浅谈门诊病历、知情同意和举证倒置
我国的病历书写规范中，对门诊病历中的处理、治疗方面的书写记录作了许多明确要求。如:需住院的应注明住院原因、门诊施行的特殊检查(治疗)和手术应有患者的知情同意签名和操作记录、有与患者交代的重要事项记录。对门诊病历的书写提出了很高的要求，是顺应21世纪社会—心理—生物医学模式的一种体现，其中突出的重点是尊重患者的知情同意权。
目前，许多医院门诊量大，个别科室(内儿科、妇科、急诊科)、个别医生的工作量很大。安全按规范要求书写在时间上就有困难，尤其是急诊科，1/3的病例带有纠纷性质，书写的病历是用于处理纠纷的重要依据，加上患者和家属求治心切，这二者均对医院带来很大的压力。规范所要求书写的内容易在此时被疏忽，尤其是在知情同意方面的内容，成为潜在的医疗隐患。
美国是世界上最早和最常应用知情同意理论审理医疗案件的国家。出于举证方面的原因，此类案件所占医疗纠纷案件的比例很大。主要分为:“battery”侵权案件和“fault”侵权案件。现在美国的知情同意中强调两个方面:(1)自我决定权;(2)知情内容。包括:①治疗措施的风险，哪怕是概率微小的风险;②告知范围应不限于特定区域的从业者可能告知的范围、作为普通人能作出决定的具有实质意义的信息(即所谓materiality of risk standard)强调自我决定权的使用必须与所告知的情况完全一致。目前，我国的知情同意权的使用很大程度上参考了美国的标准。国内的医疗案件中，关于侵犯知情同意权的案件的比例也很大。主要包括与手术、特殊治疗、检查、尸检、病历、费用等六个方面的问题。随着法律界从业者的介入和他们经验的积累，此类案件也在呈上升趋势。因为，此类案件的举证和定论均较容易。医疗上的举证倒置是有别于“谁主张，谁举证”的一项特殊法律制度，目的在于解决医疗案件中被告医院是否承 担过错侵权责任的问题。
, http://www.100md.com
在医疗损害案件中，因果关系和医疗过错的举证是两个复杂而又重要的构成要件。此举一出，使得本来就比较紧张的医患矛盾更为激烈，作为患者，会认为:只要我不满意或怀疑医生的治疗，就可以去告你。而医生则会采用“防御性医疗”，一方面让病人多做检查，增加费用和痛苦;另一方面，将病人推出门外，建议上级医院治疗。在于防止成为被告，而不是象以前一样考虑怎么把病人的病治好。这一医疗保护行为，正是“举证倒置”带来的负面作用，即使在法律较健全的西方国家，也没有一个很好的办法来回避和纠正医疗的这一“自我保护”心态。
由于门诊病历的特殊性，我国众多医院对门诊病人的病历资料从传统习惯上未建立保管方式，一旦出现纠纷，医院会面临举证困难，尤其是在知情同意方面。
针对这一情况，临床医师在门诊工作中，既要严格按规范要求书写病历，又要尽可能做好各种告知工作。除规范的要求外，还应包括:(1)治疗方式的多样性及其各自利弊;(2)拍X线片、CT、同位素检查的射线暴露问题;(3)药物的不良反应;(4)贵重药品、检查的费用问题。在告知过程中，尽可能使用书面告知，利于纠纷时的举证。医院也应针对性地制定一些措施，要有利于医疗工作的进行和减轻医生的工作负担。如:印刷好“门诊清创手术知情同意书”;病人不执行医嘱又拒绝签字时的“旁证记录”;挂号处、导诊台要做好侯诊病人的告知和疏导(一旦病人挂号，就与医院形成了服务关系)。这些措施可使门诊医生有更多的时间和精力来处理医疗问题和做完整的病历书写。
防范医疗纠纷，除了医生的自觉自律、患者的理解配合之外，医院更要建立多环节互补机制来防止医疗差错，人性化地处理工作中的错误和遗漏，而不是单纯地采用处罚来要求医生不出问题，使本来就面临技术和患者的重大压力的医生终日在“雷场”中行走。毕竟，医院、医生和病人的目标是一致的。
作者单位:364000福建省龙岩市第一医院肿瘤外科
(编辑罗 彬), 百拇医药(王启才)
目前，许多医院门诊量大，个别科室(内儿科、妇科、急诊科)、个别医生的工作量很大。安全按规范要求书写在时间上就有困难，尤其是急诊科，1/3的病例带有纠纷性质，书写的病历是用于处理纠纷的重要依据，加上患者和家属求治心切，这二者均对医院带来很大的压力。规范所要求书写的内容易在此时被疏忽，尤其是在知情同意方面的内容，成为潜在的医疗隐患。
美国是世界上最早和最常应用知情同意理论审理医疗案件的国家。出于举证方面的原因，此类案件所占医疗纠纷案件的比例很大。主要分为:“battery”侵权案件和“fault”侵权案件。现在美国的知情同意中强调两个方面:(1)自我决定权;(2)知情内容。包括:①治疗措施的风险，哪怕是概率微小的风险;②告知范围应不限于特定区域的从业者可能告知的范围、作为普通人能作出决定的具有实质意义的信息(即所谓materiality of risk standard)强调自我决定权的使用必须与所告知的情况完全一致。目前，我国的知情同意权的使用很大程度上参考了美国的标准。国内的医疗案件中，关于侵犯知情同意权的案件的比例也很大。主要包括与手术、特殊治疗、检查、尸检、病历、费用等六个方面的问题。随着法律界从业者的介入和他们经验的积累，此类案件也在呈上升趋势。因为，此类案件的举证和定论均较容易。医疗上的举证倒置是有别于“谁主张，谁举证”的一项特殊法律制度，目的在于解决医疗案件中被告医院是否承 担过错侵权责任的问题。
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在医疗损害案件中，因果关系和医疗过错的举证是两个复杂而又重要的构成要件。此举一出，使得本来就比较紧张的医患矛盾更为激烈，作为患者，会认为:只要我不满意或怀疑医生的治疗，就可以去告你。而医生则会采用“防御性医疗”，一方面让病人多做检查，增加费用和痛苦;另一方面，将病人推出门外，建议上级医院治疗。在于防止成为被告，而不是象以前一样考虑怎么把病人的病治好。这一医疗保护行为，正是“举证倒置”带来的负面作用，即使在法律较健全的西方国家，也没有一个很好的办法来回避和纠正医疗的这一“自我保护”心态。
由于门诊病历的特殊性，我国众多医院对门诊病人的病历资料从传统习惯上未建立保管方式，一旦出现纠纷，医院会面临举证困难，尤其是在知情同意方面。
针对这一情况，临床医师在门诊工作中，既要严格按规范要求书写病历，又要尽可能做好各种告知工作。除规范的要求外，还应包括:(1)治疗方式的多样性及其各自利弊;(2)拍X线片、CT、同位素检查的射线暴露问题;(3)药物的不良反应;(4)贵重药品、检查的费用问题。在告知过程中，尽可能使用书面告知，利于纠纷时的举证。医院也应针对性地制定一些措施，要有利于医疗工作的进行和减轻医生的工作负担。如:印刷好“门诊清创手术知情同意书”;病人不执行医嘱又拒绝签字时的“旁证记录”;挂号处、导诊台要做好侯诊病人的告知和疏导(一旦病人挂号，就与医院形成了服务关系)。这些措施可使门诊医生有更多的时间和精力来处理医疗问题和做完整的病历书写。
防范医疗纠纷，除了医生的自觉自律、患者的理解配合之外，医院更要建立多环节互补机制来防止医疗差错，人性化地处理工作中的错误和遗漏，而不是单纯地采用处罚来要求医生不出问题，使本来就面临技术和患者的重大压力的医生终日在“雷场”中行走。毕竟，医院、医生和病人的目标是一致的。
作者单位:364000福建省龙岩市第一医院肿瘤外科
(编辑罗 彬), 百拇医药(王启才)