例，臀位1例。脐带异常95例，其中脐带过短7例，脐带绕颈1周71例，2周13例，3周4例。
2.2 第二产程延长的分娩方式 自然分娩83例，同期自然分娩数6875例;胎头吸引助产134例，同期891例;产钳助产50例，同期486例;剖宫产61例，同期为3317例;头吸加产钳3例，产钳加剖宫产3例。胎头位置与分娩方式见表1。
表1 胎头位置与分娩方式
2.3 第二产程延长时间与胎儿宫内窘迫关系 胎儿宫内窘迫诊断标准:胎心<120次/min或>160次/min，羊水有胎粪污染者，第二产程延长时间每30min为1组观察。见表2。
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表2 第二产程延长时间与胎儿宫内窘迫的关系
其中羊水污染合并胎心异常46例。通过统计学处理分析，第二产程延长30min～1h30min组中胎儿宫内窘迫发生每延长30min后各组相比差异有显著性(P<0.005)。而1h30min与1h30min以上相比差异无显著性(P>0.1)。但从羊水Ⅲ度污染病例分析，随着产程时间延长差异有显著性(P<0.005)。由于胎儿宫内窘迫与新生儿窒息关系密切，所致新生儿窒息发病率增高，见表3。
从表3可见，产程延长30min与产程延长1h相比，新生儿窒息差异有显著性(P<0.05)。产程延长1h与1h30min相比差异无显著性(P>0.5)，而产程延长1h30min以上与 其他三组相比，差异均有显著性(P<0.005)。
2.4 对母体的影响 产后出血，其标准为产后2h出血400ml以上者，共发生88例，同期产后出血495例(P<0.001)。软产道损伤27例，其中宫颈裂伤7例，会阴切口延长、裂伤、血肿12例。子宫下段切口延长或撕裂8例。术后尿潴留2例，产褥热7例。
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表3 产程与新生儿窒息的关系
3 讨论
3.1 发生率 我院从1996年1月～2002年7月分娩数为13371例，发生第二产程延长320例，发生率2.4%。
3.2 第二产程延长原因 因为第二产程延长是晚期头位难产的表现 [3] ，故影响头位难产三大因素是第二产程延长的主要原因。头位难产的形成错综复杂，分娩三大因素产道、胎儿、产力往往均参于其中，很少是单一因素所引起。本组病例多数是头盆不称引起的第二产程延长。在第二产程中发生头盆不称绝大多数是相对性头盆不称。这种类型的头盆不称主要为胎头位置异常。只要胎头能转至枕前位，使其通过骨盆的径线缩小，头盆不称即不复存在。第二产程继发性宫缩乏力其原因多数是胎头下降受阻而造成继发性宫缩乏力。另一主要原因是第一产程或潜伏期延长所致。产程延长时，产妇体力衰竭，有时伴有严重失水、口干。若产妇在较长时间内未能很好进食，又不注意从静脉补充水分及营养，则导致电解质紊乱和酸碱平衡失调，使宫缩乏力进一步恶化。本组第一产程延长63例，继发性宫缩乏力77例，骨盆出口平面狭14例。脐带异常且合并其他因素也可能导致第二产程延长。由于脐带绕颈也可使脐带变短，从而使胎头下降受阻及胎头内旋转发生困难，胎头位置出现异常。根据韩风梅 [4] 202例脐带绕颈分析有31例第二产程延长，27例第一产程延长。而李玉萍 [5] 也提出脐带异常可引起不同程度的产程延长或停滞。本组有95例脐带异常，占30%。对于脐带异常而影响第二产程延长还需要进一步探讨。
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3.3 对胎儿影响 第二产程中胎头多已降至骨盆最小平面处，胎头承受盆底阻力常致使头颅顶变形，易发生胎儿宫内窘迫，颅内出血，胎头血肿。另外，第二产程是胎头最易发生酸中毒的时候 [1] 。此时，宫内压力上升、收缩时间延长，间歇时间缩短，胎盘绒毛膜间隙氧饱和度下降。子宫胎盘血流量减少，使胎儿承受缺氧时间延长而发生新生儿窒息。再者胎儿缺氧时，反射性地引起肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中。本组胎儿宫内窘迫共计174例，新生儿窒息161例。从表2、表3看出，产程延长时间越长，胎儿宫内窘迫、新生儿窒息发生率越高。由于新生儿窒息及胎粪吸入综合征，新生儿转入儿科治疗增多，本组有104例。手术助产增多及产程时间长，胎儿颅骨过度重叠，胎头严重水肿、血肿亦增多。
3.4 对母体的影响 产后出血是第二产程延长母体严重并发症，本组88例，占27.5%，最多出血1900ml。同期产后出血者685例，占5.12%，两者相比差异有显著性(P<0.001)。由于胎头位置异常及产程延长，使子宫肌壁水肿，有的子宫下移形成过长、变薄使产后子宫肌收缩乏力。胎头下降又使剖宫产取头困难引起子宫切口延长、裂伤均增加出血量。手术后产后出血增多与子宫收缩乏力、产道撕裂有关。所以软产道损伤也是第二产程延长常见的母体并发症。手术产率增高及产程延长、胎头压迫产道引起组织水肿、缺血。本组因手术助产处理不当引起软产道损伤27例。由于产程长，阴道检查次数多，产后会阴感染也增多，本组有产褥热9例，会阴切口感染2例。
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3.5 第二产程延长的防治 如何诊断、处理头位性难产是防止第二产程延长首要问题。在分娩过程中应用好产程图监测分娩进展，划分好产程图上一区三线。一旦出现第二产程延长，应积极分析、处理其原因，综合判断分娩难易度。重视第一产程延长倾向，通过检查，对分娩三要素中可变的异常因素产力、胎头位置进行分析。发现胎头为高直位、前不均倾位、额先露等不能纠正者应行剖宫产术。枕后位或枕横位头盆不称原因不明显者，在宫口开5cm时可伸入食、中2指钳住胎头旋转至枕前位。宫口开全1h，胎头仍不下降者可用全手伸入握住胎头更易旋转。两种方法总计成功率可达80%左右 [6] 。一旦转位成功绝大多数可由阴道分娩。若不能转成枕前位，但能转为枕直后位，先露骨质部达+3或以下，双顶径达坐骨棘水平者可用产钳助产。若不能转动者提示不明显头盆不称，不宜勉强从阴道助产，应考虑剖宫产。本组有2例产钳失败改剖宫产术，对母儿损伤较大。枕横位时胎头可转动，但用手转动后又转回原位者可考虑用胎头吸引器助产，也可用Kielland氏产钳将胎位转成枕前位再行助产。本组虽有胎头位置异常187例，但 经阴道自然分娩及阴道手术助产为131例，占70%。
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在分娩过程中，必须始终保持良好产力，因为三大分娩要素中，只有产力具有最大的可变性。由于分娩三大要素的相互异常作用，使产程出现异常。在无明显头盆不称的情况下，适时合理地加强产力则可在分娩中起作用。某些轻度胎头不称或轻度胎头位置异常的病例，在产力良好的情况下也可由难产转为顺产。所以在第一产程中出现低张性宫缩乏力，应加强宫缩，如人工破膜，应用催产素等。对于高张性宫缩乏力，应给予镇静剂，同时消除产妇在分娩时恐惧心理，补充水分与营养成分。防止产妇酸碱平衡失调，更主要防止产程延长而致产妇衰竭，造成不可逆转产力异常。本组病例通过分析、处理阴道分娩达80.9%。
产科医生在头位分娩过程中，一定运用好产程图及头位分娩评分法，以达到早期和正确地诊断。一有产程延长倾向，在处理时抓住维持一个好的产力和及时旋转胎头至正常位置这两个环节。如经处理无效，产程停滞应即时选择正确方式结束分娩，以避免因产程过长致母儿受损。
参考文献
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1 张志诚.临床产科学.天津:天津科学技术出版社，1994，447，515.
2 郑怀美.妇产科学.第三版.北京:人民卫生出版社，1993，73.
3 陈荣敏.131例头位难产临床分析.实用妇科与产科杂志，1994，10(5):259.
4 韩风梅，脐带绕颈202例临床分析.实用妇科与产科杂志，1990，6(2):87.
5 李玉萍.945例脐带异常对围产儿的影响.实用妇科与产科杂志，1992，10(2):291.
6 凌萝达.重视头位难产.实用妇科与产科杂志，1994，10(4):195.
作者单位:518102广东省深圳市宝安区西乡医院
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