X线引导经皮穿刺椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症
【摘要】 目的 探讨经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术(APLD)治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 应用ITR型螺旋式自动腰椎间盘摘除仪治疗腰椎间盘突出症32例(38节腰椎间盘)。结果 全部患者术后症状体征消失，基本能从事原来的工作和生活，优良率达98%。结论 APLD对腰椎间盘治疗效果满意，创伤小，简便经济，是腰椎间盘突出症的一种有效治疗方法。
关键词 腰椎间盘突出症 经皮穿刺 X线
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0038-02
腰椎间盘突出症是临床常见的病症之一，占腰腿痛的25%～40%，传统的治疗方法有手术治疗及保守治疗。保守治疗常因患者的工作性质及腰椎间盘突出的位置及状态而使治疗无效或反复发作，而开放性手术治疗对患者损伤较大，破坏了脊柱的稳定结构，又遗留有较多的并发症。其他的治疗方法如溶核术、椎间盘镜、椎间盘置换等，由于种种原因而未予广泛应用。APLD是治疗腰椎间盘突出症的又一治疗方法。它具有创伤小，简便经济，效果好等优点。我院应用APLD治疗腰椎间盘突出症32例，取得良好效果，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 病例选择 2001年1月～2002年8月我院用ITR型螺旋式自动腰椎间盘摘除仪治疗腰椎间盘突出症32例(38节间盘)，其中男26例，女6例，平均年龄42岁(26～61岁)，病程3～12个月，均多次保守治疗无效，32例中双节段6例，中央突出症14例，周围膨出型18例(24节段)，均有近期螺旋CT或MRI检查证实。病例选择指征为:(1)确诊为间盘膨出型、突出型，经多次保守治疗无效;(2)滑动脱出型亦适应经皮髓核摘除，有椎管骨性狭窄、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚及脱出物钙化为本手术的禁忌证。
1.2 仪器设备 南京英特雷公司生产的ITR型
螺旋式自动腰椎间盘摘除仪，医用负压吸引器，岛津125mA增强电视系统X光机。
1.3 手术方法
, 百拇医药 1.3.1 术前准备 (1)术前检查血常规及心电图;(2)术前1天开始应用抗生素;(3)治疗前常规清洗腰背部及备皮。
1.3.2 手术步骤 (1)手术在导管室进行。先在X光机下定位病椎间隙，以中线旁开8～10cm为穿刺点;(2)患者取滕氏位，局部麻醉后，在透视下于测得穿刺点切开皮肤3mm，将1.0mm带芯穿刺针刺入病椎间隙中央，退出针芯，沿穿刺针逐级交换扩张套管，直至最大直径3～3.5mm工作套管，进到间盘中后1/3插入切割器，反复多方向切割抽吸，术中用0.9%的氯化钠注射液1000ml加入庆大霉素16万U冲洗，当无冲洗液后，带负压取出割器及套管，局部包扎。
2 结果
全部患者术后1～2天下地，3天出院，术后症状、体征消失，基本能恢复原来的工作和生活。按中华骨科学会分级，优良率达98%，疗效满意。
3 讨论
, 百拇医药
现代外科发展趋势是腔镜化、管道化，即以最小的损伤达到最佳的治疗效果，经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术(APLD)就是具有该优点的手术之一。我们通过32例、38节腰椎间盘的治疗，认为该方法的优点是:(1)组织损伤小，皮肤切口为3mm;(2)该器械可随意转动，大部分盲区髓核组织也能取出，且安 全系数大;(3)手术入路不干扰椎管，不破坏骨组织，术后脊柱稳定性好;(4)出血少，手术时间短，平均30min，术后恢复快，绝大部分患者可从事原体力劳动。
手术原理:Hijkata认为APLD是纤维环上钻孔部分髓核摘除，有效地降低了椎间盘内的压力，从而缓解了对神经根及椎间周围痛觉感受器的刺激，并通过后纵韧带本身的弹力也可将突出物还纳，使症状消失。Hijkata认为纤维环减压孔可保留9个月仍未闭合，故术后复发率低，美国医生应用间盘感受器对病椎间隙压测定是187.5mmHg(1mmHg=0.133kPa)，术后下降至19.5mmHg [1] ，证实了腰椎间盘减压的重要性，通过32例手术我们认为正确的穿刺部位及适当部位区域减压，是手术成功的关键。
, 百拇医药
关于L 5 ～S 1 节段椎间盘突出，施APLD手术较困难，国内报道穿刺成功率在52%左右，许多医院都尽可能不做或少做该间隙手术。但由于该间隙发病在38%～44% [2] ，为使患者能应用该项技术，我们术前仔细研究腰椎CT片，精确测量穿刺点脊柱旁开距离，术中采用三点一线体位，即腰部垫高，肩关节、髂嵴、踝关节位于一条直线上，透视下把握好腰骶角和脊柱冠状面的角度对准腰L 5 /S 1 穿刺，成功率可达100%。术中我们观察腰部垫高、患侧下肢过伸位可使患侧髂嵴平均下移3cm，正确的体位及精确的穿刺点是手术成功的关键。
APLD术穿刺切吸位置在治疗过程中起着非常重要的作用，直接影响手术效果，常规的切吸点一般选在突出间盘后1/3椎体间隙中央。工作中我们发现有2例在其他医院行(PLD)手术后效果不理想，后来我院经认真分析CT及脊髓造影片，发现术后不理想可能与间盘突出位置有关，故我们经过调整后对上述2例患者施行APLD术，术后效果满意。由此我们把突出位置的不同分为3型，根据不同的位置采取不同的穿刺点，不但减少了对神经根的刺激，同时也提高了治疗效果，具体分型是:Ⅰ型为普通型，突出物向后单方向;Ⅱ型椎间隙下型，突出物向后向下;Ⅲ型椎间隙上型，突出物向后向上。我们对Ⅰ型切吸点设定在椎间隙后1/4中央处，Ⅱ型切吸点设定在椎间隙后1/4下椎体上缘处，Ⅲ型切吸点设定在椎间隙后1/4上椎体下缘处，这样使手术管道更接近突出物，更有利于突出物的还纳，使症状消失得更彻底。
, http://www.100md.com
关于护理我们认为术后要卧床休息2～3天，使局部损伤及水肿尽快修复，防止过早活动牵拉小血管出血，注意饮食，防止大便干燥，防止因腹压增加使尚未还纳的髓核组织脱入椎管。
我市是工业化城市，大部分工人从事重体力劳动，常常是腰椎间盘突出的诱发因素，故我市腰椎间盘突出症发病率高。由于大部分患者病愈后要从事原工作，所以患者不愿意实施开放性手术，应用APLD技术损伤小，不破坏脊柱的稳定性，恢复快，疗 效可靠，并发症少，具有很大的推广应用前景。
参考文献
1 滕皋军.经皮腰椎间盘摘除术，南京:江苏科学技术出版社，2000，91-131.
2 庄文权.经皮腰间盘切割术.影像诊断及介入放射学杂志，1992，1:46.
(收稿日期:2003-03-20) (编辑 禾苗), http://www.100md.com(冯殿发)
关键词 腰椎间盘突出症 经皮穿刺 X线
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)01-0038-02
腰椎间盘突出症是临床常见的病症之一，占腰腿痛的25%～40%，传统的治疗方法有手术治疗及保守治疗。保守治疗常因患者的工作性质及腰椎间盘突出的位置及状态而使治疗无效或反复发作，而开放性手术治疗对患者损伤较大，破坏了脊柱的稳定结构，又遗留有较多的并发症。其他的治疗方法如溶核术、椎间盘镜、椎间盘置换等，由于种种原因而未予广泛应用。APLD是治疗腰椎间盘突出症的又一治疗方法。它具有创伤小，简便经济，效果好等优点。我院应用APLD治疗腰椎间盘突出症32例，取得良好效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 病例选择 2001年1月～2002年8月我院用ITR型螺旋式自动腰椎间盘摘除仪治疗腰椎间盘突出症32例(38节间盘)，其中男26例，女6例，平均年龄42岁(26～61岁)，病程3～12个月，均多次保守治疗无效，32例中双节段6例，中央突出症14例，周围膨出型18例(24节段)，均有近期螺旋CT或MRI检查证实。病例选择指征为:(1)确诊为间盘膨出型、突出型，经多次保守治疗无效;(2)滑动脱出型亦适应经皮髓核摘除，有椎管骨性狭窄、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚及脱出物钙化为本手术的禁忌证。
1.2 仪器设备 南京英特雷公司生产的ITR型
螺旋式自动腰椎间盘摘除仪，医用负压吸引器，岛津125mA增强电视系统X光机。
1.3 手术方法
, 百拇医药 1.3.1 术前准备 (1)术前检查血常规及心电图;(2)术前1天开始应用抗生素;(3)治疗前常规清洗腰背部及备皮。
1.3.2 手术步骤 (1)手术在导管室进行。先在X光机下定位病椎间隙，以中线旁开8～10cm为穿刺点;(2)患者取滕氏位，局部麻醉后，在透视下于测得穿刺点切开皮肤3mm，将1.0mm带芯穿刺针刺入病椎间隙中央，退出针芯，沿穿刺针逐级交换扩张套管，直至最大直径3～3.5mm工作套管，进到间盘中后1/3插入切割器，反复多方向切割抽吸，术中用0.9%的氯化钠注射液1000ml加入庆大霉素16万U冲洗，当无冲洗液后，带负压取出割器及套管，局部包扎。
2 结果
全部患者术后1～2天下地，3天出院，术后症状、体征消失，基本能恢复原来的工作和生活。按中华骨科学会分级，优良率达98%，疗效满意。
3 讨论
, 百拇医药
现代外科发展趋势是腔镜化、管道化，即以最小的损伤达到最佳的治疗效果，经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术(APLD)就是具有该优点的手术之一。我们通过32例、38节腰椎间盘的治疗，认为该方法的优点是:(1)组织损伤小，皮肤切口为3mm;(2)该器械可随意转动，大部分盲区髓核组织也能取出，且安 全系数大;(3)手术入路不干扰椎管，不破坏骨组织，术后脊柱稳定性好;(4)出血少，手术时间短，平均30min，术后恢复快，绝大部分患者可从事原体力劳动。
手术原理:Hijkata认为APLD是纤维环上钻孔部分髓核摘除，有效地降低了椎间盘内的压力，从而缓解了对神经根及椎间周围痛觉感受器的刺激，并通过后纵韧带本身的弹力也可将突出物还纳，使症状消失。Hijkata认为纤维环减压孔可保留9个月仍未闭合，故术后复发率低，美国医生应用间盘感受器对病椎间隙压测定是187.5mmHg(1mmHg=0.133kPa)，术后下降至19.5mmHg [1] ，证实了腰椎间盘减压的重要性，通过32例手术我们认为正确的穿刺部位及适当部位区域减压，是手术成功的关键。
, 百拇医药
关于L 5 ～S 1 节段椎间盘突出，施APLD手术较困难，国内报道穿刺成功率在52%左右，许多医院都尽可能不做或少做该间隙手术。但由于该间隙发病在38%～44% [2] ，为使患者能应用该项技术，我们术前仔细研究腰椎CT片，精确测量穿刺点脊柱旁开距离，术中采用三点一线体位，即腰部垫高，肩关节、髂嵴、踝关节位于一条直线上，透视下把握好腰骶角和脊柱冠状面的角度对准腰L 5 /S 1 穿刺，成功率可达100%。术中我们观察腰部垫高、患侧下肢过伸位可使患侧髂嵴平均下移3cm，正确的体位及精确的穿刺点是手术成功的关键。
APLD术穿刺切吸位置在治疗过程中起着非常重要的作用，直接影响手术效果，常规的切吸点一般选在突出间盘后1/3椎体间隙中央。工作中我们发现有2例在其他医院行(PLD)手术后效果不理想，后来我院经认真分析CT及脊髓造影片，发现术后不理想可能与间盘突出位置有关，故我们经过调整后对上述2例患者施行APLD术，术后效果满意。由此我们把突出位置的不同分为3型，根据不同的位置采取不同的穿刺点，不但减少了对神经根的刺激，同时也提高了治疗效果，具体分型是:Ⅰ型为普通型，突出物向后单方向;Ⅱ型椎间隙下型，突出物向后向下;Ⅲ型椎间隙上型，突出物向后向上。我们对Ⅰ型切吸点设定在椎间隙后1/4中央处，Ⅱ型切吸点设定在椎间隙后1/4下椎体上缘处，Ⅲ型切吸点设定在椎间隙后1/4上椎体下缘处，这样使手术管道更接近突出物，更有利于突出物的还纳，使症状消失得更彻底。
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关于护理我们认为术后要卧床休息2～3天，使局部损伤及水肿尽快修复，防止过早活动牵拉小血管出血，注意饮食，防止大便干燥，防止因腹压增加使尚未还纳的髓核组织脱入椎管。
我市是工业化城市，大部分工人从事重体力劳动，常常是腰椎间盘突出的诱发因素，故我市腰椎间盘突出症发病率高。由于大部分患者病愈后要从事原工作，所以患者不愿意实施开放性手术，应用APLD技术损伤小，不破坏脊柱的稳定性，恢复快，疗 效可靠，并发症少，具有很大的推广应用前景。
参考文献
1 滕皋军.经皮腰椎间盘摘除术，南京:江苏科学技术出版社，2000，91-131.
2 庄文权.经皮腰间盘切割术.影像诊断及介入放射学杂志，1992，1:46.
(收稿日期:2003-03-20) (编辑 禾苗), http://www.100md.com(冯殿发)