胃大部切除术后复发性溃疡治疗方法及疗效分析
【摘要】 目的 测定复发性溃疡患者治疗前后内皮素(ET)、表皮生长因子(EGF)和脂质过氧化物(LPO)含量的变化，进而比较不同药物治疗效果。方法 用胃镜、病理、钡餐和胃液等方法分别对120例复发性溃疡患者进行检查，用放免法观察治疗前后ET、EGF和LPO含量变化。结果 120例复发性溃疡中，吻合口溃疡82例(68.3%)，鞍部溃疡20例(16.6%)，空肠输出襻10例(8.3%)，残胃体溃疡8例(6.7%);X线钡餐检查的确诊为61例，阳性率为50.8%;病理检查:轻度萎缩性胃炎4例(3.3%)，轻～重度萎缩性胃炎26例(21.7%)，残胃吻合口溃疡85例(70.8%)，残胃体5例(4.1%)属轻度萎缩性胃炎;BAO>5mmol/h者75例(62.5%)MAO>15mmol/h者90例(75.0%);治疗组治疗后LPO、ET和EGF含量均低于对照组，治疗后低于治疗前;联合治疗组溃疡愈合率为93.3%，高于奥美拉唑组(83.3%)和西咪替丁组(65.0%)。结论 复发性溃疡患者治疗后LPO、ET和EGF含量明显降低可能与复发溃疡愈合有关，联合用药效果较好。
, 百拇医药
关键词 胃切除 复发溃疡 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)23-2141-03
Analysis of stomach resection of greater part in120patients with relapse ulcer
Zhang Yumin，Yang Qingxu，L Hanwen
Department of Internal Medicine，Huizhou Central Hospital，Huizhou516001.
【Abstract】 Objective To detect contents in plasma endothelin-1(ET-1)，epidermis grow factor(EGF)and lipid peroxide(LPO)before and after treatment in patients with relapse ulcer，further more to reflect the effect of using different way.The condition of patient were measured by Stomach lens，pathology，barium meal and gastric juice and radioimmunoassay(RIA)in120patients with relapse ulcer.Results Of120patient，82examples(68.3%)had anastomotics ulcer，20examples(16.6%)had nek ulcer，10examples(8.3%)had jejunum output fasten，8example(6.0%)had remnant stomach ulcer;barium meal check is diagnosis were61examples，positive rate were50.8%;Pathologic check:The light degree atrophies stomach inflammation4example(3.3%)had light degree atrophies stomˉach inflammation，26examples(21.7.%)had light to heavy degree atrophies stomach inflammation，85examples(70.8%)had anastomotics ulcer of remnant stomach，5example;(4.1%)had light degree atrophies stomach inflamˉmation;BAO>5mmol has75examples(62.5%)，MAOs>15mmol has90examples(75.0%);The levels of ET-1，EGF and LPO after treatmentwere obviously lower than that control(P<0.01)，after treatmentwere lower than that before treatment The Coalesce rate of ally treatment were，the effect on the patients when uing ally treatments(93.5%)were higher than that Omeprazode(83.8%)and Cimetidine(65.0%).Conclusion The obvious lower of the content of ET，EGF and LPO in relapse ulcer shows that therapy relationship with ulcer would be Coalesce，ally theraˉpeutic could got the better therapeutic effects in patients with relapse ulcer.
, 百拇医药
Key words stomach resection relapse ulcer treatment
术后复发性溃疡是指胃十二指肠溃疡手术后再发生的消化性溃疡。我院自1993年2月～2003年2月，共行胃大部切除术治疗消化性溃疡2350例，复发性溃疡120例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床病例 复发性溃疡120例，男100例，女20例，男∶女为5∶1;年龄18～65岁，平均46.5岁。原发溃疡部位:胃溃疡20例，十二指肠溃疡100例。手术方式:毕氏Ⅱ式84例(70%)，毕氏Ⅰ式36例(30%)。出现溃疡症状为术后15～21d。其中2年内复发者30例，占65.22%。上腹疼痛80例;并发出血30例(13例以出血为首发症状);穿孔5例;梗阻5例。按治疗药物不同，随机分为4组:奥美拉唑组30 例，男24例，女6例，年龄19～62岁;西咪替丁组:30例，男26例，女4例，年龄18～54岁;奥美拉唑+果胶铋组:30例，男24例，女6例，年龄19～53岁;安慰剂组30例:男26例，女4例，年龄18～54岁;上述分组均排除心、肝、脑、肺、肾疾病。
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1.2 诊断依据 (1)临床表现:主要症状为上腹痛，表现为黑便或大便潜血阳性，少有急性上消化道大出血。(2)钡餐检查:X线钡餐检查发现龛影。(3)胃镜检查:胃切除后位于吻合口十二指肠侧或空肠襻处的复发性溃疡。(4)胃液分析:基础酸分泌量(BAO)>5mmol/h和最大酸分泌量(MAO)>15mmol/h。
1.3 分组与测定方法 (1)奥美拉唑组:奥美拉唑40mg，每日1次口服;(2)组:西咪替丁80mg，每日3次口服;(3)奥美拉唑+果胶铋组:奥美拉唑用法同上，果胶铋100m，每日3次，2组同时服用;(4)对照组:对症治疗加模拟成奥美拉唑的安慰剂，剂量为2丸，每日1次口服;每组疗程均为8周。由专人做胃镜，均在距溃疡边缘0.5cm处取活检，治疗前和治疗后8周空腹抽静脉血5ml置肝素抗凝管内，4℃离心15min，分离血浆后-40℃保存，当日送病理，内皮素(ET)、表皮生长因子(EGF)和脂质过氧化物(LPO)检测。LPO参照于树玉等提出的方法[1] ，ET采用放射免疫法，药盒由北京北方生物技术研究所提供。
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1.4 疗效判断 (1)治愈:溃疡消失或仅留瘢痕;(2)好转:溃疡面积较前缩小50%以上或溃疡干净仅有少许白苔;(3)无效:溃疡面积无改变或扩大。
1.5 统计学处理 数据以(X±s)表示，组间比较用t检验，疗效比较用X 2 检验。
2 结果
2.1 胃镜检查 120例复发性溃疡中，吻合口溃疡82例(68.3%);鞍部溃疡20例(16.6%);空肠输出襻10例(8.3%);残胃体溃疡8例(6.7%)。复发性溃疡的胃镜表现为粘膜缺损，溃疡浅底面有鲜明的灰白附着。
2.2 钡餐检查 120例中X线钡餐检查的确诊为61例，阳 性率为50.8%。
2.3 病理检查 萎缩性胃炎30例(25%)，其中轻度萎缩性胃炎4例(3.3%)，轻～重度萎缩性胃炎26例(21.7%);残胃吻合口溃疡85例(70.8%)，其中残胃吻合口不典型增生5例(5.9%)，轻度不典型增生6例(7.0%)，中度不典型增生35例(41.1%)，重度不典型增生39例(45.9%);残胃体5例(4.1%)属轻度萎缩性胃炎。
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2.4 胃液分析 胃切除术后120例复发性溃疡，基础酸分泌量(BAO)和最大酸分泌量(MAO)均显著降低。BAO>5mmol/h者75例(62.5%)MAO>15mmol/h者90例(75.0%)，如BAO明显增高，而MAO增加不多，BAO/MAO>0.60，则提示胃泌素瘤或胃窦组织残留。BAO低而MAO高，则表示壁细胞仍很多，胃切除不够 [2，4] 。
2.5 复发性溃疡患者不同方法治疗前后比较 结果表明，治疗组治疗后LPO、ET和EGF的含量均高于对照组(P<0.05～0.01);治疗组治疗后LPO、ET和EGF的含量均低于治疗前(P<0.05～0.01);对照组治疗前后LPO、ET和EGF的含量变化不明显(P>0.05);见表1。
表1 复发性溃疡患者不同方法治疗前后比较
注:与对照组比较 b P<0.01， c P<0.01;与治疗前比较 d P<0.05， e P<0.01
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2.6复发性溃疡患者不同方法疗效比较 结果表明，治疗组治愈率、好转率均高于对照组，联合治疗组溃疡愈合率为93.3%，高于奥美拉唑组(83.3%)和西咪替丁组(65.0%);见表2。
表2 复发性溃疡患者不同方法疗效比较
注:与对照组比较 b P<0.05， c P<0.01;与西咪替丁组比较 d P<0.05
2.7 不良反应 三组治疗后肝、肾功能及血、尿、粪常规均无特殊变化，未见任何不良反应。
3 讨论
3.1 手术方法复发率比较 本文共行胃大部切除术治疗消化性溃疡2350例，复发性溃疡120例，复发率为5.1%，男∶女为5∶1，与文献报道大致相符。在120例复发性溃疡中，100例(83.3%)发生于十二指肠溃疡术后，20例(16.6%)发生于胃溃疡术后。消化性溃疡手术后复发性溃疡发生率因各类手术不同而有很大差异。单纯胃空肠吻合术后的复发率可高达50% [2] ，其他依次为高选择性迷走神经切断术 (10%～20%)、迷走神经干切断加胃引流术(10%～15%)、单纯胃大部切除术(2%～5%)、迷走神经干切断加胃窦切除术(0～2%)。因此，合理选择术式和掌握手术操作原则有助于降低复发性溃疡的发病率[2] 。
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3.2 复发原因 胃切除范围不足:十二指肠溃疡系高胃酸分泌，而胃溃疡的胃酸分泌量和正常人相似甚至较低。因此二者的胃切除范围亦应不同。有人统计，有十二指肠溃疡，若胃切除范围达75%，复发率为3%左右，而切除范围仅50%时，复发率可达30% [3] 。对胃溃疡患者和胃酸不高的老年人可适当地减少切除范围，但亦不应少于50%。本组21例由胃切除不足引起，应引起足够重视。
3.3 诊断方法比较 复发性溃疡X线钡餐检查的确诊率为50% [1，2] 。钡餐检查如能发现龛影，则可作出诊断。若吻合口有压痛、狭窄、畸形、胃排空延迟或有吻合口结肠瘘，即使未见龛影，亦有助诊断;胃镜检查是诊断复发性溃疡的主要方法，确诊率高达90% [4]。尤其经内镜检查可以发现胃切除后位于吻合口十二指肠侧或空肠襻处的复发性溃疡 [5] 。我们认为胃镜检查应列为诊断复发性溃疡的首选方法;胃切除术后，基础酸分泌量(BAO)和最大酸分泌量(MAO)均显著降低。若BAO>5mmol/h，MAO>15mmol/h，明显提示复发性溃疡 [2] 。
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3.4 治疗方法比较 以往用抗酸药和饮食疗法，其疗效不满意，有效率不到30%，而死亡率却高达10%～15% [6] 。用奥美拉唑短程治疗溃疡愈合率高于西咪替丁，推测其主要原因是前者对酸抑制的程度强以及24h内抑制酸分泌的时间长的缘故。治疗后3组的血浆ET，EGF和LPO均较治疗前显著下降，可能存在如下机制:①清除氧自由基，抑制脂质过氧化，促进溃疡愈合。②降低血浆ET水平，改善微循环，增加胃、十二指肠粘膜的血流量，从而防止溃疡形成。
参考文献
1 黄梅芳，邓长生，易季云，等.丹参对实验性急性乙醇胃粘膜损伤的保护作用及其机理的研究.中华消化杂志，1996，16:8284.
2 王吉甫，卢光宇，詹文华.胃切除术后复发性溃疡65例临床分 析.中国实用外科杂志，1994，14(2):88.
3 蔡成机.复发性溃疡再手术中的有关问题.中国实用外科杂志1998，18(1):15.
4 吴孟超.腹部外科学，上海:上海科学技术文献出版社，1993，91-94.
5 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学，北京:人民卫生出版社，1992，597.
6 陆星华，于中麟，汪鸿志，等.溃疡病的流行病学研究—北京地区358644例胃镜分析.中华消化杂志，1996，16:152154.
作者单位:516001广东省惠州市中心医院
(编辑罗 彬), 百拇医药(张育明 杨清绪 吕汉文)
, 百拇医药
关键词 胃切除 复发溃疡 治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)23-2141-03
Analysis of stomach resection of greater part in120patients with relapse ulcer
Zhang Yumin，Yang Qingxu，L Hanwen
Department of Internal Medicine，Huizhou Central Hospital，Huizhou516001.
【Abstract】 Objective To detect contents in plasma endothelin-1(ET-1)，epidermis grow factor(EGF)and lipid peroxide(LPO)before and after treatment in patients with relapse ulcer，further more to reflect the effect of using different way.The condition of patient were measured by Stomach lens，pathology，barium meal and gastric juice and radioimmunoassay(RIA)in120patients with relapse ulcer.Results Of120patient，82examples(68.3%)had anastomotics ulcer，20examples(16.6%)had nek ulcer，10examples(8.3%)had jejunum output fasten，8example(6.0%)had remnant stomach ulcer;barium meal check is diagnosis were61examples，positive rate were50.8%;Pathologic check:The light degree atrophies stomach inflammation4example(3.3%)had light degree atrophies stomˉach inflammation，26examples(21.7.%)had light to heavy degree atrophies stomach inflammation，85examples(70.8%)had anastomotics ulcer of remnant stomach，5example;(4.1%)had light degree atrophies stomach inflamˉmation;BAO>5mmol has75examples(62.5%)，MAOs>15mmol has90examples(75.0%);The levels of ET-1，EGF and LPO after treatmentwere obviously lower than that control(P<0.01)，after treatmentwere lower than that before treatment The Coalesce rate of ally treatment were，the effect on the patients when uing ally treatments(93.5%)were higher than that Omeprazode(83.8%)and Cimetidine(65.0%).Conclusion The obvious lower of the content of ET，EGF and LPO in relapse ulcer shows that therapy relationship with ulcer would be Coalesce，ally theraˉpeutic could got the better therapeutic effects in patients with relapse ulcer.
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Key words stomach resection relapse ulcer treatment
术后复发性溃疡是指胃十二指肠溃疡手术后再发生的消化性溃疡。我院自1993年2月～2003年2月，共行胃大部切除术治疗消化性溃疡2350例，复发性溃疡120例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床病例 复发性溃疡120例，男100例，女20例，男∶女为5∶1;年龄18～65岁，平均46.5岁。原发溃疡部位:胃溃疡20例，十二指肠溃疡100例。手术方式:毕氏Ⅱ式84例(70%)，毕氏Ⅰ式36例(30%)。出现溃疡症状为术后15～21d。其中2年内复发者30例，占65.22%。上腹疼痛80例;并发出血30例(13例以出血为首发症状);穿孔5例;梗阻5例。按治疗药物不同，随机分为4组:奥美拉唑组30 例，男24例，女6例，年龄19～62岁;西咪替丁组:30例，男26例，女4例，年龄18～54岁;奥美拉唑+果胶铋组:30例，男24例，女6例，年龄19～53岁;安慰剂组30例:男26例，女4例，年龄18～54岁;上述分组均排除心、肝、脑、肺、肾疾病。
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1.2 诊断依据 (1)临床表现:主要症状为上腹痛，表现为黑便或大便潜血阳性，少有急性上消化道大出血。(2)钡餐检查:X线钡餐检查发现龛影。(3)胃镜检查:胃切除后位于吻合口十二指肠侧或空肠襻处的复发性溃疡。(4)胃液分析:基础酸分泌量(BAO)>5mmol/h和最大酸分泌量(MAO)>15mmol/h。
1.3 分组与测定方法 (1)奥美拉唑组:奥美拉唑40mg，每日1次口服;(2)组:西咪替丁80mg，每日3次口服;(3)奥美拉唑+果胶铋组:奥美拉唑用法同上，果胶铋100m，每日3次，2组同时服用;(4)对照组:对症治疗加模拟成奥美拉唑的安慰剂，剂量为2丸，每日1次口服;每组疗程均为8周。由专人做胃镜，均在距溃疡边缘0.5cm处取活检，治疗前和治疗后8周空腹抽静脉血5ml置肝素抗凝管内，4℃离心15min，分离血浆后-40℃保存，当日送病理，内皮素(ET)、表皮生长因子(EGF)和脂质过氧化物(LPO)检测。LPO参照于树玉等提出的方法[1] ，ET采用放射免疫法，药盒由北京北方生物技术研究所提供。
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1.4 疗效判断 (1)治愈:溃疡消失或仅留瘢痕;(2)好转:溃疡面积较前缩小50%以上或溃疡干净仅有少许白苔;(3)无效:溃疡面积无改变或扩大。
1.5 统计学处理 数据以(X±s)表示，组间比较用t检验，疗效比较用X 2 检验。
2 结果
2.1 胃镜检查 120例复发性溃疡中，吻合口溃疡82例(68.3%);鞍部溃疡20例(16.6%);空肠输出襻10例(8.3%);残胃体溃疡8例(6.7%)。复发性溃疡的胃镜表现为粘膜缺损，溃疡浅底面有鲜明的灰白附着。
2.2 钡餐检查 120例中X线钡餐检查的确诊为61例，阳 性率为50.8%。
2.3 病理检查 萎缩性胃炎30例(25%)，其中轻度萎缩性胃炎4例(3.3%)，轻～重度萎缩性胃炎26例(21.7%);残胃吻合口溃疡85例(70.8%)，其中残胃吻合口不典型增生5例(5.9%)，轻度不典型增生6例(7.0%)，中度不典型增生35例(41.1%)，重度不典型增生39例(45.9%);残胃体5例(4.1%)属轻度萎缩性胃炎。
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2.4 胃液分析 胃切除术后120例复发性溃疡，基础酸分泌量(BAO)和最大酸分泌量(MAO)均显著降低。BAO>5mmol/h者75例(62.5%)MAO>15mmol/h者90例(75.0%)，如BAO明显增高，而MAO增加不多，BAO/MAO>0.60，则提示胃泌素瘤或胃窦组织残留。BAO低而MAO高，则表示壁细胞仍很多，胃切除不够 [2，4] 。
2.5 复发性溃疡患者不同方法治疗前后比较 结果表明，治疗组治疗后LPO、ET和EGF的含量均高于对照组(P<0.05～0.01);治疗组治疗后LPO、ET和EGF的含量均低于治疗前(P<0.05～0.01);对照组治疗前后LPO、ET和EGF的含量变化不明显(P>0.05);见表1。
表1 复发性溃疡患者不同方法治疗前后比较
注:与对照组比较 b P<0.01， c P<0.01;与治疗前比较 d P<0.05， e P<0.01
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2.6复发性溃疡患者不同方法疗效比较 结果表明，治疗组治愈率、好转率均高于对照组，联合治疗组溃疡愈合率为93.3%，高于奥美拉唑组(83.3%)和西咪替丁组(65.0%);见表2。
表2 复发性溃疡患者不同方法疗效比较
注:与对照组比较 b P<0.05， c P<0.01;与西咪替丁组比较 d P<0.05
2.7 不良反应 三组治疗后肝、肾功能及血、尿、粪常规均无特殊变化，未见任何不良反应。
3 讨论
3.1 手术方法复发率比较 本文共行胃大部切除术治疗消化性溃疡2350例，复发性溃疡120例，复发率为5.1%，男∶女为5∶1，与文献报道大致相符。在120例复发性溃疡中，100例(83.3%)发生于十二指肠溃疡术后，20例(16.6%)发生于胃溃疡术后。消化性溃疡手术后复发性溃疡发生率因各类手术不同而有很大差异。单纯胃空肠吻合术后的复发率可高达50% [2] ，其他依次为高选择性迷走神经切断术 (10%～20%)、迷走神经干切断加胃引流术(10%～15%)、单纯胃大部切除术(2%～5%)、迷走神经干切断加胃窦切除术(0～2%)。因此，合理选择术式和掌握手术操作原则有助于降低复发性溃疡的发病率[2] 。
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3.2 复发原因 胃切除范围不足:十二指肠溃疡系高胃酸分泌，而胃溃疡的胃酸分泌量和正常人相似甚至较低。因此二者的胃切除范围亦应不同。有人统计，有十二指肠溃疡，若胃切除范围达75%，复发率为3%左右，而切除范围仅50%时，复发率可达30% [3] 。对胃溃疡患者和胃酸不高的老年人可适当地减少切除范围，但亦不应少于50%。本组21例由胃切除不足引起，应引起足够重视。
3.3 诊断方法比较 复发性溃疡X线钡餐检查的确诊率为50% [1，2] 。钡餐检查如能发现龛影，则可作出诊断。若吻合口有压痛、狭窄、畸形、胃排空延迟或有吻合口结肠瘘，即使未见龛影，亦有助诊断;胃镜检查是诊断复发性溃疡的主要方法，确诊率高达90% [4]。尤其经内镜检查可以发现胃切除后位于吻合口十二指肠侧或空肠襻处的复发性溃疡 [5] 。我们认为胃镜检查应列为诊断复发性溃疡的首选方法;胃切除术后，基础酸分泌量(BAO)和最大酸分泌量(MAO)均显著降低。若BAO>5mmol/h，MAO>15mmol/h，明显提示复发性溃疡 [2] 。
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参考文献
1 黄梅芳，邓长生，易季云，等.丹参对实验性急性乙醇胃粘膜损伤的保护作用及其机理的研究.中华消化杂志，1996，16:8284.
2 王吉甫，卢光宇，詹文华.胃切除术后复发性溃疡65例临床分 析.中国实用外科杂志，1994，14(2):88.
3 蔡成机.复发性溃疡再手术中的有关问题.中国实用外科杂志1998，18(1):15.
4 吴孟超.腹部外科学，上海:上海科学技术文献出版社，1993，91-94.
5 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学，北京:人民卫生出版社，1992，597.
6 陆星华，于中麟，汪鸿志，等.溃疡病的流行病学研究—北京地区358644例胃镜分析.中华消化杂志，1996，16:152154.
作者单位:516001广东省惠州市中心医院
(编辑罗 彬), 百拇医药(张育明 杨清绪 吕汉文)