血管内栓塞与г-刀联合治疗颅内巨大动静脉畸形的疗效观察
【摘要】 目的 探讨血管内栓塞和г-刀联合治疗颅内巨大动静脉畸形的疗效。方法对21例经全脑血管造影证实的颅内巨大动静脉畸形的患者进行血管内栓塞和г-刀的联合治疗。结果 21例患者畸形血管团均部分或全部闭合，临床症状改善。结论 血管内栓塞与г-刀联合治疗颅内动静脉畸形是治疗巨大动静脉畸形的有效手段。
关键词 动静脉畸形 血管内栓塞 г-刀联合治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)23-2187-02
目前对于脑动静脉畸形的治疗，临床一般采用栓塞、手术、г-刀或上述方法的联合治疗，但对于颅内巨大脑动静脉畸形(简称AVM)的治疗多采用联合治疗。本院自1999年9月～2002年9月收治直径大于6cm的颅内巨大动静脉畸形21例患者，先经血管内栓塞治疗后再行г-刀治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料和方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组男14例，女7例，年龄16～55岁，平均33.1岁。临床症状表现为头痛11例，癫痫发作10例，均表现为大发作，颅内出血3例。全部患者术前均行全脑血管造影证实，应用Spetzler-Martin [1] 分级法分级Ⅴ级4例，Ⅳ级6例，Ⅲ级11例，位于大脑半球17例，小脑半球2例，基底节区2例。
1.2 治疗方法 血管内治疗均采用Seldinger法穿刺股动脉，选用Magic spinnaker系列微导管进入畸形血管团的供血动脉，采用NBCA栓塞8例，5-0线段栓塞5例，NBCA和线段联合栓塞8例，术后复查血管造影，栓塞面积>1/316例，其中8例分2次栓塞，<1/35例。1例栓塞术中出血。栓塞后间隔1～4周后行Г-刀治疗，采用2～3个靶点，平均中心剂量39.2Gy(37～40Gy)，平均周边剂量为16.4Gy 15～20Gy)，Г-刀治疗后常规脱水治疗。
2 结果
, 百拇医药
21例患者均进行8～40个月的随访，经DSA或MRI证实，完全闭塞者13例，缩小8例，残留巨大动静脉瘘1例。经联合治疗的病例临床症状均获得改善，根据脑AVM随访结果评定[2] (1)优:治疗后症状改善。(2)良:轻度加重。(3)差:明显加重。(4)重残。(5)死亡。本组20例评为优，1例评为良，无重残及死亡病例。
3 讨论
颅内巨大动静脉畸形的治疗目前仍是神经外科的难题之一，随着血管内治疗技术和立体定向放射治疗及显微神经外科技术的发展，综合治疗显示出相对于某一种或单一治疗的明显优势，特别是对于巨大AVM，明显提高治愈率，降低死亡率。
单纯血管内栓塞治疗颅内巨大动静脉畸形，疗效并不理想，Nakstad [3] 等报道，治疗48例巨大AVM，完全栓塞仅占4%，而且多需经多次分阶段进行，术中因灌注压突破而致出血，水肿等并发症较多，因此主张每次栓塞面积不超过三分之一或四分之一。但经过栓塞治疗后畸形血管团的面积不同程度缩小，血流动力学分布得到改善，以利于手术切除和Г-刀治疗。本组栓塞治疗后造影证实，畸形血管团体积有不同程度缩小，血流速度均较术前减慢。
, 百拇医药
采用Г-刀治疗脑动静脉畸形，其优点在于不需要开颅，损伤小，并发症少，其缓慢起效的特点还可避免灌注压突破等。但其疗效与颅内畸形血管团的大小，部位，照射剂量等有关。AVM越小，Г-刀治疗效果越好，但对巨大AVM则效果较差，并易出现并发症。且在AVM的超微结构中，合并动脉瘤的不宜行Г-刀治疗，有增加再出血风险，合并瘘口高流速的AVMГ-刀疗效也不理想。Steine等 [4] 近年来采用血管内及放射外科相结合的方法治疗较大的AVM取得良好效果的报道。我们分析栓塞后畸形血管团缩小，有利于提高单位体积的照射剂量达到治疗水平，血流速度减慢有利于局部血栓形成加速闭塞速度，因此提高了疗效。本组21例病例经联合治疗后疗效均较满意。据随访资料显示，所有病例畸形血管团完全闭合或部分闭合，临床症状均改善。
关于栓塞材料的选择，国内凌锋等 [5] 主张应用胶，认为丝线或颗粒栓塞均有再通可能。但用线段有其优点，其栓塞进行缓慢，血液的动力学变化梯度小而不易出现栓塞后出血和水肿。本组21例中采用线栓，胶栓，联合栓塞均有，因术后短时间内均进行了Г-刀治疗，未发现1例再通。笔者认为，用胶栓时应注意几点，即导管必须进行到AVM团内，和根据超选造影调配好胶的浓度。对于病灶大、血流快的病例，多采用联合栓塞，这样即可以减少血液动力学变化梯度，又缩短治疗时间。脑AVMГ-刀治疗剂量常从三个方面综合制定:(1)参考脑AVMГ-刀治疗标准剂量。(2)AVM部位。(3)根据Logistic回归方程，预测与脑AVM体积相对应的，照射可能诱发永久性神经并发症的危险率为3%的参照剂量。本组采用周边剂量为15～20Gy(平均16.4Gy)疗效是比较满意的。
, 百拇医药
另外栓塞AVM的相关的动脉瘤和瘘口是巨大AVM栓塞治疗的目的和关键，这些结构常常是AVM出血的因素，先处理了这些AVM结构中的薄弱点，再行Г-刀治疗是较为严谨的。本组1例合并瘘口高流量的巨大AVM(附图1)，因栓塞术中出血，仅栓塞部分畸形血管团，末及栓塞瘘口，Г-刀治疗后3年复查造影见襻状结构AVM大部闭塞，但瘘口依就存在，且较治疗前有扩大(附图2)。我们认为栓塞治疗时，应首先栓塞瘘口，然后在预防灌注压突破的前提下多栓塞AVM团，改大体积为小体积，变高流量为低流量，然后行Г-刀治疗，预后更为理想。
图1 治疗前
图2 治疗后
参考文献
1 Spetzler RF-Martin NA.Aproposed grading system for arteriovenous malformations.J neurosurg，1986，65:476.
, 百拇医药
2 杨铭，马廉亭，秦尚邦等，脑动静脉畸形血管内治疗并发症探讨.中华神经外科，1999，15:148.
3 Naksted PH，Nornes H，superselective angiography，embolization and surgeryin treatment of arteriovenons malformation of the brain.Neuroˉradiology，1994，36(5):410～413.
4 Steiner Lind quist C，Adler JR.etul，clinical outcome of radio surgery forcerebral ateriovenons malformations J neurosury，1992，77:1.
5 凌锋，李铁林，刘树山，等.介入神经放射学，人民卫生出版社，1999，50～51.
作者单位:410007湖南省脑科医院
210029南京医科大学附属脑科医院神经外科
(编辑子 萱), 百拇医药(袁)
关键词 动静脉畸形 血管内栓塞 г-刀联合治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)23-2187-02
目前对于脑动静脉畸形的治疗，临床一般采用栓塞、手术、г-刀或上述方法的联合治疗，但对于颅内巨大脑动静脉畸形(简称AVM)的治疗多采用联合治疗。本院自1999年9月～2002年9月收治直径大于6cm的颅内巨大动静脉畸形21例患者，先经血管内栓塞治疗后再行г-刀治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料和方法
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组男14例，女7例，年龄16～55岁，平均33.1岁。临床症状表现为头痛11例，癫痫发作10例，均表现为大发作，颅内出血3例。全部患者术前均行全脑血管造影证实，应用Spetzler-Martin [1] 分级法分级Ⅴ级4例，Ⅳ级6例，Ⅲ级11例，位于大脑半球17例，小脑半球2例，基底节区2例。
1.2 治疗方法 血管内治疗均采用Seldinger法穿刺股动脉，选用Magic spinnaker系列微导管进入畸形血管团的供血动脉，采用NBCA栓塞8例，5-0线段栓塞5例，NBCA和线段联合栓塞8例，术后复查血管造影，栓塞面积>1/316例，其中8例分2次栓塞，<1/35例。1例栓塞术中出血。栓塞后间隔1～4周后行Г-刀治疗，采用2～3个靶点，平均中心剂量39.2Gy(37～40Gy)，平均周边剂量为16.4Gy 15～20Gy)，Г-刀治疗后常规脱水治疗。
2 结果
, 百拇医药
21例患者均进行8～40个月的随访，经DSA或MRI证实，完全闭塞者13例，缩小8例，残留巨大动静脉瘘1例。经联合治疗的病例临床症状均获得改善，根据脑AVM随访结果评定[2] (1)优:治疗后症状改善。(2)良:轻度加重。(3)差:明显加重。(4)重残。(5)死亡。本组20例评为优，1例评为良，无重残及死亡病例。
3 讨论
颅内巨大动静脉畸形的治疗目前仍是神经外科的难题之一，随着血管内治疗技术和立体定向放射治疗及显微神经外科技术的发展，综合治疗显示出相对于某一种或单一治疗的明显优势，特别是对于巨大AVM，明显提高治愈率，降低死亡率。
单纯血管内栓塞治疗颅内巨大动静脉畸形，疗效并不理想，Nakstad [3] 等报道，治疗48例巨大AVM，完全栓塞仅占4%，而且多需经多次分阶段进行，术中因灌注压突破而致出血，水肿等并发症较多，因此主张每次栓塞面积不超过三分之一或四分之一。但经过栓塞治疗后畸形血管团的面积不同程度缩小，血流动力学分布得到改善，以利于手术切除和Г-刀治疗。本组栓塞治疗后造影证实，畸形血管团体积有不同程度缩小，血流速度均较术前减慢。
, 百拇医药
采用Г-刀治疗脑动静脉畸形，其优点在于不需要开颅，损伤小，并发症少，其缓慢起效的特点还可避免灌注压突破等。但其疗效与颅内畸形血管团的大小，部位，照射剂量等有关。AVM越小，Г-刀治疗效果越好，但对巨大AVM则效果较差，并易出现并发症。且在AVM的超微结构中，合并动脉瘤的不宜行Г-刀治疗，有增加再出血风险，合并瘘口高流速的AVMГ-刀疗效也不理想。Steine等 [4] 近年来采用血管内及放射外科相结合的方法治疗较大的AVM取得良好效果的报道。我们分析栓塞后畸形血管团缩小，有利于提高单位体积的照射剂量达到治疗水平，血流速度减慢有利于局部血栓形成加速闭塞速度，因此提高了疗效。本组21例病例经联合治疗后疗效均较满意。据随访资料显示，所有病例畸形血管团完全闭合或部分闭合，临床症状均改善。
关于栓塞材料的选择，国内凌锋等 [5] 主张应用胶，认为丝线或颗粒栓塞均有再通可能。但用线段有其优点，其栓塞进行缓慢，血液的动力学变化梯度小而不易出现栓塞后出血和水肿。本组21例中采用线栓，胶栓，联合栓塞均有，因术后短时间内均进行了Г-刀治疗，未发现1例再通。笔者认为，用胶栓时应注意几点，即导管必须进行到AVM团内，和根据超选造影调配好胶的浓度。对于病灶大、血流快的病例，多采用联合栓塞，这样即可以减少血液动力学变化梯度，又缩短治疗时间。脑AVMГ-刀治疗剂量常从三个方面综合制定:(1)参考脑AVMГ-刀治疗标准剂量。(2)AVM部位。(3)根据Logistic回归方程，预测与脑AVM体积相对应的，照射可能诱发永久性神经并发症的危险率为3%的参照剂量。本组采用周边剂量为15～20Gy(平均16.4Gy)疗效是比较满意的。
, 百拇医药
另外栓塞AVM的相关的动脉瘤和瘘口是巨大AVM栓塞治疗的目的和关键，这些结构常常是AVM出血的因素，先处理了这些AVM结构中的薄弱点，再行Г-刀治疗是较为严谨的。本组1例合并瘘口高流量的巨大AVM(附图1)，因栓塞术中出血，仅栓塞部分畸形血管团，末及栓塞瘘口，Г-刀治疗后3年复查造影见襻状结构AVM大部闭塞，但瘘口依就存在，且较治疗前有扩大(附图2)。我们认为栓塞治疗时，应首先栓塞瘘口，然后在预防灌注压突破的前提下多栓塞AVM团，改大体积为小体积，变高流量为低流量，然后行Г-刀治疗，预后更为理想。
图1 治疗前
图2 治疗后
参考文献
1 Spetzler RF-Martin NA.Aproposed grading system for arteriovenous malformations.J neurosurg，1986，65:476.
, 百拇医药
2 杨铭，马廉亭，秦尚邦等，脑动静脉畸形血管内治疗并发症探讨.中华神经外科，1999，15:148.
3 Naksted PH，Nornes H，superselective angiography，embolization and surgeryin treatment of arteriovenons malformation of the brain.Neuroˉradiology，1994，36(5):410～413.
4 Steiner Lind quist C，Adler JR.etul，clinical outcome of radio surgery forcerebral ateriovenons malformations J neurosury，1992，77:1.
5 凌锋，李铁林，刘树山，等.介入神经放射学，人民卫生出版社，1999，50～51.
作者单位:410007湖南省脑科医院
210029南京医科大学附属脑科医院神经外科
(编辑子 萱), 百拇医药(袁)