高龄患者腹部手术后并发症的防治临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)21-1990-01
随着社会人口老龄化和近年医学技术的飞速发展，许多外科疾病的检出率不断增加，高龄病人腹部肿瘤等疾病的手术数量显著增加，医疗水平、手术技能的进一步提高，改善了病人生活质量、提高了生存期。高龄病人因其生理特点，腹部术后病人存在并发症多、死亡率高 [1] 等问题。现对于高龄病人腹部手术后并发症的防治及相关问题的总结、讨论如下。
1 高龄病人的特点
临床上高龄病人逐渐增多。老年人机体储备下降，免疫功能减弱，生理上不可避免地出现生命器官的衰老和功能的减退，全身细胞呈退行性改变，许多器官有潜在的功能不全。一旦患病或发生应激情况，生命器官的代偿功能则显示出低下或不足，往往发展为危重情况或导致死亡。主要是心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、胃肠功能等，其中胃肠道功能的恢复对腹部手术后患者至关重要，而老年人胃肠道功能有不同程度的减退 [1] 。例如行胰十二指肠切除的病人，术后并发症率高达40%～50% [2] 。术后一旦发生并发症，如感染出血，消化道漏/瘘、胃肠功能障碍等，病情发展快，对其处理较年轻人困难，预后更为严重，甚至发生死亡。
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2 早期诊断
早期诊断是提高治愈率的第一环节，高龄病人患有外科疾病时，多数缺乏特异性早期症状，有些疾病如胰腺癌、结肠癌等有时已经非常严重，也不一定有明显临床症状，难以早期诊断，因为高龄病人对疾病反应不敏锐，早期没有明显的症状，诊断更困难。病人被明确诊断时已经为晚期，外科手术治疗很困难。分析高龄病人的临床表现，体检相关的辅助检查，主要的检查方法有B型超声、CT、MRI、PCT、ERCP、DSA等影像诊断以及生化、免疫学检查。掌握其发病特点可提高外科疾病的早期诊断率。例如胰腺癌时其周围解剖部位特殊，病变时确切的定位、定性诊断有时很难明确。影像学有助明确诊断，文献报告 [2] 彩超、CT分辨率较高，ERCP检查能直接观察十二指肠乳头并可活检，螺旋CT最好，(判断不能切除的敏感性为63%，判断切除的特异性却高达100%)。当老年人有原因不明的上腹痛、饱胀、乏力、消瘦、不明原因的腰背痛、一过性黄疸以及反复发作的胰腺炎，应进行肿瘤标记物及影像学检查，发现可疑征象密切随访，及时做有关的临床检查和必要的跟踪观察，必要时剖腹探查。
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3 围手术期的处理
中型或大型手术的高龄病人围手术期的护理更为重要，只有降低手术并发症和死亡率才能确保扩大切除疗效，术前对重要脏器应做全面检查，请专科医师协助治疗合并症，及时调整和纠正所发现的问题，维持水、电解质平衡，纠正低蛋白血症，控制血糖。肿瘤患者中50%～70%术前均有不同程度的营养不良，术前少量多次输血浆、白蛋白以纠正低蛋白血症是必要的。术中维持有效的呼吸、循环、凝血功能;术后最好在ICU监护数日，及时处理各种情况防止重要并发症的发生可与非高龄病人得到同样效果。术后应用抗生素、营养支持，不能进食患者供氮量0.2～0.25g/(kg·d)，葡萄糖3～4g/(kg·d)，脂肪1～1.6g/(kg·d)。胰岛素与糖配比1∶5～6供给，可促进ATP产生，增加肝细胞的DNA、RNA、蛋白和糖原的合成。同时给维生素K 1 及雷尼替丁治疗，补充白蛋白可防止切口裂开、消化道瘘、应激性溃疡、感染等的发生，对防止或减少并发症的死亡率有重要作用。
, http://www.100md.com 4 高龄与手术方式
高龄病人如消化道肿瘤、穿孔、梗阻等一些外科疾病，手术治疗是公认的首选治疗方法，单纯高龄不是手术危险因素，与手术死亡率无关 [3] ，肿瘤病期和并存症才是高龄病人手术的主要死亡原因。对年龄问题应综合分析，如果健康状态良好或重要脏器功能基本正常，估计能耐受中型或大型手术，应积极、慎重进行手术治疗。傅兰荪 [4] 报道老年组胰十二指肠切除术后并发症及死亡率与壮年组比较差异并无显著性。高龄腹部外科患者，非手术不能解决的亦应以手术为首选，获手术治疗者生活质量、生存率将有明显改善和提高。手术应选择在监护、全麻下进行，术中力求少出血，打击小，保持呼吸和循环系统平稳。对于大型手术目前国内外一些专家倡导专业组手术经验、熟练的手术技巧与手术组的默契配合可以减少出血量，缩短手术时间，可提高手术质量，减少并发症和死亡率。笔者对97岁患急性化脓性胆管炎、胆囊坏疽的病人行胆囊切除、胆道引流，88岁胃癌病人行胃癌根治手术，86岁胰腺癌病人行胰十二指肠切除手术，这3例患者均治愈出院。
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随着基础医学的进展和手术技术的提高，高龄手术病人逐年增多，高龄病人不应因年龄因素而影响手术治疗，但必须慎重选择适宜的高龄病人、加强围手术期的处理，避免或减少术后并发症，提高其生活质量和生存率。
参考文献
1 黄筵庭.重视老年患者的外科问题.中华老年医学杂志，1997，16:259-260.
2 Yeo CJ，Cameron JL.Improving results of pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer.Worl J Surg，2001，23(9):907-912.
3 Civrllo LM，Frontera D，Viola G，et al.Extensive resction in pancreatic cancer:reviewof the literature and personal experience.Hepati-Gastroˉnenterolgy，1998，45(23):1877.
4 傅兰荪，施维锦.从近期疗效探讨老年人胰十二指肠切除术指征.肝胆胰外科杂志，1999，7(1):1-3.
作者单位:130021吉林省人民医院普通外科
(编辑使 臻), http://www.100md.com(林英健)
随着社会人口老龄化和近年医学技术的飞速发展，许多外科疾病的检出率不断增加，高龄病人腹部肿瘤等疾病的手术数量显著增加，医疗水平、手术技能的进一步提高，改善了病人生活质量、提高了生存期。高龄病人因其生理特点，腹部术后病人存在并发症多、死亡率高 [1] 等问题。现对于高龄病人腹部手术后并发症的防治及相关问题的总结、讨论如下。
1 高龄病人的特点
临床上高龄病人逐渐增多。老年人机体储备下降，免疫功能减弱，生理上不可避免地出现生命器官的衰老和功能的减退，全身细胞呈退行性改变，许多器官有潜在的功能不全。一旦患病或发生应激情况，生命器官的代偿功能则显示出低下或不足，往往发展为危重情况或导致死亡。主要是心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、胃肠功能等，其中胃肠道功能的恢复对腹部手术后患者至关重要，而老年人胃肠道功能有不同程度的减退 [1] 。例如行胰十二指肠切除的病人，术后并发症率高达40%～50% [2] 。术后一旦发生并发症，如感染出血，消化道漏/瘘、胃肠功能障碍等，病情发展快，对其处理较年轻人困难，预后更为严重，甚至发生死亡。
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2 早期诊断
早期诊断是提高治愈率的第一环节，高龄病人患有外科疾病时，多数缺乏特异性早期症状，有些疾病如胰腺癌、结肠癌等有时已经非常严重，也不一定有明显临床症状，难以早期诊断，因为高龄病人对疾病反应不敏锐，早期没有明显的症状，诊断更困难。病人被明确诊断时已经为晚期，外科手术治疗很困难。分析高龄病人的临床表现，体检相关的辅助检查，主要的检查方法有B型超声、CT、MRI、PCT、ERCP、DSA等影像诊断以及生化、免疫学检查。掌握其发病特点可提高外科疾病的早期诊断率。例如胰腺癌时其周围解剖部位特殊，病变时确切的定位、定性诊断有时很难明确。影像学有助明确诊断，文献报告 [2] 彩超、CT分辨率较高，ERCP检查能直接观察十二指肠乳头并可活检，螺旋CT最好，(判断不能切除的敏感性为63%，判断切除的特异性却高达100%)。当老年人有原因不明的上腹痛、饱胀、乏力、消瘦、不明原因的腰背痛、一过性黄疸以及反复发作的胰腺炎，应进行肿瘤标记物及影像学检查，发现可疑征象密切随访，及时做有关的临床检查和必要的跟踪观察，必要时剖腹探查。
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3 围手术期的处理
中型或大型手术的高龄病人围手术期的护理更为重要，只有降低手术并发症和死亡率才能确保扩大切除疗效，术前对重要脏器应做全面检查，请专科医师协助治疗合并症，及时调整和纠正所发现的问题，维持水、电解质平衡，纠正低蛋白血症，控制血糖。肿瘤患者中50%～70%术前均有不同程度的营养不良，术前少量多次输血浆、白蛋白以纠正低蛋白血症是必要的。术中维持有效的呼吸、循环、凝血功能;术后最好在ICU监护数日，及时处理各种情况防止重要并发症的发生可与非高龄病人得到同样效果。术后应用抗生素、营养支持，不能进食患者供氮量0.2～0.25g/(kg·d)，葡萄糖3～4g/(kg·d)，脂肪1～1.6g/(kg·d)。胰岛素与糖配比1∶5～6供给，可促进ATP产生，增加肝细胞的DNA、RNA、蛋白和糖原的合成。同时给维生素K 1 及雷尼替丁治疗，补充白蛋白可防止切口裂开、消化道瘘、应激性溃疡、感染等的发生，对防止或减少并发症的死亡率有重要作用。
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高龄病人如消化道肿瘤、穿孔、梗阻等一些外科疾病，手术治疗是公认的首选治疗方法，单纯高龄不是手术危险因素，与手术死亡率无关 [3] ，肿瘤病期和并存症才是高龄病人手术的主要死亡原因。对年龄问题应综合分析，如果健康状态良好或重要脏器功能基本正常，估计能耐受中型或大型手术，应积极、慎重进行手术治疗。傅兰荪 [4] 报道老年组胰十二指肠切除术后并发症及死亡率与壮年组比较差异并无显著性。高龄腹部外科患者，非手术不能解决的亦应以手术为首选，获手术治疗者生活质量、生存率将有明显改善和提高。手术应选择在监护、全麻下进行，术中力求少出血，打击小，保持呼吸和循环系统平稳。对于大型手术目前国内外一些专家倡导专业组手术经验、熟练的手术技巧与手术组的默契配合可以减少出血量，缩短手术时间，可提高手术质量，减少并发症和死亡率。笔者对97岁患急性化脓性胆管炎、胆囊坏疽的病人行胆囊切除、胆道引流，88岁胃癌病人行胃癌根治手术，86岁胰腺癌病人行胰十二指肠切除手术，这3例患者均治愈出院。
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随着基础医学的进展和手术技术的提高，高龄手术病人逐年增多，高龄病人不应因年龄因素而影响手术治疗，但必须慎重选择适宜的高龄病人、加强围手术期的处理，避免或减少术后并发症，提高其生活质量和生存率。
参考文献
1 黄筵庭.重视老年患者的外科问题.中华老年医学杂志，1997，16:259-260.
2 Yeo CJ，Cameron JL.Improving results of pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer.Worl J Surg，2001，23(9):907-912.
3 Civrllo LM，Frontera D，Viola G，et al.Extensive resction in pancreatic cancer:reviewof the literature and personal experience.Hepati-Gastroˉnenterolgy，1998，45(23):1877.
4 傅兰荪，施维锦.从近期疗效探讨老年人胰十二指肠切除术指征.肝胆胰外科杂志，1999，7(1):1-3.
作者单位:130021吉林省人民医院普通外科
(编辑使 臻), http://www.100md.com(林英健)