中医对肺纤维化的病机认识及治疗思路
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)01-0077-02
非典型肺炎为一种新型的严重急性呼吸综合征(SARS)。SARS肆虐，对我国的经济发展和社会稳定造成极大的负面影响，SARS的主要病理为肺透明膜形成，影响气体交换而造成窒息死亡，即使是SARS康复者也大多合并有轻重不等的肺纤维化。肺纤维化早期改变为炎症细胞浸润，晚期则为肺内成纤维细胞积聚，胶原、透明质酸等细胞外基质的大量合成和沉积，取代了正常的功能性肺实质结构 [2] 。目前对肺纤维化的治疗主要是应用糖皮质激素、免疫抑制/细胞毒药物和抗纤维化药物联用或单用 [2] ，但至今仍缺乏重要的能表明任一种疗法能提高肺纤维化患者的生存率和生活质量的临床证据，因此许多研究者纷纷把目光投向了中医药。
祖国医学中虽然无本病的确切记载，根据临床表现而将其归为“喘证”、“痰饮”、“咳嗽”、“肺瘘”、“肺胀”、“肺痹”、“短气”等疾病范畴，认为病位主要在肺，《素问脏气法时论》中说“肺病者，喘咳逆气，肩背痛”，此外与肾也有一定关系，如《灵枢经脉篇》中又指出“是主肾所生病者，口热舌干，咽肿，上气嗌干”。《内经》指出本病的主要症状有“不得卧，行而喘者”，“劳则喘息汗出”、“烦满喘而呕”等，《金匮要略》中的“脉沉小迟，名曰脱气，其人疾行则喘喝……”则与本病劳力性呼吸困难颇为相似，明代张景岳和清代王九峰对本病的症状描述颇为精彩，张景岳说“虚喘者气短而不续……慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，在，而惟急促似喘，但得引长一息为快也”，王九峰说“气息短促，不能接续，提之若不能升，咽之若不能降，呼吸之气，浑如欲绝”均与本病的主要临床症状颇为相似。论病机多从肺、肾入手，以气阴亏虚立论，此外有医家论及痰、瘀与本病有关，如《灵枢·本神篇》中言“肺气虚则鼻塞不利，少气……”，《素问·调经论》中说“气……不足则息利少气”;宋·陈无择说“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺。喘既动气，故以肺为主”;王九峰指出“《内经》以邪之所凑，其气必虚。肺合皮毛，风邪易袭，邪气以从其合。肺中津液不归正化，凝结为痰，屡有伤风、咳嗽气促之患，喉间作痒，金水枯燥，可以知而无疑”，不但说明本病与痰有关，而且还指出了本病容易导致感染;而唐容川则有“瘀血乘肺，咳逆喘促”的论述表明瘀血可能是本病的病机之一。
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由上可见，肺纤维化难以用单一病机来阐释，其病位在肺、肾，病性为本虚标实，病机涉及虚、滞、毒三个方面，兹分述如下:
1 虚
祖国医学认为，人体的呼吸运动主要与肺肾的功能密切相关。肺主气、司呼吸，呼吸固然是肺的功能，其中呼气是靠肺的宣发作用，吸气是靠肺肃降作用，但是吸气的降纳，必需得到肾的摄纳作用的帮助，才能很好地完成，如清·何梦瑶生动地指出“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深”和林佩琴指出“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”都表明呼吸运动也依赖肾的功能正常。原因已明或未明的致病因子侵入人体，留滞肺内，损害肺脏，造成肺气亏虚，令气失所主，在脏腑则为短气、喘促、咳嗽，在肌表则为易感冒;肺病虚损，病穷及肾，则肾气虚弱，不能纳气归元，气浮逆于上，则为喘促，动则尤甚等。现代研究发现，肾与机体的免疫状态关系最切，肾气亏虚时免疫功能异常，CD 8+ 增多，CD 4+ /CD 8+ 失去平衡 [3] 免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能低下，“最虚之处，便是容邪之处”，病毒入侵，痰瘀互结，造成肺纤维化。治当补肾纳气，但“久病已入血络，兼之神怯瘦损，辛香刚燥，决不可用”，宜“通血络润补，勿投燥热劫液”，治宜“辛甘润温之补”，如巴戟天、黄芪、仙灵脾、桑寄生、紫河车、补骨脂等品。
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2 滞
肺纤维化主要因为邪毒入络及因肺肾功能失调致痰、瘀等病理产物阻于肺络，从而产生一系列的病理变化。肺主行水，为水之上源，在水液代谢过程中，继“脾气散精”之后，有“通调水道，下输膀胱”的作用，若肺气亏虚，津气散布失调，潴为痰饮;肺主治节、朝百脉，助心脉而行血，若肺气不足，“肺中之血凝而留止”，产生瘀血。肾藏精，精生髓，髓生血，阴精亏虚，则血生化乏源，或阳气亏虚则血液运行无力，可导致血瘀;“肾者，水脏，主津液”，寄元阴元阳，具有蒸化水液，分清泌浊之功能，肾虚气化无权，水液停而为痰饮。痰和瘀可同时而成，也可因痰而致瘀，或因瘀而致痰，相互作用，相互影响，最终导致痰瘀同病，正如叶天士所言“经年累月，外邪留著，气血皆伤，败瘀凝痰，混处经络”。痰瘀阻痹肺络则为胸闷、气短、面暗唇紫舌质紫暗等;流注关节则可形成杵状指。现代研究发现肺纤维化的病理特点早期为肺泡壁由于血管扩张、渗出、炎性细胞浸润，肺泡腔内有浆液蛋白和脱落的上皮细胞，这些改变与中医血瘀明显相关，予以活血化瘀药，治疗后炎症改变明显减轻，说明炎症确是血瘀的表现之一。肺纤维化乃宿疾久病，肺络中痰瘀沉锢，或经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败血凝痰，混处经络，已不是一般草木之品所能取效，反易使正气耗散而病邪日益锢结，治当辛以通络，破血逐痰，如三棱、莪术、半夏、南星之属，甚则以“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”的虫类药如全蝎、蜈蚣、穿山甲、地鳖虫等以“搜剔络中混处之邪”，直透病根，从而达到“血无凝着，气可宣通”的 目的。
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3 毒
元气发于肾，通行全身，为各脏腑和诸经脉生理活动的原动力;卫气根于元气，有防御外邪入侵的功能。肺纤维化患者先天肾气亏虚，御侮能力低下，再加上激素和免疫抑制剂的长期应用，损伤机体免疫力，易导致外邪入侵，临床上多以风温热毒之邪多见，与体内的痰瘀交结，蕴久化热，使病情加重，而出现咳嗽、咯痰色黄、发热等。临床上，肺纤维化患者常因肺内反复感染而使咳喘加重，甚至成为致死的主要诱因。目前已有较多证据证实肺纤维化为一病毒感染性疾病，与EBV、流感病毒、巨细胞病毒以及引起SARS的冠状病毒感染呈明显的相关性 [4] ，因此应当积极抗病毒治疗，而许多清热解毒的中药具有较强的抗病毒的作用，如板蓝根、金银花、连翘、大青叶、重楼、半枝莲、山豆根、鱼腥草、一枝黄花等可选用之。
总之，由于肺纤维化病机复杂，既有肺肾之气亏虚，又有邪毒羁留，痰、瘀交结，实难采用单一的治法组方而取效，必须以辨病与辨证、宏观与微观相结合的方法来认识本病，针对其病机，融补肾纳气、化痰逐瘀、清热解毒等多种治法于一炉，随证加减，方可改善SARS患者的症状，提高其生存及生活质量。
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参考文献
1 Phan SH.New strategies for treatment of pulmonary fibrosis.Throax，1995，50:415-421.
2 Nagler A，Firman N，Feferman R，et al.Reduction in pulmonary fibrosis in vivo by halofuginone.Am J Respir Crit Care Med，1996，154(4pt1):1082-1086.
3 刘中本.肺虚证与肺实证患者血液流变学及支气管灌洗液中T淋巴细胞亚群的比较.安徽中医学院学报，1992，11:54.
4 American Thoracic Society(ATS).Idiopathic pulmonary fibrosis:diagnoˉsisand treament.Am J Respir Cirt Care Med，2000，161:646-664.
作者单位:200032上海中医药大学附属龙华医院呼吸科
(收稿日期:2003-10-29)
(编辑紫 草), http://www.100md.com(倪)
非典型肺炎为一种新型的严重急性呼吸综合征(SARS)。SARS肆虐，对我国的经济发展和社会稳定造成极大的负面影响，SARS的主要病理为肺透明膜形成，影响气体交换而造成窒息死亡，即使是SARS康复者也大多合并有轻重不等的肺纤维化。肺纤维化早期改变为炎症细胞浸润，晚期则为肺内成纤维细胞积聚，胶原、透明质酸等细胞外基质的大量合成和沉积，取代了正常的功能性肺实质结构 [2] 。目前对肺纤维化的治疗主要是应用糖皮质激素、免疫抑制/细胞毒药物和抗纤维化药物联用或单用 [2] ，但至今仍缺乏重要的能表明任一种疗法能提高肺纤维化患者的生存率和生活质量的临床证据，因此许多研究者纷纷把目光投向了中医药。
祖国医学中虽然无本病的确切记载，根据临床表现而将其归为“喘证”、“痰饮”、“咳嗽”、“肺瘘”、“肺胀”、“肺痹”、“短气”等疾病范畴，认为病位主要在肺，《素问脏气法时论》中说“肺病者，喘咳逆气，肩背痛”，此外与肾也有一定关系，如《灵枢经脉篇》中又指出“是主肾所生病者，口热舌干，咽肿，上气嗌干”。《内经》指出本病的主要症状有“不得卧，行而喘者”，“劳则喘息汗出”、“烦满喘而呕”等，《金匮要略》中的“脉沉小迟，名曰脱气，其人疾行则喘喝……”则与本病劳力性呼吸困难颇为相似，明代张景岳和清代王九峰对本病的症状描述颇为精彩，张景岳说“虚喘者气短而不续……慌张气怯，声低息短，皇皇然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，在，而惟急促似喘，但得引长一息为快也”，王九峰说“气息短促，不能接续，提之若不能升，咽之若不能降，呼吸之气，浑如欲绝”均与本病的主要临床症状颇为相似。论病机多从肺、肾入手，以气阴亏虚立论，此外有医家论及痰、瘀与本病有关，如《灵枢·本神篇》中言“肺气虚则鼻塞不利，少气……”，《素问·调经论》中说“气……不足则息利少气”;宋·陈无择说“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺。喘既动气，故以肺为主”;王九峰指出“《内经》以邪之所凑，其气必虚。肺合皮毛，风邪易袭，邪气以从其合。肺中津液不归正化，凝结为痰，屡有伤风、咳嗽气促之患，喉间作痒，金水枯燥，可以知而无疑”，不但说明本病与痰有关，而且还指出了本病容易导致感染;而唐容川则有“瘀血乘肺，咳逆喘促”的论述表明瘀血可能是本病的病机之一。
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由上可见，肺纤维化难以用单一病机来阐释，其病位在肺、肾，病性为本虚标实，病机涉及虚、滞、毒三个方面，兹分述如下:
1 虚
祖国医学认为，人体的呼吸运动主要与肺肾的功能密切相关。肺主气、司呼吸，呼吸固然是肺的功能，其中呼气是靠肺的宣发作用，吸气是靠肺肃降作用，但是吸气的降纳，必需得到肾的摄纳作用的帮助，才能很好地完成，如清·何梦瑶生动地指出“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深”和林佩琴指出“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”都表明呼吸运动也依赖肾的功能正常。原因已明或未明的致病因子侵入人体，留滞肺内，损害肺脏，造成肺气亏虚，令气失所主，在脏腑则为短气、喘促、咳嗽，在肌表则为易感冒;肺病虚损，病穷及肾，则肾气虚弱，不能纳气归元，气浮逆于上，则为喘促，动则尤甚等。现代研究发现，肾与机体的免疫状态关系最切，肾气亏虚时免疫功能异常，CD 8+ 增多，CD 4+ /CD 8+ 失去平衡 [3] 免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能低下，“最虚之处，便是容邪之处”，病毒入侵，痰瘀互结，造成肺纤维化。治当补肾纳气，但“久病已入血络，兼之神怯瘦损，辛香刚燥，决不可用”，宜“通血络润补，勿投燥热劫液”，治宜“辛甘润温之补”，如巴戟天、黄芪、仙灵脾、桑寄生、紫河车、补骨脂等品。
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2 滞
肺纤维化主要因为邪毒入络及因肺肾功能失调致痰、瘀等病理产物阻于肺络，从而产生一系列的病理变化。肺主行水，为水之上源，在水液代谢过程中，继“脾气散精”之后，有“通调水道，下输膀胱”的作用，若肺气亏虚，津气散布失调，潴为痰饮;肺主治节、朝百脉，助心脉而行血，若肺气不足，“肺中之血凝而留止”，产生瘀血。肾藏精，精生髓，髓生血，阴精亏虚，则血生化乏源，或阳气亏虚则血液运行无力，可导致血瘀;“肾者，水脏，主津液”，寄元阴元阳，具有蒸化水液，分清泌浊之功能，肾虚气化无权，水液停而为痰饮。痰和瘀可同时而成，也可因痰而致瘀，或因瘀而致痰，相互作用，相互影响，最终导致痰瘀同病，正如叶天士所言“经年累月，外邪留著，气血皆伤，败瘀凝痰，混处经络”。痰瘀阻痹肺络则为胸闷、气短、面暗唇紫舌质紫暗等;流注关节则可形成杵状指。现代研究发现肺纤维化的病理特点早期为肺泡壁由于血管扩张、渗出、炎性细胞浸润，肺泡腔内有浆液蛋白和脱落的上皮细胞，这些改变与中医血瘀明显相关，予以活血化瘀药，治疗后炎症改变明显减轻，说明炎症确是血瘀的表现之一。肺纤维化乃宿疾久病，肺络中痰瘀沉锢，或经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败血凝痰，混处经络，已不是一般草木之品所能取效，反易使正气耗散而病邪日益锢结，治当辛以通络，破血逐痰，如三棱、莪术、半夏、南星之属，甚则以“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”的虫类药如全蝎、蜈蚣、穿山甲、地鳖虫等以“搜剔络中混处之邪”，直透病根，从而达到“血无凝着，气可宣通”的 目的。
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3 毒
元气发于肾，通行全身，为各脏腑和诸经脉生理活动的原动力;卫气根于元气，有防御外邪入侵的功能。肺纤维化患者先天肾气亏虚，御侮能力低下，再加上激素和免疫抑制剂的长期应用，损伤机体免疫力，易导致外邪入侵，临床上多以风温热毒之邪多见，与体内的痰瘀交结，蕴久化热，使病情加重，而出现咳嗽、咯痰色黄、发热等。临床上，肺纤维化患者常因肺内反复感染而使咳喘加重，甚至成为致死的主要诱因。目前已有较多证据证实肺纤维化为一病毒感染性疾病，与EBV、流感病毒、巨细胞病毒以及引起SARS的冠状病毒感染呈明显的相关性 [4] ，因此应当积极抗病毒治疗，而许多清热解毒的中药具有较强的抗病毒的作用，如板蓝根、金银花、连翘、大青叶、重楼、半枝莲、山豆根、鱼腥草、一枝黄花等可选用之。
总之，由于肺纤维化病机复杂，既有肺肾之气亏虚，又有邪毒羁留，痰、瘀交结，实难采用单一的治法组方而取效，必须以辨病与辨证、宏观与微观相结合的方法来认识本病，针对其病机，融补肾纳气、化痰逐瘀、清热解毒等多种治法于一炉，随证加减，方可改善SARS患者的症状，提高其生存及生活质量。
, 百拇医药
参考文献
1 Phan SH.New strategies for treatment of pulmonary fibrosis.Throax，1995，50:415-421.
2 Nagler A，Firman N，Feferman R，et al.Reduction in pulmonary fibrosis in vivo by halofuginone.Am J Respir Crit Care Med，1996，154(4pt1):1082-1086.
3 刘中本.肺虚证与肺实证患者血液流变学及支气管灌洗液中T淋巴细胞亚群的比较.安徽中医学院学报，1992，11:54.
4 American Thoracic Society(ATS).Idiopathic pulmonary fibrosis:diagnoˉsisand treament.Am J Respir Cirt Care Med，2000，161:646-664.
作者单位:200032上海中医药大学附属龙华医院呼吸科
(收稿日期:2003-10-29)
(编辑紫 草), http://www.100md.com(倪)