缺血性中风的证型研究
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)21-3002-02
辨证论治是中医的核心内容之一，是中医的一大特色。中医治疗以证为依据，证是通过对疾病的外在表象(中医称证候群)的归纳和分析得出的疾病的病因和发病机制的高度概括。它反映的是疾病的本质，相对于外在表象而言，证是内在的，中医对证的表述是主观与客观的结合。尽管从现代医学角度来看，证似乎很抽象，但近年对证的研究结果表明，证是有物质基础的。各种疾病都可以依其临床表现的不同通过辨证而得出不同的证型。各种证型的差异反映了同一疾病在发生发展过程中内在物质基础的差异或不同特点。缺血性中风的不同证型反映了本病的病因病机在不同个体发病过程中有不同的侧重，内在的物质及其机能变化存在差异。通过对本病证型的研究，可以发现在本病的发病机制上传统中医与现代医学具有高度统一性的一面。
1 缺血性中风的病因
缺血性中风是现代医学的病名，传统中医对中风无明确的缺血性与出血性之分。现代医学认为缺血性中风主要由脑血栓形成及脑栓塞导致局部脑血管闭塞所致，少数病例是由严重心律紊乱或心肌梗死等原因引起系统血压过低，脑动脉供血严重不足所致。脑血栓形成的首要原因是动脉粥样硬化，多见于中老年人。此外各种脑动脉炎、某些变态反应性疾病也可以引起脑血栓形成。脑栓塞可以由各种来源、性质不同的栓子引起，但主要由心源性栓子引起。在缺血性中风的发病中，脑血栓形成占大多数。缺血性中风发病前即有发病的危险因素存在。发病前后都可检测到理化指标异常。传统中医由于对中风没有缺血性与出血性的明确区分，因此对二者病因的认识和表述也没有区分。自《内经》首次记载中风一病以来，历代医家对中风的病因看法颇不一致，但总的来说逐渐趋于完善。概而论之，中医认为本病的病因多为“积损正衰”、“饮食不节”、“情志所伤”、“气虚邪中”所致。对缺血性中风与出血性中风不加区分，并不影响中医对本病的诊治，因为中医辨“证”施治，而非辨“病”施治。然而，借助现代医学CT、MR等影像学手段的帮助，临床缺血性中风与出血性中风很容易诊断，为中医对二者的证型认识创造了条件。
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2 缺血性中风的发病机制
中医认为，缺血性中风为“本虚标实”、“虚实夹杂”之证。本虚标实又称“正虚邪实”或“因虚致实”，指机体正常，因为机能减弱或失调导致病理产物产生。那么又是什么原因引起“正虚”呢?中医认为年龄因素是“正虚”的基础。随年龄增长，人的机体呈现“生、长、壮、老、已”的规律，这是生命活动的自然进程。伴随这一进程的内在物质基础是人的肾中精气随年龄增长逐渐充盛，达到顶峰后又逐渐衰退的过程。由于肾是五脏之根本以及五脏之间在生理上相互依存，在病理上相互影响，因此肾虚必然引起五脏俱虚。
此外，在个人生活史中，过度的劳倦、嗜好饮酒和嗜食肥腻食物等不良饮食习惯，以及过度喜、怒、忧、思、恐、悲等不良情志刺激，都会不同程度损伤机体，日积月累，人至中老年，机体的“正气”，即机体的正常机能减弱或失调，代谢紊乱，于是病理产物累积，进一步损伤机体，形成恶性循环，从而导致本病的发生。在这一过程中，机体的正常调节、修复和代偿功能虽然发挥维持正常生理机能的作用，但不能完全消除损伤的影响，不能改变机体机能减弱的趋势。可见，缺血性中风的发生，既有肾虚等内在因素的作用，又有各种外在的损伤因素与机体抗损伤机能的相互作用，是内因与外因共同作用的结果。近年对于肾实质研究的结果，将肾定位于下丘脑-垂体-肾上腺轴为主的内分泌系统，认为肾虚就是以轴为主的内分泌功能的机能减弱或失调 [1] 。由于这一系统具有广泛的生理效应，因此它的衰退必然引起机体正常机能的全面衰减或失调，成为发病的基础。然而，这还不能完全解释个体之间患病的易感性的差异问题。中医和现代医学都认为个体之间体质存在差异，体质差异与先天遗传因素有关。中医表述中风的发病机制常用“素体阴虚”、“肝阳素旺”等术语，主要就是指先天遗传所决定的体质差异。现代医学也认为许多疾病与基因遗传有关。
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容易引起缺血性中风的一些疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症等都具有家族遗传倾向，都易引起动脉粥样硬化，导致缺血性中风的发生。这些先天遗传因素决定的疾病，都存在机能或代谢的缺陷，同样也是中医所称“正虚”的表现。所以，先天与后天、内因与外因的综合作用导致了本病的发生。各种原发性或继发性病因引起的高粘滞血症、血液高凝状态等也是缺血性中风的危险因素。各种危险因素并不是独立起作用的，而是相互影响，恶性循环，最终导致脑血栓形成。例如，高血压在动脉分叉处产生的高切应力和湍流，长期作用于血管内皮细胞造成血管内皮细胞的机械性损伤，血小板粘附聚积于内皮上或与内皮下胶原接触而激活，释放α颗粒，其内容物包括多种活性物质，可引起血液呈高凝状态、高粘状态;高血脂及脂质代谢异常时，体内超氧化物歧化酶(SOD)等氧自由基清除剂活性下降，产生大量脂质过氧化物(LPO)，抑制PGI2合成酶使PGI2产生减少，PGI2/TXA2比例下降，引起血小板聚集和血管痉挛。由LPO以及其他因素造成内皮损伤，一起共同奠定了动脉粥样硬化(AS)形成的基础 [2] 。从以上过程可以看出，血液动力学异常和代谢的缺陷造成的损伤，是形成动脉粥样硬化及血液流变学异常的关键环节，而且互为因果。根据高血压典型的临床表现，如头痛头昏、耳鸣目胀、面红目赤、急躁易怒、失眠多梦、心悸健忘、腰膝酸软、头重脚轻，以及舌红、脉弦有力或细数，中医认为高血压多属于“阴虚阳亢”证;根据高血脂、血脂代谢异常损伤血管内皮，造成高粘血症、高凝血症以及促AS形成，阻碍血液循环的特点，中医认为高血脂、血脂代谢异常属于病理产物“痰”的范畴。因为动脉粥样硬化“顽而难去”，故可视为“顽痰”。动脉粥样硬化形成及血液高粘状态、高凝状态属于“瘀血”范畴。“阴虚阳亢”、“痰阻血瘀”的长期缓慢积累，动脉管腔粗糙、狭窄逐渐加重(“脉道不利”)，最后导致血栓形成，血管闭塞而发生脑梗塞。从缺血性中风的发生来看，中风发生以前已存在“血瘀证”，中风以后在以前“血瘀证”的基础上发生更为严重的“血瘀证”;可见现代医学与中医学，都揭示了本病“阴虚阳亢”、“痰阻血瘀”这一共同的实质过程，两种不同的医学体系对本病的发病机制的认识具有相同的内涵。
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3 缺血性中风的中医辨证
3.1 缺血性中风属中医“血瘀证”范畴 中医认为，血液运行不畅即为“瘀血”，由瘀血内阻经脉，或脏腑组织器官引起的病变即为血瘀证。缺血性中风是由于脑血管血栓形成或栓子堵塞，或全脑严重缺血导致血行不畅，因此属于血瘀证。中医根据缺血性中风的临床证候如头痛、偏瘫麻木、舌紫暗或有瘀斑瘀点、脉涩等归纳，也应属于血瘀证。1988年10月在北京召开的“血瘀证研究国际会议”制定的“血瘀证诊断参考标准”，借鉴了现代医学的诊断方法，即“理化检查具有血液循环瘀滞表现”纳入血瘀证的诊断依据之一 [3] 。将传统中医依据宏观临床症状、体征的诊断方法，与现代医学微观指标检查结合起来，使中医诊断增添了新的手段和客观的量化指标。临床广泛应用活血化瘀法治疗缺血性中风，取得了明显的疗效，证实血瘀证是缺血性中风的基本证型。
3.2 缺血性中风的辨证分型 缺血性中风的其他证型都与血瘀证有关。在临床上，其主要证型为:痰阻血瘀、气虚血瘀、阳亢化风、痰热阻络等。这些证型是对本病的病因病机的高度概括。各种证型的划分是相对的，而不是绝对的，但都离不开血瘀证。在发病过程中或一开始即表现为血瘀证，或最后发展为血瘀证。因此本病的发生是气虚、阴虚、阳亢、痰热与血瘀互动互化的结果，是一个非常复杂的过程。对于某一具体的病人，往往以一种病机为主，兼有其他病机。中医素有“痰瘀同源”认识，血脂增高和脂蛋白的异常与中医的“痰”有关，痰阻易致血瘀，是中医病机理论之一。现代医学也认为，高血脂和脂蛋白代谢异常与动脉硬化有关，同时可导致血液流变学的异常。有人用化痰祛瘀法治疗急性脑梗塞，使患者胆固醇、甘油三酯下降，高密度脂蛋白增高，血液粘度降低，同时，神经系统体征改善 [4] 。
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“气行则血行”，“气滞则血瘀”，气虚不能帅血行，则血行不 畅而瘀滞。清代王清任创“补阳还五汤”，以补气活血化瘀法治疗中风后遗症，正是针对“气虚血瘀”病机而设。从现代医学生理和病理的角度来看，诸如心脏的搏动和节律、血管功能、血液纤溶系统与纤凝系统的平衡，以及神经内分泌系统对循环系统的调节功能等维持血液循环系统正常功能的所有因素，共同构成了“气虚血瘀”概念中的“气”。中医理论中，“气”与“阳”同类，因此，阳亢化风致缺血性中风，实际上是由维持正常血液循环的“气”的某些方面功能紊乱所致。中医认为，阳亢化风由肝肾阴虚，肝阳上亢，上扰清窍所致。阳亢风动，炼液成痰，风痰阻络，瘀而化热，形成痰热阻络证型。这两种证型关系密切，是缺血性中风的不同病理阶段的不同特点的概括。要真正搞清中医这些证型的本质，必须首先了解中医理论中有关气血阴阳等最基本概念的本质内涵。然而，这项工作困难而艰巨，任重而道远，需要研究工作者一代又一代的艰苦努力才能完成。
人是现代医学与传统中医的共同的研究对象和实践对象，同一生命机体的生命现象和规律，是独立于各种医疗体系之外的客观存在。从形式上看，现代医学与传统中医分别从微观和宏观两个不同层次揭示了人的生命现象和规律，并探索出各自的治疗方法体系。中医“证”的概念是抽象的，但它是机体微观生命现象的概括。其针对“证”的处方药物成分，也是在微观的水平上发挥作用。因此，中医在治疗上体现了它宏观与微观的统一，其指导临床实践的理论体系，也蕴藏着与现代医学一致的内涵，以及现代医学至今尚没有发现或尚不能解释的内涵。用现代科学技术手段进一步以微观与宏观机能相结合，以中医与西医认识相比较的思路来研究中医理论，不失为中医现代化的一条有效途径。
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参考文献
1 司富春.从下丘脑-垂体-性腺轴研究中医肾的现象及对策.中医研究，1994，7(4):2-5.
2 韩仲岩，唐盛孟，石秉霞.实用脑血管病学.上海:上海科学技术出版社，1994，49-75.
3 血瘀证研究国际会议.血瘀证诊断参考标准.实用中西医结合杂志，1989，2(1):7.
4 周平，王小奇.化痰祛瘀治疗急性脑梗塞91例临床观察.浙江临床医学，2000，2(1):35-37.
作者单位:431415湖北省武汉市新洲区第二人民医院
430030华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科
(编辑李 木), http://www.100md.com(陈元樵)
辨证论治是中医的核心内容之一，是中医的一大特色。中医治疗以证为依据，证是通过对疾病的外在表象(中医称证候群)的归纳和分析得出的疾病的病因和发病机制的高度概括。它反映的是疾病的本质，相对于外在表象而言，证是内在的，中医对证的表述是主观与客观的结合。尽管从现代医学角度来看，证似乎很抽象，但近年对证的研究结果表明，证是有物质基础的。各种疾病都可以依其临床表现的不同通过辨证而得出不同的证型。各种证型的差异反映了同一疾病在发生发展过程中内在物质基础的差异或不同特点。缺血性中风的不同证型反映了本病的病因病机在不同个体发病过程中有不同的侧重，内在的物质及其机能变化存在差异。通过对本病证型的研究，可以发现在本病的发病机制上传统中医与现代医学具有高度统一性的一面。
1 缺血性中风的病因
缺血性中风是现代医学的病名，传统中医对中风无明确的缺血性与出血性之分。现代医学认为缺血性中风主要由脑血栓形成及脑栓塞导致局部脑血管闭塞所致，少数病例是由严重心律紊乱或心肌梗死等原因引起系统血压过低，脑动脉供血严重不足所致。脑血栓形成的首要原因是动脉粥样硬化，多见于中老年人。此外各种脑动脉炎、某些变态反应性疾病也可以引起脑血栓形成。脑栓塞可以由各种来源、性质不同的栓子引起，但主要由心源性栓子引起。在缺血性中风的发病中，脑血栓形成占大多数。缺血性中风发病前即有发病的危险因素存在。发病前后都可检测到理化指标异常。传统中医由于对中风没有缺血性与出血性的明确区分，因此对二者病因的认识和表述也没有区分。自《内经》首次记载中风一病以来，历代医家对中风的病因看法颇不一致，但总的来说逐渐趋于完善。概而论之，中医认为本病的病因多为“积损正衰”、“饮食不节”、“情志所伤”、“气虚邪中”所致。对缺血性中风与出血性中风不加区分，并不影响中医对本病的诊治，因为中医辨“证”施治，而非辨“病”施治。然而，借助现代医学CT、MR等影像学手段的帮助，临床缺血性中风与出血性中风很容易诊断，为中医对二者的证型认识创造了条件。
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2 缺血性中风的发病机制
中医认为，缺血性中风为“本虚标实”、“虚实夹杂”之证。本虚标实又称“正虚邪实”或“因虚致实”，指机体正常，因为机能减弱或失调导致病理产物产生。那么又是什么原因引起“正虚”呢?中医认为年龄因素是“正虚”的基础。随年龄增长，人的机体呈现“生、长、壮、老、已”的规律，这是生命活动的自然进程。伴随这一进程的内在物质基础是人的肾中精气随年龄增长逐渐充盛，达到顶峰后又逐渐衰退的过程。由于肾是五脏之根本以及五脏之间在生理上相互依存，在病理上相互影响，因此肾虚必然引起五脏俱虚。
此外，在个人生活史中，过度的劳倦、嗜好饮酒和嗜食肥腻食物等不良饮食习惯，以及过度喜、怒、忧、思、恐、悲等不良情志刺激，都会不同程度损伤机体，日积月累，人至中老年，机体的“正气”，即机体的正常机能减弱或失调，代谢紊乱，于是病理产物累积，进一步损伤机体，形成恶性循环，从而导致本病的发生。在这一过程中，机体的正常调节、修复和代偿功能虽然发挥维持正常生理机能的作用，但不能完全消除损伤的影响，不能改变机体机能减弱的趋势。可见，缺血性中风的发生，既有肾虚等内在因素的作用，又有各种外在的损伤因素与机体抗损伤机能的相互作用，是内因与外因共同作用的结果。近年对于肾实质研究的结果，将肾定位于下丘脑-垂体-肾上腺轴为主的内分泌系统，认为肾虚就是以轴为主的内分泌功能的机能减弱或失调 [1] 。由于这一系统具有广泛的生理效应，因此它的衰退必然引起机体正常机能的全面衰减或失调，成为发病的基础。然而，这还不能完全解释个体之间患病的易感性的差异问题。中医和现代医学都认为个体之间体质存在差异，体质差异与先天遗传因素有关。中医表述中风的发病机制常用“素体阴虚”、“肝阳素旺”等术语，主要就是指先天遗传所决定的体质差异。现代医学也认为许多疾病与基因遗传有关。
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容易引起缺血性中风的一些疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症等都具有家族遗传倾向，都易引起动脉粥样硬化，导致缺血性中风的发生。这些先天遗传因素决定的疾病，都存在机能或代谢的缺陷，同样也是中医所称“正虚”的表现。所以，先天与后天、内因与外因的综合作用导致了本病的发生。各种原发性或继发性病因引起的高粘滞血症、血液高凝状态等也是缺血性中风的危险因素。各种危险因素并不是独立起作用的，而是相互影响，恶性循环，最终导致脑血栓形成。例如，高血压在动脉分叉处产生的高切应力和湍流，长期作用于血管内皮细胞造成血管内皮细胞的机械性损伤，血小板粘附聚积于内皮上或与内皮下胶原接触而激活，释放α颗粒，其内容物包括多种活性物质，可引起血液呈高凝状态、高粘状态;高血脂及脂质代谢异常时，体内超氧化物歧化酶(SOD)等氧自由基清除剂活性下降，产生大量脂质过氧化物(LPO)，抑制PGI2合成酶使PGI2产生减少，PGI2/TXA2比例下降，引起血小板聚集和血管痉挛。由LPO以及其他因素造成内皮损伤，一起共同奠定了动脉粥样硬化(AS)形成的基础 [2] 。从以上过程可以看出，血液动力学异常和代谢的缺陷造成的损伤，是形成动脉粥样硬化及血液流变学异常的关键环节，而且互为因果。根据高血压典型的临床表现，如头痛头昏、耳鸣目胀、面红目赤、急躁易怒、失眠多梦、心悸健忘、腰膝酸软、头重脚轻，以及舌红、脉弦有力或细数，中医认为高血压多属于“阴虚阳亢”证;根据高血脂、血脂代谢异常损伤血管内皮，造成高粘血症、高凝血症以及促AS形成，阻碍血液循环的特点，中医认为高血脂、血脂代谢异常属于病理产物“痰”的范畴。因为动脉粥样硬化“顽而难去”，故可视为“顽痰”。动脉粥样硬化形成及血液高粘状态、高凝状态属于“瘀血”范畴。“阴虚阳亢”、“痰阻血瘀”的长期缓慢积累，动脉管腔粗糙、狭窄逐渐加重(“脉道不利”)，最后导致血栓形成，血管闭塞而发生脑梗塞。从缺血性中风的发生来看，中风发生以前已存在“血瘀证”，中风以后在以前“血瘀证”的基础上发生更为严重的“血瘀证”;可见现代医学与中医学，都揭示了本病“阴虚阳亢”、“痰阻血瘀”这一共同的实质过程，两种不同的医学体系对本病的发病机制的认识具有相同的内涵。
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3 缺血性中风的中医辨证
3.1 缺血性中风属中医“血瘀证”范畴 中医认为，血液运行不畅即为“瘀血”，由瘀血内阻经脉，或脏腑组织器官引起的病变即为血瘀证。缺血性中风是由于脑血管血栓形成或栓子堵塞，或全脑严重缺血导致血行不畅，因此属于血瘀证。中医根据缺血性中风的临床证候如头痛、偏瘫麻木、舌紫暗或有瘀斑瘀点、脉涩等归纳，也应属于血瘀证。1988年10月在北京召开的“血瘀证研究国际会议”制定的“血瘀证诊断参考标准”，借鉴了现代医学的诊断方法，即“理化检查具有血液循环瘀滞表现”纳入血瘀证的诊断依据之一 [3] 。将传统中医依据宏观临床症状、体征的诊断方法，与现代医学微观指标检查结合起来，使中医诊断增添了新的手段和客观的量化指标。临床广泛应用活血化瘀法治疗缺血性中风，取得了明显的疗效，证实血瘀证是缺血性中风的基本证型。
3.2 缺血性中风的辨证分型 缺血性中风的其他证型都与血瘀证有关。在临床上，其主要证型为:痰阻血瘀、气虚血瘀、阳亢化风、痰热阻络等。这些证型是对本病的病因病机的高度概括。各种证型的划分是相对的，而不是绝对的，但都离不开血瘀证。在发病过程中或一开始即表现为血瘀证，或最后发展为血瘀证。因此本病的发生是气虚、阴虚、阳亢、痰热与血瘀互动互化的结果，是一个非常复杂的过程。对于某一具体的病人，往往以一种病机为主，兼有其他病机。中医素有“痰瘀同源”认识，血脂增高和脂蛋白的异常与中医的“痰”有关，痰阻易致血瘀，是中医病机理论之一。现代医学也认为，高血脂和脂蛋白代谢异常与动脉硬化有关，同时可导致血液流变学的异常。有人用化痰祛瘀法治疗急性脑梗塞，使患者胆固醇、甘油三酯下降，高密度脂蛋白增高，血液粘度降低，同时，神经系统体征改善 [4] 。
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“气行则血行”，“气滞则血瘀”，气虚不能帅血行，则血行不 畅而瘀滞。清代王清任创“补阳还五汤”，以补气活血化瘀法治疗中风后遗症，正是针对“气虚血瘀”病机而设。从现代医学生理和病理的角度来看，诸如心脏的搏动和节律、血管功能、血液纤溶系统与纤凝系统的平衡，以及神经内分泌系统对循环系统的调节功能等维持血液循环系统正常功能的所有因素，共同构成了“气虚血瘀”概念中的“气”。中医理论中，“气”与“阳”同类，因此，阳亢化风致缺血性中风，实际上是由维持正常血液循环的“气”的某些方面功能紊乱所致。中医认为，阳亢化风由肝肾阴虚，肝阳上亢，上扰清窍所致。阳亢风动，炼液成痰，风痰阻络，瘀而化热，形成痰热阻络证型。这两种证型关系密切，是缺血性中风的不同病理阶段的不同特点的概括。要真正搞清中医这些证型的本质，必须首先了解中医理论中有关气血阴阳等最基本概念的本质内涵。然而，这项工作困难而艰巨，任重而道远，需要研究工作者一代又一代的艰苦努力才能完成。
人是现代医学与传统中医的共同的研究对象和实践对象，同一生命机体的生命现象和规律，是独立于各种医疗体系之外的客观存在。从形式上看，现代医学与传统中医分别从微观和宏观两个不同层次揭示了人的生命现象和规律，并探索出各自的治疗方法体系。中医“证”的概念是抽象的，但它是机体微观生命现象的概括。其针对“证”的处方药物成分，也是在微观的水平上发挥作用。因此，中医在治疗上体现了它宏观与微观的统一，其指导临床实践的理论体系，也蕴藏着与现代医学一致的内涵，以及现代医学至今尚没有发现或尚不能解释的内涵。用现代科学技术手段进一步以微观与宏观机能相结合，以中医与西医认识相比较的思路来研究中医理论，不失为中医现代化的一条有效途径。
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参考文献
1 司富春.从下丘脑-垂体-性腺轴研究中医肾的现象及对策.中医研究，1994，7(4):2-5.
2 韩仲岩，唐盛孟，石秉霞.实用脑血管病学.上海:上海科学技术出版社，1994，49-75.
3 血瘀证研究国际会议.血瘀证诊断参考标准.实用中西医结合杂志，1989，2(1):7.
4 周平，王小奇.化痰祛瘀治疗急性脑梗塞91例临床观察.浙江临床医学，2000，2(1):35-37.
作者单位:431415湖北省武汉市新洲区第二人民医院
430030华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科
(编辑李 木), http://www.100md.com(陈元樵)