践行“三个代表” 搞好农村卫生 ———浅谈村级卫生机构改革的实践与思考
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中华现代医院管理杂志 2004年2月 第2卷 第2期
当前，我国的卫生体制改革已进入攻坚阶段，作为具有中国特色农村医疗预防保健网底的村卫生室，如何适应新形势的新要求，如何循应改革、促进健康发展是当前农村卫生体制改革的新课题。我镇在地方党委政府的重视与支持下，在市卫生局的精心指导下，开展了以建立中心卫生室为主导，实行对卫生室由医院一体化管理的初步尝试，基本情况如下。
1 现状
随着农村经济体制改革的不断深入，农村产业结构的不断变化，乡镇区域和行政村的合并，村卫生室沿袭于原来的一村一室模式和村办乡管等管理体制已与目前的客观现实不相适应，存在问题主要表现在“散、乱、难”:
1.1 小而散 从我市普通情况看，几乎每村建有卫生室，乡村医生大部分为20世纪70年代初经短期培训后从事农村卫生工作的，期间也未能知识更新和系统的进修提高。村卫生室医疗条件和乡村医生的基本理论、基体操作技术水平难以满足日益增长的群众医疗需求。
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1.2 经营乱 村卫生室名义上是集体办医的村办乡管体制，实则是村不管、乡管难，变相的个人行医性质。80年代中期以来村卫生室一般只有一名乡村医生，进药、收费、财务不清、收费不准等不规范医疗行为较为普遍。即使对村卫生室进行监督检查，而客观上整个服务流程均是一人操作，不能规范有序动作。
1.3 报酬落实难 乡村医生的报酬由于村级承受能力等因素，尽管卫生行政部门十分重视，每年都下发有关文件明确乡村医生的报酬标准，但在具体落实过程中难以得到妥善解决。针对以上情况，我们根据市政府《关于乡镇事业单位改革的意见》和市卫生局《关于调整农村卫生室设置、加强村卫生室管理的指导意见》精神，结合我镇行政村合并后的新情况，对村卫生室经营机制进行了改革。
2 具体做法
撤并村卫生室，建立中心卫生室是一项事关政府工作目标、涉及群众利益的影响面较广、难度较大的工作。我镇于2000年2月底就抓住行政村合并的契机，在统一了乡村医生、乡村干部和医院领导认识的基础上，进行统一规划，达到了“七个统一”。
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2.1 统一布局室址 全镇撤并原有村卫生室建立3个中心 卫生室，并将村卫生室转为医院经营，实施一体化管理。按照“方便群众、便于管理，优化配置”的原则，根据全镇自然村分布、交通、人群习惯流向的实际情况，分别在离镇较远的南片、西片、北片的中心位置共设置3个中心卫生室，每个卫生室服务人口达3000～5000人左右。
2.2 统一管理模式 新组建的中心卫生室管理模式相当于医院下设的门诊点(门诊部)，由医院全面负责对本镇中心卫生室的管理和经营，中心卫生室的财务、财产、药品、设备均由医院负责并统一管理。
2.3 统一工作职能 中心卫生室除完成日常医疗工作任务外，同时按上级主管部门的规定，承担服务区域范围内的预防保健、健康教育、社区卫生服务和提供计划生育、优生优育技术指导等工作。并做到三个不变:一是村卫生室原应承担的工作职能不变;二是区域内各项预防保健工作任务不变;三是农村改水管粪等农村大卫生工作内容不变。
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2.4 统一组建标准 中心卫生室的业务用房由医院与所在村协商解决。在创建过程中我们采取中心布局、分类建造。如南片市乔中心卫生室所在村无偿提供了5间弃用校舍，进行就地改造，面积达130平方米;西片王茂中心卫生室在该村无偿提供土地的基础上，在其中心位置建造了4间二层楼，面积达360平方米;三洞中心卫生室我们利用所在村闲置厂房进行了改建，面积达240平方米。对新组建的中心卫生室严格按照市卫生局要求，做到门诊、治疗、药房、观察、值班五室分开。新组建的中心卫生室由3～6人组成，合理分工，其中医院选派1～2名具有医师以上职称的医务人员参加，并实行24小时值班，以方便群众就地医疗。
2.5 统一择优聘用 从原在编乡村医生中择优聘用，对聘用的乡村医生作为医院编外合同工使用，工资待遇按照“单独核算、量入为出、质量效益优先、兼顾公平”的分配原则。具体实行固定工资与绩效工资挂钩，固定工资由基本工资和工龄工资组成，绩效工资按其业务收入、医疗质量、预防保健等工作完成情况，综合百分考核发放。
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2.6 统一工龄补贴 鉴于乡村医生在长期的农村卫生工作中作出了较大的贡献，村卫生室撤并后，对在编的乡村医生按其工作年限实行一次性经济补贴，补贴标准视其实际从事乡村医院工作的年限，按每年200元标准计算，实行一次性买断工龄。补贴经费由新组建的行政村负责。对聘用的乡村医生并符合参加养老保险年龄条件，按照企业人员养老保险的方法，统一为其办理养老保险和大病医疗保险，以解决他们的后顾之忧。
2.7 统一资产转移 原村卫生室的药品及可使用的医疗设备如办公台、药柜、诊疗床、高压消毒锅和诊疗器械等按实作价，由医院买断，用于组建中心卫生室。
3 效果
农村卫生管理体制改革既是农村经济体制改革的必然趋势，也是社会进步、提高服务质量的具体措施，更是合理区域卫生规划，规范农村医疗市场，严格依法行医的重要举措。通过3年的具体工作实践，初步认为有以下“五个有利于”。
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3.1 有利于减轻村级行政负担 中心卫生室组建后乡村医生由医院择优聘用，乡村医生的工资由医院发放，村行政不再负担乡村医生报酬，同时也解决了长期以来乡村医生报酬落实难的老大难问题。
3.2 有利于规范管理 中心卫生室由医院实施一体化管理。医院派有正规医生，医疗技术整体素质提高。药房由专人管理，药品由医院调拨，收费标准按物价局统一规定，财务由专人负责，医院可严格按照医疗管理要求，每月组织医务科、药剂科、防保所、财务等人定期进行监督检查，从根本上杜绝假劣药、乱收费、医疗操作不规范等情况。
3.3 有利于方便群众就地治疗 中心卫生室实行24h工作制并配有电话，可做到随到随诊，随叫随到，还派医生定期到各自然村出诊巡诊，对年老体弱、慢性病患者和脑血管病康复期患者提供上门服务，解决群众不方便的后顾之忧。
3.4 有利于防病工作的落实 中心卫生室与原村卫生室的服务功能仍然不变，2001年以来，我们在三个中心卫生室对所在区域的村民先开展了高血压病普查，糖尿病普查和血吸虫病普查，对查出的病人就地监测治疗。在市卫生局的组织协调下，2001年6～8月在全镇各村开展消化道肿瘤普查，这些工作的开展得到广大群众的欢迎。
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3.5 有利于优化卫生资源配置 实行一体化管理后，根据区域医疗机构设置规划，村卫生室的设置可以联村设室或几村一室，这样优化组合可以节约大量的卫生资源，解决了村卫生室长期以来存在的小而散、人员不足、设备不齐、管理不善、内部布局不规范等情况。
4 思考党的“十六大”和十届全国人大第一次会议，明确提出了我国已进入全面建设小康社会，加快推进社会主义现代化的新阶段。这个阶段是承上启下的发展阶段;是进一步改革开放的关键阶段;同时也是农村卫生工作适应新形势、开创新局面的有利时机。通过我镇实施对村级卫生机构改革，建立中心卫生室2年多的实践看，以下几个方面尚有待于进一步完善、加强。
第一，搞好农村卫生工作事关广大农村群众和直接利益。农村医疗预防保健做好了就能使农村群众感受到党和政府的温暖。这既是实践“三个代表”重要思想的具体表现，也是党全心全意为人民办实事的重要方面。从我镇3年来的实践看，组建中心卫生室适合目前农村经济发展，农村医疗需求提高的新形势、新要求，深受广大农村群众的欢迎，为此各级领导仍应高度重视、支持。
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第二，社区卫生服务是集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导等“六位一体”的服务模式。从我镇实施情况，这六项工作已作为中心卫生室的主要工作职能，只要在工作职责上进一步明确，内部管理进一步规范，服务项目上进一步拓展，工作台帐资料上进一步理顺。为此，各级卫生行政部门可因势利导，以建立中心卫生室为基础，大力开展农村社区卫生服务模式。
第三，建立中心卫生室，从社会学角度看，方便了群众就地医疗保健，减轻了农民负担，优化了农村卫生资源配置，提升了村级卫生机构的规模和档次，也规范了医疗行为和医疗质量。但从管理学角度看，增加了医院管理者的责任和风险。如中心卫生室的医疗差错事故、医患纠纷等，须由医院协调处理及承担责任。再从经济学角度分析，中心卫生室虽然开展医疗服务，具有一定的业务收入，但大量的农村卫生预防保健、健康教育等基本上是无偿的。如我镇的三个中心卫生室，现有医务人员11人，但单纯从医疗服务角度，每个卫生室只要2名医生就足够满足门诊医疗，说明中心卫生室近50%的人是从事社会性公共服务的，为此政府仍需予以政策倾斜和必要的经费补偿。
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第四，建立中心卫生室后势必影响被淘汰的乡村医生的就业和利益，鉴于这些同志长期从事农村卫生工作，均有一定的群众基础和威信，裁减后就业空间很小，从考虑社会稳定的角度出发，需有一个平稳过渡过程。为此，对现任乡村医生，凡符合基本条件的，应尽可能予以就业机会。
第五，随着农村经济的发展，农村的疾病谱也发生了变化，特别是慢性非传染病已经取代急性传染病而呈上升趋势。中心卫生室服务对象主要是农民，农民需要的是集医疗、预防、保健为一体的全程服务，因此建议上级有关部门，一要加强对现有乡村医生的继续教育，可采取函授教育等形式使其真正达到中专以上的社区医生水平;二要重视培养适合农村社区医疗服务的全科医生。
综上所述，笔者认为，根据现阶段农村的客观现状，以建立中心卫生室取代传统的一村一室办医模式，是适合农村实际情况的，也是顺乎民意的可取之举。但就如何适应新形势下农村卫生工作的新要求，促进农村卫生工作的健康可持续发展，尚有待于进一步探索。
作者单位:214261江苏省宜兴市周铁医院
(编辑黄 杰), http://www.100md.com(许培荣)
1 现状
随着农村经济体制改革的不断深入，农村产业结构的不断变化，乡镇区域和行政村的合并，村卫生室沿袭于原来的一村一室模式和村办乡管等管理体制已与目前的客观现实不相适应，存在问题主要表现在“散、乱、难”:
1.1 小而散 从我市普通情况看，几乎每村建有卫生室，乡村医生大部分为20世纪70年代初经短期培训后从事农村卫生工作的，期间也未能知识更新和系统的进修提高。村卫生室医疗条件和乡村医生的基本理论、基体操作技术水平难以满足日益增长的群众医疗需求。
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1.2 经营乱 村卫生室名义上是集体办医的村办乡管体制，实则是村不管、乡管难，变相的个人行医性质。80年代中期以来村卫生室一般只有一名乡村医生，进药、收费、财务不清、收费不准等不规范医疗行为较为普遍。即使对村卫生室进行监督检查，而客观上整个服务流程均是一人操作，不能规范有序动作。
1.3 报酬落实难 乡村医生的报酬由于村级承受能力等因素，尽管卫生行政部门十分重视，每年都下发有关文件明确乡村医生的报酬标准，但在具体落实过程中难以得到妥善解决。针对以上情况，我们根据市政府《关于乡镇事业单位改革的意见》和市卫生局《关于调整农村卫生室设置、加强村卫生室管理的指导意见》精神，结合我镇行政村合并后的新情况，对村卫生室经营机制进行了改革。
2 具体做法
撤并村卫生室，建立中心卫生室是一项事关政府工作目标、涉及群众利益的影响面较广、难度较大的工作。我镇于2000年2月底就抓住行政村合并的契机，在统一了乡村医生、乡村干部和医院领导认识的基础上，进行统一规划，达到了“七个统一”。
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2.1 统一布局室址 全镇撤并原有村卫生室建立3个中心 卫生室，并将村卫生室转为医院经营，实施一体化管理。按照“方便群众、便于管理，优化配置”的原则，根据全镇自然村分布、交通、人群习惯流向的实际情况，分别在离镇较远的南片、西片、北片的中心位置共设置3个中心卫生室，每个卫生室服务人口达3000～5000人左右。
2.2 统一管理模式 新组建的中心卫生室管理模式相当于医院下设的门诊点(门诊部)，由医院全面负责对本镇中心卫生室的管理和经营，中心卫生室的财务、财产、药品、设备均由医院负责并统一管理。
2.3 统一工作职能 中心卫生室除完成日常医疗工作任务外，同时按上级主管部门的规定，承担服务区域范围内的预防保健、健康教育、社区卫生服务和提供计划生育、优生优育技术指导等工作。并做到三个不变:一是村卫生室原应承担的工作职能不变;二是区域内各项预防保健工作任务不变;三是农村改水管粪等农村大卫生工作内容不变。
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2.4 统一组建标准 中心卫生室的业务用房由医院与所在村协商解决。在创建过程中我们采取中心布局、分类建造。如南片市乔中心卫生室所在村无偿提供了5间弃用校舍，进行就地改造，面积达130平方米;西片王茂中心卫生室在该村无偿提供土地的基础上，在其中心位置建造了4间二层楼，面积达360平方米;三洞中心卫生室我们利用所在村闲置厂房进行了改建，面积达240平方米。对新组建的中心卫生室严格按照市卫生局要求，做到门诊、治疗、药房、观察、值班五室分开。新组建的中心卫生室由3～6人组成，合理分工，其中医院选派1～2名具有医师以上职称的医务人员参加，并实行24小时值班，以方便群众就地医疗。
2.5 统一择优聘用 从原在编乡村医生中择优聘用，对聘用的乡村医生作为医院编外合同工使用，工资待遇按照“单独核算、量入为出、质量效益优先、兼顾公平”的分配原则。具体实行固定工资与绩效工资挂钩，固定工资由基本工资和工龄工资组成，绩效工资按其业务收入、医疗质量、预防保健等工作完成情况，综合百分考核发放。
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2.6 统一工龄补贴 鉴于乡村医生在长期的农村卫生工作中作出了较大的贡献，村卫生室撤并后，对在编的乡村医生按其工作年限实行一次性经济补贴，补贴标准视其实际从事乡村医院工作的年限，按每年200元标准计算，实行一次性买断工龄。补贴经费由新组建的行政村负责。对聘用的乡村医生并符合参加养老保险年龄条件，按照企业人员养老保险的方法，统一为其办理养老保险和大病医疗保险，以解决他们的后顾之忧。
2.7 统一资产转移 原村卫生室的药品及可使用的医疗设备如办公台、药柜、诊疗床、高压消毒锅和诊疗器械等按实作价，由医院买断，用于组建中心卫生室。
3 效果
农村卫生管理体制改革既是农村经济体制改革的必然趋势，也是社会进步、提高服务质量的具体措施，更是合理区域卫生规划，规范农村医疗市场，严格依法行医的重要举措。通过3年的具体工作实践，初步认为有以下“五个有利于”。
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3.1 有利于减轻村级行政负担 中心卫生室组建后乡村医生由医院择优聘用，乡村医生的工资由医院发放，村行政不再负担乡村医生报酬，同时也解决了长期以来乡村医生报酬落实难的老大难问题。
3.2 有利于规范管理 中心卫生室由医院实施一体化管理。医院派有正规医生，医疗技术整体素质提高。药房由专人管理，药品由医院调拨，收费标准按物价局统一规定，财务由专人负责，医院可严格按照医疗管理要求，每月组织医务科、药剂科、防保所、财务等人定期进行监督检查，从根本上杜绝假劣药、乱收费、医疗操作不规范等情况。
3.3 有利于方便群众就地治疗 中心卫生室实行24h工作制并配有电话，可做到随到随诊，随叫随到，还派医生定期到各自然村出诊巡诊，对年老体弱、慢性病患者和脑血管病康复期患者提供上门服务，解决群众不方便的后顾之忧。
3.4 有利于防病工作的落实 中心卫生室与原村卫生室的服务功能仍然不变，2001年以来，我们在三个中心卫生室对所在区域的村民先开展了高血压病普查，糖尿病普查和血吸虫病普查，对查出的病人就地监测治疗。在市卫生局的组织协调下，2001年6～8月在全镇各村开展消化道肿瘤普查，这些工作的开展得到广大群众的欢迎。
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3.5 有利于优化卫生资源配置 实行一体化管理后，根据区域医疗机构设置规划，村卫生室的设置可以联村设室或几村一室，这样优化组合可以节约大量的卫生资源，解决了村卫生室长期以来存在的小而散、人员不足、设备不齐、管理不善、内部布局不规范等情况。
4 思考党的“十六大”和十届全国人大第一次会议，明确提出了我国已进入全面建设小康社会，加快推进社会主义现代化的新阶段。这个阶段是承上启下的发展阶段;是进一步改革开放的关键阶段;同时也是农村卫生工作适应新形势、开创新局面的有利时机。通过我镇实施对村级卫生机构改革，建立中心卫生室2年多的实践看，以下几个方面尚有待于进一步完善、加强。
第一，搞好农村卫生工作事关广大农村群众和直接利益。农村医疗预防保健做好了就能使农村群众感受到党和政府的温暖。这既是实践“三个代表”重要思想的具体表现，也是党全心全意为人民办实事的重要方面。从我镇3年来的实践看，组建中心卫生室适合目前农村经济发展，农村医疗需求提高的新形势、新要求，深受广大农村群众的欢迎，为此各级领导仍应高度重视、支持。
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第二，社区卫生服务是集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导等“六位一体”的服务模式。从我镇实施情况，这六项工作已作为中心卫生室的主要工作职能，只要在工作职责上进一步明确，内部管理进一步规范，服务项目上进一步拓展，工作台帐资料上进一步理顺。为此，各级卫生行政部门可因势利导，以建立中心卫生室为基础，大力开展农村社区卫生服务模式。
第三，建立中心卫生室，从社会学角度看，方便了群众就地医疗保健，减轻了农民负担，优化了农村卫生资源配置，提升了村级卫生机构的规模和档次，也规范了医疗行为和医疗质量。但从管理学角度看，增加了医院管理者的责任和风险。如中心卫生室的医疗差错事故、医患纠纷等，须由医院协调处理及承担责任。再从经济学角度分析，中心卫生室虽然开展医疗服务，具有一定的业务收入，但大量的农村卫生预防保健、健康教育等基本上是无偿的。如我镇的三个中心卫生室，现有医务人员11人，但单纯从医疗服务角度，每个卫生室只要2名医生就足够满足门诊医疗，说明中心卫生室近50%的人是从事社会性公共服务的，为此政府仍需予以政策倾斜和必要的经费补偿。
, 百拇医药
第四，建立中心卫生室后势必影响被淘汰的乡村医生的就业和利益，鉴于这些同志长期从事农村卫生工作，均有一定的群众基础和威信，裁减后就业空间很小，从考虑社会稳定的角度出发，需有一个平稳过渡过程。为此，对现任乡村医生，凡符合基本条件的，应尽可能予以就业机会。
第五，随着农村经济的发展，农村的疾病谱也发生了变化，特别是慢性非传染病已经取代急性传染病而呈上升趋势。中心卫生室服务对象主要是农民，农民需要的是集医疗、预防、保健为一体的全程服务，因此建议上级有关部门，一要加强对现有乡村医生的继续教育，可采取函授教育等形式使其真正达到中专以上的社区医生水平;二要重视培养适合农村社区医疗服务的全科医生。
综上所述，笔者认为，根据现阶段农村的客观现状，以建立中心卫生室取代传统的一村一室办医模式，是适合农村实际情况的，也是顺乎民意的可取之举。但就如何适应新形势下农村卫生工作的新要求，促进农村卫生工作的健康可持续发展，尚有待于进一步探索。
作者单位:214261江苏省宜兴市周铁医院
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