骨盆骨折及其合并伤的救治
·论 著·
【摘要】 目的 探讨骨盆骨折及其合并伤的救治。方法 2001年9月～2003年5月我院46例骨盆骨折有合并伤的患者，根据不同伤情予以不同救治。结果 2例伤后12～18h内死亡，44例治愈出院。随访3～24月，5例留有功能障碍，上肢1例，下肢4例。合并伤恢复满意。结论 早期全面综合评价伤情，急诊处理休克等并发症。早期有效制动，病情平稳后及早行手术。注意合并症，防止并发症发生。
关键词 骨盆骨折 合并伤 救治
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2004)02-0120-02
Management of pelvic fracture combined multiplex injuries
Zhanghao，Song Hengping，Wang Pingjun
, 百拇医药
Department of Orthopedics，No.123Hospital of PLA，Anhui233015.
【Abstract】 Objective To investigate the management of pelvic fracture combined multiplex injuryies.Methˉods To analysis46cases of pelvic fracture.The emergence care and treatment were performed with various methods.Results 2patients died in12and18hours after the injury.44cases were healed well.They had been followed up for3～24months.5case had function obstacle.1cases in upper limb.4casesin lower limb.Conclusion The patients should be diagnosed and treated differently and universally early according to the injury.The shock and other combined injuryies should be cared immediatly.Fracture parts should be stopped moving effectively.The operation should be perˉformed at early stage after stability.Head，abdominal organ injury，hemopneumothoax et al should be treated totally as soon as possible according to important or not，to prevent the complication.
, 百拇医药
Key wordspelvic fracture complication management
骨盆骨折及其合并伤的发生率，近几年呈明显上升趋势，伤情复杂，高能量损伤多且波及头、胸、腹脏器及合并四肢多处骨折较多，故提高成活率、降低病残率，在骨盆骨折合并伤中尤为重要。现就本院2001年9月～2003年5月救治的46例骨盆骨折合并伤做一分析总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例，男34例，女12例，男∶女=2.83∶1;年龄13～78岁，平均38.47岁;致伤原因:车祸24例，坠落伤11例，砸伤8例，其他3例;骨盆骨折按Tile分型:A型19例，B型17例，C型10例;合并伤:休克38例，肱骨骨折6例，尺桡骨骨折10例，股骨骨折13例，胫腓骨骨折9例，脊柱脊髓损伤4例，颅脑损伤11例，肺挫裂伤、血气胸5例，腹腔脏器损伤11例，坐骨神经损伤2例，腓总神经损伤1例，髋关节脱位2例。伤后来院时间最短30min，最长3天。
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1.2 治疗方法 入院后经全面体检，综合评价伤情，处于创伤性休克者，予以输血、补液、止血等抗休克治疗;其中5例因合并腹腔脏器损伤(脾破裂2例，肝破裂2例，肠破裂1例)急诊行剖腹探查手术，4例血气胸行闭式引流，其余患者待生命指征平稳后分科诊治。肱骨骨折切开复位内固定手术4例;尺桡骨骨折切开复位内固定手术7例，股骨骨折切开复位内固定手术11例，胫腓骨骨折切开复位内固定手术8例，下肢骨折骨牵引治疗14例，四肢骨折石膏固定18例，脊柱脊髓损伤(截瘫指数4～6)行切开复位短节段椎弓根钉固定3例;乙状结肠造瘘2例，膀胱造瘘及尿道会师术3例，尿道瘢痕修整2例。髋关节脱位伴髋臼后唇脱位手术加石膏裤固定1例，骶髂关节脱位行手法复位后骨牵引1例，坐骨神经、腓总神经损伤手术探查1例，保守治疗2例。
2 随访及结果
本组病例1例因合并脑疝，1例因多发性左下肢骨折及严重腹部开放性损伤分别于入院后12h、18h内死亡。骨折行内固定手术者经功能锻炼均达到或近似解剖复位，随访3～24个月，生活自理，功能恢复好，5例留有功能障碍(上肢1例，下肢4例)，脊柱脊髓损伤者，截瘫平面下降，部分肌力恢复。全组无内固定松动后骨折移位、骨不愈合、应激性溃疡及脂肪栓塞、ARDS等并发症发生，合并伤二期修复者恢复良好。
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3 讨论
3.1 纠正休克，挽救生命 骨盆骨折合并多发伤时，多处于创伤性休克，生命危在旦夕，积极抢救生命是早期治疗关键。密切观察生命体征，妥善处理局部损伤及积极预防创伤后全身性并发症。骨盆骨折失血量一般在500～5000ml之间，早期大量输血极其重要。在血源未到前可短期内快速输入平衡液及胶体溶液。滕红林等 [1] 参考骨盆平片、根据骨盆骨折Tile类型，统计得出A、B、C型骨折输血量依次为252ml、892ml、2200ml，即严重C型骨折输血量应在2200ml以上。对于不易控制活动性出血，可行盆腔造影及髂内动脉栓塞，既达到有效控制出血，也预防了休克的进一步加剧。本组除2例伤情严重，抢救无效死亡外，其他患者均度过休克期进入下一步处理。
3.2 早期有效制动，避免再损伤 不稳定骨盆骨折、四肢、脊柱骨折必须早期有效制动。反复搬动、牵拉伤肢，无疑会增加骨折断端摩擦，加重机体应激反应，甚至会使病人再度休克。合并上肢骨折、胫腓骨骨折，踝关节骨折、足部骨折能做简单复位则复位，不要勉强复位，暂行石膏裤固定，也可起到有效制动。骨盆及股骨、胫腓骨骨折可行骨盆兜及牵引固定减少出血创伤机会。
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3.3 多科联治，轻重有序 抢救时最好相关科室同时到场，确定损伤器官数以及急需最先处理的伤情。
3.3.1 合并头部外伤的处理 病情可被中、重度休克所掩盖，头颅CT应列为常规检查，且根据需要定时复查，以防止迟发性颅内出血发生。严密观察瞳孔变化，本组有1例抢救过程中Ⅱ°昏迷，距首次CT检查8h后再度行头颅CT检查证实为颅内出血，转脑外科手术后获救。
3.3.2 骨盆骨折合并腹部脏器伤的处理 骨盆骨折后由于腹膜后出血刺激交感神经节可能出现腹胀、肠鸣音减弱，要学会鉴别腹膜后血肿与腹内脏器出血 [2] 。检查红细胞压积，积极的抗休克处理后休克仍不能纠正，应高度怀疑腹内出血，即使B超检查阴性，也不能放松警惕，本组腹腔穿刺阳性者5例;3例有不凝的血液，剖腹探查脾破裂2例，肝破裂1例，2例穿刺有混浊的臭味液体，剖腹探查为小肠破裂。骨盆骨折呈复杂的多段损伤时由于耻骨、坐骨的剪力可以伤及膀胱、直肠甚至女性阴道，因而会阴部有损伤时，适当的直肠指诊尤为重要。本组1例骨盆骨折伴左腹股沟伤口者，换药4～5次后大便自伤口溢出，不得不做乙状结肠造瘘，由于复杂的多段锐利骨片伤及结肠所致。骨盆骨折患者如小便困难或无尿要立即插导尿管，一方面观察尿量，一方面可以鉴别有否尿道膀胱损伤。
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3.3.3 合并肺挫伤、血气胸或张力性气胸积液、积气量较多时的处理 立即做闭式引流，缓解呼吸困难;气胸压缩肺部1/3时应随时观察双肺呼吸音，并动态观察胸片情况;但如两侧大容量积液积气，为保护肺功能应及早引流，同时足 量抗生素应用，预防脓胸。
3.4 骨折手术治疗及时机选择问题 早期应用髓内钉治疗此类病人的股骨干和内固定治疗骨盆骨折得到越来越多学者接受 [3，4] 。本组行股骨髓内钉内固定8例均获满意效果。对四肢骨折者，病人度过危险期后能尽快手术的尽量手术，以利提高病人生活质量。骨盆骨折的手术治疗是创伤外科发展趋势。尤其是外伤所致的骶髂关节脱位合并耻骨、坐骨骨折及耻骨联合分离，使骨盆的稳定性受到严重破坏。Tile认为垂直不稳定骨盆骨折为绝对手术指征 [5，6] 。手术治疗可矫正畸形，早期活动，预防晚期骨不愈合和骨盆不稳定，争取达到无痛和功能满意。手术时机选择目前仍有争议，许多国外学者认为24～48h内行骨折内固定手术，其目的在于早期稳定可降低ARDS、脂肪栓塞、肺炎等发生。本组骨盆骨折本身限于客观条件及病人的经济承受能力未做骨盆自身骨折的内固定。1例40岁男性骨盆多段骨折伴右股骨大粗隆粉碎性骨折因同时伴有右下腹壁及右股骨前外侧大面积皮肤挫裂伤，行下肢骨牵引10周，骨折愈合。
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参考文献
1 滕红林，叶澄宇.应用骨盆骨折Tile分类预测患者早期输血量的初步研究.骨与关节损伤杂志，2002，5(3):168-170.
2 宋恒平，方健.骨盆骨折合并腹部脏器伤的观察与救治.中国矫形外科杂志，1999，2(2).
3 Lawrence B，Mark J，Bernhard J，et al.Treatment of femoral fracture in themultiply injured patient with thoracic injury.Clinical Orthopaedics and RelatedReaseach，1998，347:57-67.
4 徐建伟，贾连顺.多发伤伤员伴骨折的急救与早期处理.骨与关节损伤杂志，2001，9(5):321-323.
5 Tile M Polvc ring fractue:Should they be fixed?J Bone Joint Surg，1988，70.
6 王世松，张鹏程.经骨盆内手术治疗垂直不稳定骨盆骨折.骨与关节损伤杂志，2001，9(5).
作者单位:233015安徽蚌埠解放军第123医院骨科
(收稿日期:2003-08-17)
(编辑花 楹), http://www.100md.com(张皓 宋恒平 王平均)
【摘要】 目的 探讨骨盆骨折及其合并伤的救治。方法 2001年9月～2003年5月我院46例骨盆骨折有合并伤的患者，根据不同伤情予以不同救治。结果 2例伤后12～18h内死亡，44例治愈出院。随访3～24月，5例留有功能障碍，上肢1例，下肢4例。合并伤恢复满意。结论 早期全面综合评价伤情，急诊处理休克等并发症。早期有效制动，病情平稳后及早行手术。注意合并症，防止并发症发生。
关键词 骨盆骨折 合并伤 救治
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-077X(2004)02-0120-02
Management of pelvic fracture combined multiplex injuries
Zhanghao，Song Hengping，Wang Pingjun
, 百拇医药
Department of Orthopedics，No.123Hospital of PLA，Anhui233015.
【Abstract】 Objective To investigate the management of pelvic fracture combined multiplex injuryies.Methˉods To analysis46cases of pelvic fracture.The emergence care and treatment were performed with various methods.Results 2patients died in12and18hours after the injury.44cases were healed well.They had been followed up for3～24months.5case had function obstacle.1cases in upper limb.4casesin lower limb.Conclusion The patients should be diagnosed and treated differently and universally early according to the injury.The shock and other combined injuryies should be cared immediatly.Fracture parts should be stopped moving effectively.The operation should be perˉformed at early stage after stability.Head，abdominal organ injury，hemopneumothoax et al should be treated totally as soon as possible according to important or not，to prevent the complication.
, 百拇医药
Key wordspelvic fracture complication management
骨盆骨折及其合并伤的发生率，近几年呈明显上升趋势，伤情复杂，高能量损伤多且波及头、胸、腹脏器及合并四肢多处骨折较多，故提高成活率、降低病残率，在骨盆骨折合并伤中尤为重要。现就本院2001年9月～2003年5月救治的46例骨盆骨折合并伤做一分析总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例，男34例，女12例，男∶女=2.83∶1;年龄13～78岁，平均38.47岁;致伤原因:车祸24例，坠落伤11例，砸伤8例，其他3例;骨盆骨折按Tile分型:A型19例，B型17例，C型10例;合并伤:休克38例，肱骨骨折6例，尺桡骨骨折10例，股骨骨折13例，胫腓骨骨折9例，脊柱脊髓损伤4例，颅脑损伤11例，肺挫裂伤、血气胸5例，腹腔脏器损伤11例，坐骨神经损伤2例，腓总神经损伤1例，髋关节脱位2例。伤后来院时间最短30min，最长3天。
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1.2 治疗方法 入院后经全面体检，综合评价伤情，处于创伤性休克者，予以输血、补液、止血等抗休克治疗;其中5例因合并腹腔脏器损伤(脾破裂2例，肝破裂2例，肠破裂1例)急诊行剖腹探查手术，4例血气胸行闭式引流，其余患者待生命指征平稳后分科诊治。肱骨骨折切开复位内固定手术4例;尺桡骨骨折切开复位内固定手术7例，股骨骨折切开复位内固定手术11例，胫腓骨骨折切开复位内固定手术8例，下肢骨折骨牵引治疗14例，四肢骨折石膏固定18例，脊柱脊髓损伤(截瘫指数4～6)行切开复位短节段椎弓根钉固定3例;乙状结肠造瘘2例，膀胱造瘘及尿道会师术3例，尿道瘢痕修整2例。髋关节脱位伴髋臼后唇脱位手术加石膏裤固定1例，骶髂关节脱位行手法复位后骨牵引1例，坐骨神经、腓总神经损伤手术探查1例，保守治疗2例。
2 随访及结果
本组病例1例因合并脑疝，1例因多发性左下肢骨折及严重腹部开放性损伤分别于入院后12h、18h内死亡。骨折行内固定手术者经功能锻炼均达到或近似解剖复位，随访3～24个月，生活自理，功能恢复好，5例留有功能障碍(上肢1例，下肢4例)，脊柱脊髓损伤者，截瘫平面下降，部分肌力恢复。全组无内固定松动后骨折移位、骨不愈合、应激性溃疡及脂肪栓塞、ARDS等并发症发生，合并伤二期修复者恢复良好。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 纠正休克，挽救生命 骨盆骨折合并多发伤时，多处于创伤性休克，生命危在旦夕，积极抢救生命是早期治疗关键。密切观察生命体征，妥善处理局部损伤及积极预防创伤后全身性并发症。骨盆骨折失血量一般在500～5000ml之间，早期大量输血极其重要。在血源未到前可短期内快速输入平衡液及胶体溶液。滕红林等 [1] 参考骨盆平片、根据骨盆骨折Tile类型，统计得出A、B、C型骨折输血量依次为252ml、892ml、2200ml，即严重C型骨折输血量应在2200ml以上。对于不易控制活动性出血，可行盆腔造影及髂内动脉栓塞，既达到有效控制出血，也预防了休克的进一步加剧。本组除2例伤情严重，抢救无效死亡外，其他患者均度过休克期进入下一步处理。
3.2 早期有效制动，避免再损伤 不稳定骨盆骨折、四肢、脊柱骨折必须早期有效制动。反复搬动、牵拉伤肢，无疑会增加骨折断端摩擦，加重机体应激反应，甚至会使病人再度休克。合并上肢骨折、胫腓骨骨折，踝关节骨折、足部骨折能做简单复位则复位，不要勉强复位，暂行石膏裤固定，也可起到有效制动。骨盆及股骨、胫腓骨骨折可行骨盆兜及牵引固定减少出血创伤机会。
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3.3 多科联治，轻重有序 抢救时最好相关科室同时到场，确定损伤器官数以及急需最先处理的伤情。
3.3.1 合并头部外伤的处理 病情可被中、重度休克所掩盖，头颅CT应列为常规检查，且根据需要定时复查，以防止迟发性颅内出血发生。严密观察瞳孔变化，本组有1例抢救过程中Ⅱ°昏迷，距首次CT检查8h后再度行头颅CT检查证实为颅内出血，转脑外科手术后获救。
3.3.2 骨盆骨折合并腹部脏器伤的处理 骨盆骨折后由于腹膜后出血刺激交感神经节可能出现腹胀、肠鸣音减弱，要学会鉴别腹膜后血肿与腹内脏器出血 [2] 。检查红细胞压积，积极的抗休克处理后休克仍不能纠正，应高度怀疑腹内出血，即使B超检查阴性，也不能放松警惕，本组腹腔穿刺阳性者5例;3例有不凝的血液，剖腹探查脾破裂2例，肝破裂1例，2例穿刺有混浊的臭味液体，剖腹探查为小肠破裂。骨盆骨折呈复杂的多段损伤时由于耻骨、坐骨的剪力可以伤及膀胱、直肠甚至女性阴道，因而会阴部有损伤时，适当的直肠指诊尤为重要。本组1例骨盆骨折伴左腹股沟伤口者，换药4～5次后大便自伤口溢出，不得不做乙状结肠造瘘，由于复杂的多段锐利骨片伤及结肠所致。骨盆骨折患者如小便困难或无尿要立即插导尿管，一方面观察尿量，一方面可以鉴别有否尿道膀胱损伤。
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3.3.3 合并肺挫伤、血气胸或张力性气胸积液、积气量较多时的处理 立即做闭式引流，缓解呼吸困难;气胸压缩肺部1/3时应随时观察双肺呼吸音，并动态观察胸片情况;但如两侧大容量积液积气，为保护肺功能应及早引流，同时足 量抗生素应用，预防脓胸。
3.4 骨折手术治疗及时机选择问题 早期应用髓内钉治疗此类病人的股骨干和内固定治疗骨盆骨折得到越来越多学者接受 [3，4] 。本组行股骨髓内钉内固定8例均获满意效果。对四肢骨折者，病人度过危险期后能尽快手术的尽量手术，以利提高病人生活质量。骨盆骨折的手术治疗是创伤外科发展趋势。尤其是外伤所致的骶髂关节脱位合并耻骨、坐骨骨折及耻骨联合分离，使骨盆的稳定性受到严重破坏。Tile认为垂直不稳定骨盆骨折为绝对手术指征 [5，6] 。手术治疗可矫正畸形，早期活动，预防晚期骨不愈合和骨盆不稳定，争取达到无痛和功能满意。手术时机选择目前仍有争议，许多国外学者认为24～48h内行骨折内固定手术，其目的在于早期稳定可降低ARDS、脂肪栓塞、肺炎等发生。本组骨盆骨折本身限于客观条件及病人的经济承受能力未做骨盆自身骨折的内固定。1例40岁男性骨盆多段骨折伴右股骨大粗隆粉碎性骨折因同时伴有右下腹壁及右股骨前外侧大面积皮肤挫裂伤，行下肢骨牵引10周，骨折愈合。
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参考文献
1 滕红林，叶澄宇.应用骨盆骨折Tile分类预测患者早期输血量的初步研究.骨与关节损伤杂志，2002，5(3):168-170.
2 宋恒平，方健.骨盆骨折合并腹部脏器伤的观察与救治.中国矫形外科杂志，1999，2(2).
3 Lawrence B，Mark J，Bernhard J，et al.Treatment of femoral fracture in themultiply injured patient with thoracic injury.Clinical Orthopaedics and RelatedReaseach，1998，347:57-67.
4 徐建伟，贾连顺.多发伤伤员伴骨折的急救与早期处理.骨与关节损伤杂志，2001，9(5):321-323.
5 Tile M Polvc ring fractue:Should they be fixed?J Bone Joint Surg，1988，70.
6 王世松，张鹏程.经骨盆内手术治疗垂直不稳定骨盆骨折.骨与关节损伤杂志，2001，9(5).
作者单位:233015安徽蚌埠解放军第123医院骨科
(收稿日期:2003-08-17)
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