右肝动脉压迫致总肝管狭窄并发胆管结石2例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1726-7587(2004)03-0265-01
在胆道外科中，胆囊动脉或肝动脉解剖变异并非罕见。然而，肝外胆管被肝动脉压迫却很少有报道。近年我院收治2例肝内胆管结石，其总肝管狭窄均系因右肝动脉压迫所致，报告如下。
1 病历摘要
例1，女，59岁，因上腹部疼痛伴寒颤、发热数日，拟诊为肝内胆管结石而入院。检查:体温正常，皮肤、巩膜无黄染。化验碱性磷酸酶(ALP)轻度增高。B超检查示肝内胆管轻度扩张，肝内胆管结石。静脉胆管造影显示肝内胆管轻度扩张。逆行胆管造影(ERC)可见总肝管有局限性充盈缺损，肝内胆管扩张并伴有结石。为了除外肝门部癌，行选择性腹腔动脉造影(SCAG)未见肿瘤。但在行ERC的同时附加SCAG检查，显示总肝管充盈缺损处确与右肝动脉跨越的部位一致。诊断为肝内胆管结石，总肝管狭窄;可能系因右肝动脉压迫所致。剖腹探查证实右肝动脉压迫总肝管近侧部，并与其前壁粘连，总肝管受压部上方则明显扩张。切开扩张的总肝管探查，见其与肝内胆管均有胆红素钙结石。乃切除总肝管的狭窄段，在右肝动脉的前面行肝管空肠Roux-Y吻合术。术后恢复顺利，随访2年病人情况良好。
, 百拇医药
例2，女，57岁，因间歇性腹痛9年，有时伴寒颤、发热、黄疸3年入院。既往有肝内胆管结石并作过胆囊切除和胆管引流术。体检:皮肤、巩膜无黄染，肝于剑突下5cm可扪及，无触痛。肝功能试验仅ALP增高。B超示肝内胆管轻度扩张，多发肝内胆管结石。入院后1周上腹痛发作，并伴有明显黄疸。即行经皮肝穿刺胆管造影(PTC)，可见总肝管有狭窄，肝内胆管扩张并有结石。SCAG检查显示总肝管狭窄处正好是右肝动脉的跨越部位。剖腹探查证实了总肝管被右肝动脉压迫。由于肝门部粘连严重，只得行左肝外侧段切除，清除左肝内结石，并通过左肝内胆管断端清除右肝内结石，再施行左肝内胆管空肠Roux-Y吻合术。术后53天患者死于腹腔大出血。
2 讨论
某些空腔器官，如食管、十二指肠、输尿管等，可因邻近血管压迫而发生通过障碍。但是，本文所介绍的这2例总肝管被由其前面跨越的右肝动脉压迫，从而造成局部狭窄的病例却很罕见。总结笔者的经验，在有胆管造影和手术探查依据的79例肝内胆管结石中，右肝动脉在胆管前跨越的发生率为14%(11例)，但其中造成对胆管压迫的仅有本文所报告的这2例。另外68例均为右肝动脉从胆管后面通过，其胆管未见受压。一般说来，诱发肝内胆管结石的因素是综合性的。其中胆汁淤滞是最重要的因素之一。在本文所报告的这2例中，结石局限于总肝管受压部以上的胆管内。这说明总肝管因受由其前方跨越的右肝动脉压迫而产生狭窄，并且其狭窄又可因胆管炎及胆管周围纤维组织炎的发生而加重，这必然会导致梗阻上方的胆汁淤滞，从而有利于肝内结石的形成。对于这类肝内结石患者，显然右肝动脉与肝外胆管间的这种特定的解剖关系，对肝内结石的形成有着重要的影响。为了术前明确胆管造影所显示的总肝管充盈缺损或狭窄是由于右肝动脉的压迫所致，而并非其它胆道疾病(如癌、息肉、结石等)的表现，在直接胆管造影(ERC或PTC)的同时，附加SCAG能有助于术前的确认。本文例1良好的治疗结果说明切除受压段胆管，在肝动脉之前行肝管空肠Roux-Y吻合术是一种行之有效的治疗方法。
作者单位:111008辽宁鞍钢弓长岭矿业公司医院
(收稿日期:2003-12-21)
(编辑小 川), 百拇医药(盖)
在胆道外科中，胆囊动脉或肝动脉解剖变异并非罕见。然而，肝外胆管被肝动脉压迫却很少有报道。近年我院收治2例肝内胆管结石，其总肝管狭窄均系因右肝动脉压迫所致，报告如下。
1 病历摘要
例1，女，59岁，因上腹部疼痛伴寒颤、发热数日，拟诊为肝内胆管结石而入院。检查:体温正常，皮肤、巩膜无黄染。化验碱性磷酸酶(ALP)轻度增高。B超检查示肝内胆管轻度扩张，肝内胆管结石。静脉胆管造影显示肝内胆管轻度扩张。逆行胆管造影(ERC)可见总肝管有局限性充盈缺损，肝内胆管扩张并伴有结石。为了除外肝门部癌，行选择性腹腔动脉造影(SCAG)未见肿瘤。但在行ERC的同时附加SCAG检查，显示总肝管充盈缺损处确与右肝动脉跨越的部位一致。诊断为肝内胆管结石，总肝管狭窄;可能系因右肝动脉压迫所致。剖腹探查证实右肝动脉压迫总肝管近侧部，并与其前壁粘连，总肝管受压部上方则明显扩张。切开扩张的总肝管探查，见其与肝内胆管均有胆红素钙结石。乃切除总肝管的狭窄段，在右肝动脉的前面行肝管空肠Roux-Y吻合术。术后恢复顺利，随访2年病人情况良好。
, 百拇医药
例2，女，57岁，因间歇性腹痛9年，有时伴寒颤、发热、黄疸3年入院。既往有肝内胆管结石并作过胆囊切除和胆管引流术。体检:皮肤、巩膜无黄染，肝于剑突下5cm可扪及，无触痛。肝功能试验仅ALP增高。B超示肝内胆管轻度扩张，多发肝内胆管结石。入院后1周上腹痛发作，并伴有明显黄疸。即行经皮肝穿刺胆管造影(PTC)，可见总肝管有狭窄，肝内胆管扩张并有结石。SCAG检查显示总肝管狭窄处正好是右肝动脉的跨越部位。剖腹探查证实了总肝管被右肝动脉压迫。由于肝门部粘连严重，只得行左肝外侧段切除，清除左肝内结石，并通过左肝内胆管断端清除右肝内结石，再施行左肝内胆管空肠Roux-Y吻合术。术后53天患者死于腹腔大出血。
2 讨论
某些空腔器官，如食管、十二指肠、输尿管等，可因邻近血管压迫而发生通过障碍。但是，本文所介绍的这2例总肝管被由其前面跨越的右肝动脉压迫，从而造成局部狭窄的病例却很罕见。总结笔者的经验，在有胆管造影和手术探查依据的79例肝内胆管结石中，右肝动脉在胆管前跨越的发生率为14%(11例)，但其中造成对胆管压迫的仅有本文所报告的这2例。另外68例均为右肝动脉从胆管后面通过，其胆管未见受压。一般说来，诱发肝内胆管结石的因素是综合性的。其中胆汁淤滞是最重要的因素之一。在本文所报告的这2例中，结石局限于总肝管受压部以上的胆管内。这说明总肝管因受由其前方跨越的右肝动脉压迫而产生狭窄，并且其狭窄又可因胆管炎及胆管周围纤维组织炎的发生而加重，这必然会导致梗阻上方的胆汁淤滞，从而有利于肝内结石的形成。对于这类肝内结石患者，显然右肝动脉与肝外胆管间的这种特定的解剖关系，对肝内结石的形成有着重要的影响。为了术前明确胆管造影所显示的总肝管充盈缺损或狭窄是由于右肝动脉的压迫所致，而并非其它胆道疾病(如癌、息肉、结石等)的表现，在直接胆管造影(ERC或PTC)的同时，附加SCAG能有助于术前的确认。本文例1良好的治疗结果说明切除受压段胆管，在肝动脉之前行肝管空肠Roux-Y吻合术是一种行之有效的治疗方法。
作者单位:111008辽宁鞍钢弓长岭矿业公司医院
(收稿日期:2003-12-21)
(编辑小 川), 百拇医药(盖)