高血压脑出血微创术后中枢性呼吸循环衰竭原因初探
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2094-01
笔者从2001～2003年采用微创颅内血肿清除术共治疗脑出血病人82例，其中死亡14例，占17%左右，死亡的14例中有8例死于中枢性衰竭。现将出现中枢性衰竭原因初步探讨分析如下，供同行参考。
(1)与病情危重有关:对于病情迅速恶化，血压呼吸需药物及人工维持，对此类病人不考虑手术治疗。无明显意识障碍，无论采用哪种治疗效果都好，已有明显意识障碍，但未出现脑疝者，外科治疗优于内科治疗;深昏迷、双瞳散大、生命处于衰竭者，内外科治疗都不理想 [1] 。对于一侧瞳孔散大，另一侧瞳孔对光反射尚存，经积极手术治疗的可望存活。
小脑出血，由于靠近脑干，并且在出现不可逆恶化前，多无明显的先兆，为了防止上述情况的发生，手术是唯一有效的治疗手段，除非症状轻微，出血量少于10ml。脑干出血急性期手术很少成功，如有脑室出血，出现脑水肿，可行脑室外引流或分流术。多数学者认为出血量>85ml者，脑组织原发损害及中脑、桥脑上部继发损害严重，各种治疗效果都差，即使存活也是重残或植物生存。
, 百拇医药
(2)与手术方式有关:常用的手术方式如下:①多靶点穿刺;②先抽吸后引流;③缓慢引流。根据病人血肿形态及部位不同，复杂血肿或大血肿设立两个以上靶点 [2，3] 。多靶点的意义又在于手术中清除率较多。脑室积血多伴急性脑积水脑室扩张，出血多时整个脑室系统可呈铸形，易发脑疝。脑室内血凝块完全溶解约需3周左右。血凝块的长期存在可引起不可逆的脑室扩张，并造成脑脊液中的红细胞分解释放的毒性物质聚集，引起脑血管痉挛。对于有脑室积血的患者应尽早处理，及时清除脑室积血，解除梗阻状态。
(3)与手术时机有关:手术时机分为发病后6h以内的 超早期，2天以内的早期或2天以后的延期。不少作者认为清除血肿应在发病后6h内进行 [4] 。因为在6h后血肿周围脑组织开始出现坏死。超早期和早期手术病死率差别不大，而延期手术则死亡率明显增加。对符合条件的病例，在脑出血后周边水肿发生之前，手术可早期减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后引起脑水肿等继发性改变所致的恶性循环。
, 百拇医药
(4)与脑水肿有关:脑出血病情恶化或死亡的主要原因是出血后脑水肿导致的脑疝形成，但脑水肿发生发展的机制仍然没有阐明。对于重症患者，脱水剂的应用相当重要。我们观察，不少重症患者术后临床症状和体征一度好转，但随后不久又加重，复查CT未见再出血，故脑水肿是病情加重的一个重要因素。我们认为重症患者微创术后仍应积极脱水治疗。
(5)出血或再出血也是中枢性衰竭的重要原因，这里不再作进一步探讨。其他全身因素如肾功能衰竭、感染等对术后中枢性衰竭，起到不同程度的推波助澜的作用。
因此，微创术后，为了减少中枢性呼吸循环衰竭的发生，应针对上述各种原因，采取积极有效的治疗措施，尽最大可能挽救患者的生命，因为一旦出现中枢性呼吸循环衰竭，则抢救成功的可能性十分渺茫。
参考文献
1 陈锦峰，张子平.高血压脑出血外科治疗的探讨.中国高血压杂志，1994，70:755.
2 彭英，杨文俊，郭稚文，等.CT导向颅骨锥孔抽吸引流治疗脑出血53例报告.功能性立体定向神经外科杂志，1993，6(4):36.
3 阎少琴，孙凡元，杜秦川，等.电子计算机断层扫描定位抽吸术治疗脑出血的疗效观察.中国实用内科杂志，1996，16(11):165.
4 贾宝祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺及液化技术治疗高血压脑出血初步报道.中国神经精神病杂志，1996，22:233.
作者单位:224300江苏省射阳人民医院神经科
(编辑子 萱), 百拇医药(高金才)
笔者从2001～2003年采用微创颅内血肿清除术共治疗脑出血病人82例，其中死亡14例，占17%左右，死亡的14例中有8例死于中枢性衰竭。现将出现中枢性衰竭原因初步探讨分析如下，供同行参考。
(1)与病情危重有关:对于病情迅速恶化，血压呼吸需药物及人工维持，对此类病人不考虑手术治疗。无明显意识障碍，无论采用哪种治疗效果都好，已有明显意识障碍，但未出现脑疝者，外科治疗优于内科治疗;深昏迷、双瞳散大、生命处于衰竭者，内外科治疗都不理想 [1] 。对于一侧瞳孔散大，另一侧瞳孔对光反射尚存，经积极手术治疗的可望存活。
小脑出血，由于靠近脑干，并且在出现不可逆恶化前，多无明显的先兆，为了防止上述情况的发生，手术是唯一有效的治疗手段，除非症状轻微，出血量少于10ml。脑干出血急性期手术很少成功，如有脑室出血，出现脑水肿，可行脑室外引流或分流术。多数学者认为出血量>85ml者，脑组织原发损害及中脑、桥脑上部继发损害严重，各种治疗效果都差，即使存活也是重残或植物生存。
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(2)与手术方式有关:常用的手术方式如下:①多靶点穿刺;②先抽吸后引流;③缓慢引流。根据病人血肿形态及部位不同，复杂血肿或大血肿设立两个以上靶点 [2，3] 。多靶点的意义又在于手术中清除率较多。脑室积血多伴急性脑积水脑室扩张，出血多时整个脑室系统可呈铸形，易发脑疝。脑室内血凝块完全溶解约需3周左右。血凝块的长期存在可引起不可逆的脑室扩张，并造成脑脊液中的红细胞分解释放的毒性物质聚集，引起脑血管痉挛。对于有脑室积血的患者应尽早处理，及时清除脑室积血，解除梗阻状态。
(3)与手术时机有关:手术时机分为发病后6h以内的 超早期，2天以内的早期或2天以后的延期。不少作者认为清除血肿应在发病后6h内进行 [4] 。因为在6h后血肿周围脑组织开始出现坏死。超早期和早期手术病死率差别不大，而延期手术则死亡率明显增加。对符合条件的病例，在脑出血后周边水肿发生之前，手术可早期减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后引起脑水肿等继发性改变所致的恶性循环。
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(4)与脑水肿有关:脑出血病情恶化或死亡的主要原因是出血后脑水肿导致的脑疝形成，但脑水肿发生发展的机制仍然没有阐明。对于重症患者，脱水剂的应用相当重要。我们观察，不少重症患者术后临床症状和体征一度好转，但随后不久又加重，复查CT未见再出血，故脑水肿是病情加重的一个重要因素。我们认为重症患者微创术后仍应积极脱水治疗。
(5)出血或再出血也是中枢性衰竭的重要原因，这里不再作进一步探讨。其他全身因素如肾功能衰竭、感染等对术后中枢性衰竭，起到不同程度的推波助澜的作用。
因此，微创术后，为了减少中枢性呼吸循环衰竭的发生，应针对上述各种原因，采取积极有效的治疗措施，尽最大可能挽救患者的生命，因为一旦出现中枢性呼吸循环衰竭，则抢救成功的可能性十分渺茫。
参考文献
1 陈锦峰，张子平.高血压脑出血外科治疗的探讨.中国高血压杂志，1994，70:755.
2 彭英，杨文俊，郭稚文，等.CT导向颅骨锥孔抽吸引流治疗脑出血53例报告.功能性立体定向神经外科杂志，1993，6(4):36.
3 阎少琴，孙凡元，杜秦川，等.电子计算机断层扫描定位抽吸术治疗脑出血的疗效观察.中国实用内科杂志，1996，16(11):165.
4 贾宝祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺及液化技术治疗高血压脑出血初步报道.中国神经精神病杂志，1996，22:233.
作者单位:224300江苏省射阳人民医院神经科
(编辑子 萱), 百拇医药(高金才)