隧道式小切口白内障人工晶体植入术的并发症及对策
【摘要】 目的 观察集中行隧道式小切口白内障人工晶体植入术的术中、术后并发症的原因、预防及处理方法。方法 对103例(115眼)白内障患者采用隧道式小切口白内障人工晶体植入术后随访6个月～2年。结果 随访的115眼，术后矫正视力>0.5者95眼占82.6%，>1.0者45眼占39.2%，视神经萎缩1眼，角膜失代偿1眼，高血压眼底动脉硬化出血及静脉栓塞黄斑水肿5眼，后囊明显混浊5眼。结论 小切口人工晶体植入术优于常规切口人工晶体植入术，明显减少了并发症的发生。
关键词 隧道式小切口 人工晶体 并发症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0147-02
隧道式小切口白内障囊外摘除后房型人工晶体植入术，术后反应轻，并发症少，视力恢复好。我院2001年的“中国视觉第一”行动中，集中施行了小切口白内障人工晶体植入术103例(115眼)。现将其术中、术后并发症及其对策报告分析如下。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 103例(115眼)中，随访6个月～2年，其中男57例，女46例。年龄22～80岁，平均59岁。并发性白内障10例(12眼)，先天性白内障6例，外伤性白内障10例，其余均为老年性白内障。
1.2 手术方法 均为局部麻醉，手术显微镜下施术，局麻采用面神经干阻滞及球后球旁浸润，麻醉后常规以眼球压迫器加压软化眼球。做自闭式隧道切口挑眉式，采用连环形连续撕囊及开罐式截前囊。切口不缝合或仅缝1针。使用的人工晶体均为国产人工晶体，用国产粘弹剂。术后庆大霉素，地塞米松球旁注射3天，以减轻术后炎症反应。所有患者均门诊随访，随访内容为观察术眼视力、晶体位置、后囊混浊情况、眼压及眼底等。
2 结果
所有患者均门诊随访，最短6个月，最长2年。随访的115眼，术后矫正视力>0.5者95眼占82.6%，>1.0者45眼占39.1%，低于0.5的20眼中有程度不等的黄斑变性8眼，视神经萎缩1眼，角膜失代偿1眼，高血压眼底动脉硬化出血及静脉栓塞黄斑水肿5眼，后囊明显混浊11眼。术中并发症，术中后囊破裂4眼(3.5%)，1眼发生在娩核时，3眼发生在冲吸皮质时，发生后囊破裂后均有玻璃体溢出，将其剪除后，前房注入粘弹剂，4眼均顺利置入人工晶体。术中置入人工晶体后有1眼发生前房出血，经包扎休息及给止血剂3～5天而渐吸收。
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术后并发症:(1)角膜水肿混浊:24眼术后早期有轻、中度角膜水肿裂隙灯下见有不同程度角膜实质及内皮水肿混浊，经皮质类固醇滴眼多数在3～10天内消失，不影响视力。仅有1眼角膜失偿视力0.02。(2)后囊混浊:明显后囊混浊11眼(9.6%)，其中8眼经YAG激光治疗切开后囊，视力得到恢复或提高。术中切开混浊的后囊也有效减少术后后囊混浊的发生。(3)瞳孔上移变形:4眼瞳孔上移明显，有2眼向颞上移位瞳孔呈梨状。由于切口上方虹膜扰动较大，术后因激惹性虹膜炎及上方虹膜有不同程度萎缩后粘连以致瞳孔上移变形，故术中应尽量少刺激虹膜并注意植上袢时最好一步到位，再将晶体旋至水平位，可减少瞳孔上移的发生率。(4)前房纤维渗出:2眼前房渗出明显，呈絮状，经全身皮质类固醇静滴，加球旁注射地塞米松，以及散瞳等处理，炎症于1周内渐消，视力增进。(5)晶体偏位:2眼置入的人工晶体轻度偏位，对视力无大影响，未做处理，随访观察1年无变化。(6)角膜失代偿:1眼角膜混浊明显，发生角膜大泡。经治疗未愈，患者拒做角膜移植术仍在随访中。(7)本组中无继发性青光眼，黄斑囊样水肿，视网膜脱离及眼内炎等并发症发生。
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3 讨论
小切口人工晶体植入术优于常规切口人工晶体植入术，明显减少了散光发生，视力恢复佳，但在术后角膜水肿混浊都无明显差别 [1] 。尽管术中使用了粘弹剂，但在前房这个狭小空间要进行娩核，冲吸皮质及植入人工晶体等操作，特别容易造成角膜内皮损伤。患者原来的角膜内皮功能是否健全是因素之一。因术前未全做角膜内皮检查及计数，所以即使是同一医生同样顺利完成手术，患者的反映也可完全不同，更重要的是人工晶体植入术是一精细手术，角膜水肿混浊以至于个别术眼的角膜失代偿与医生的操作熟练与否有相当关联。手术中的不当操作，手术时间过长都 易对角膜内皮细胞造成损伤。当角膜内皮细胞数减少至难以维持正常角膜功能时，内皮泵功能失常而角膜水肿混浊。好在大多数角膜内皮能逐渐代偿，再经过对症处理水肿消退而不影响视力。人工晶体植入术后，后囊混浊的发生率很高，有报告可高达21.0%～25.7% [2] 。
本文为9.6%，低于文献报告。后囊混浊与手术时残留皮质冲吸充分与否及术后葡萄膜炎反应过重有关。所以术中操作要轻柔，尽量少刺激虹膜并冲洗吸净皮质，术后较长时间应用皮质类固醇将有助于降低发生率。术中采用开放式冲吸皮质法可较好较快冲吸残存皮质，保持前房深度，不易损伤内皮。术后瞳孔移位，除术中上方虹膜受刺激而轻度萎缩的原因外，有人认为往往是晶体的两个袢位置不对称，即一个袢植入囊袋内(多为下袢)而另一个袢(上袢)在睫状沟。也可能是植入囊袋内的晶体，袢的弹性扩张推开囊袋而使一个袢及光学面发生移位。瞳孔移位一般无需处理，对于轻度的晶体偏位也无需处理。
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术后纤维渗出。主要是手术中激惹虹膜及皮质残留所致的葡萄膜炎反应，所以手术的轻巧及尽可能冲吸净皮质甚为重要。患者若原有风湿性关节炎，则更应注意术后的葡萄膜炎反应。一般不用阿托品散瞳以免瞳孔过大而发生瞳孔夹持及瞳孔僵化散大状态。可用托品酰胺或新福林以活动瞳孔减轻虹膜反应。角膜失代偿是人工晶体植入术的严重并发症，一旦发生只有行角膜移植来恢复有用视力。术前应充分了解角膜内皮功能，有条件应作角膜内皮计数，角膜内皮细胞数少于1000个/mm 2 不宜手术。对于危险眼更应手术轻巧以减轻内皮损伤。
总之，白内障小切口非超声乳化摘除人工晶体植入术，手术切口小，组织损伤轻，角膜散光少，视力恢复快，取得了与白内障超声乳化术几乎同样的效果。加之器械简单，携带方便，技术易掌握，很值得在医疗队扶贫行动中及农村、山区基层医院大力推广。
参考文献
1 方燕译.角膜内皮.国外医学·眼科学分册，1991，15:209.
2 吴念祖.后房型人工晶体植入术的远期随访.上海第二医科大学学报，1992，12:193.
作者单位:165000黑龙江省大兴安岭林业集团总医院
(收稿日期:2003-12-16)
(编辑张 展), http://www.100md.com(刘春义)
关键词 隧道式小切口 人工晶体 并发症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2004)02-0147-02
隧道式小切口白内障囊外摘除后房型人工晶体植入术，术后反应轻，并发症少，视力恢复好。我院2001年的“中国视觉第一”行动中，集中施行了小切口白内障人工晶体植入术103例(115眼)。现将其术中、术后并发症及其对策报告分析如下。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 103例(115眼)中，随访6个月～2年，其中男57例，女46例。年龄22～80岁，平均59岁。并发性白内障10例(12眼)，先天性白内障6例，外伤性白内障10例，其余均为老年性白内障。
1.2 手术方法 均为局部麻醉，手术显微镜下施术，局麻采用面神经干阻滞及球后球旁浸润，麻醉后常规以眼球压迫器加压软化眼球。做自闭式隧道切口挑眉式，采用连环形连续撕囊及开罐式截前囊。切口不缝合或仅缝1针。使用的人工晶体均为国产人工晶体，用国产粘弹剂。术后庆大霉素，地塞米松球旁注射3天，以减轻术后炎症反应。所有患者均门诊随访，随访内容为观察术眼视力、晶体位置、后囊混浊情况、眼压及眼底等。
2 结果
所有患者均门诊随访，最短6个月，最长2年。随访的115眼，术后矫正视力>0.5者95眼占82.6%，>1.0者45眼占39.1%，低于0.5的20眼中有程度不等的黄斑变性8眼，视神经萎缩1眼，角膜失代偿1眼，高血压眼底动脉硬化出血及静脉栓塞黄斑水肿5眼，后囊明显混浊11眼。术中并发症，术中后囊破裂4眼(3.5%)，1眼发生在娩核时，3眼发生在冲吸皮质时，发生后囊破裂后均有玻璃体溢出，将其剪除后，前房注入粘弹剂，4眼均顺利置入人工晶体。术中置入人工晶体后有1眼发生前房出血，经包扎休息及给止血剂3～5天而渐吸收。
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术后并发症:(1)角膜水肿混浊:24眼术后早期有轻、中度角膜水肿裂隙灯下见有不同程度角膜实质及内皮水肿混浊，经皮质类固醇滴眼多数在3～10天内消失，不影响视力。仅有1眼角膜失偿视力0.02。(2)后囊混浊:明显后囊混浊11眼(9.6%)，其中8眼经YAG激光治疗切开后囊，视力得到恢复或提高。术中切开混浊的后囊也有效减少术后后囊混浊的发生。(3)瞳孔上移变形:4眼瞳孔上移明显，有2眼向颞上移位瞳孔呈梨状。由于切口上方虹膜扰动较大，术后因激惹性虹膜炎及上方虹膜有不同程度萎缩后粘连以致瞳孔上移变形，故术中应尽量少刺激虹膜并注意植上袢时最好一步到位，再将晶体旋至水平位，可减少瞳孔上移的发生率。(4)前房纤维渗出:2眼前房渗出明显，呈絮状，经全身皮质类固醇静滴，加球旁注射地塞米松，以及散瞳等处理，炎症于1周内渐消，视力增进。(5)晶体偏位:2眼置入的人工晶体轻度偏位，对视力无大影响，未做处理，随访观察1年无变化。(6)角膜失代偿:1眼角膜混浊明显，发生角膜大泡。经治疗未愈，患者拒做角膜移植术仍在随访中。(7)本组中无继发性青光眼，黄斑囊样水肿，视网膜脱离及眼内炎等并发症发生。
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3 讨论
小切口人工晶体植入术优于常规切口人工晶体植入术，明显减少了散光发生，视力恢复佳，但在术后角膜水肿混浊都无明显差别 [1] 。尽管术中使用了粘弹剂，但在前房这个狭小空间要进行娩核，冲吸皮质及植入人工晶体等操作，特别容易造成角膜内皮损伤。患者原来的角膜内皮功能是否健全是因素之一。因术前未全做角膜内皮检查及计数，所以即使是同一医生同样顺利完成手术，患者的反映也可完全不同，更重要的是人工晶体植入术是一精细手术，角膜水肿混浊以至于个别术眼的角膜失代偿与医生的操作熟练与否有相当关联。手术中的不当操作，手术时间过长都 易对角膜内皮细胞造成损伤。当角膜内皮细胞数减少至难以维持正常角膜功能时，内皮泵功能失常而角膜水肿混浊。好在大多数角膜内皮能逐渐代偿，再经过对症处理水肿消退而不影响视力。人工晶体植入术后，后囊混浊的发生率很高，有报告可高达21.0%～25.7% [2] 。
本文为9.6%，低于文献报告。后囊混浊与手术时残留皮质冲吸充分与否及术后葡萄膜炎反应过重有关。所以术中操作要轻柔，尽量少刺激虹膜并冲洗吸净皮质，术后较长时间应用皮质类固醇将有助于降低发生率。术中采用开放式冲吸皮质法可较好较快冲吸残存皮质，保持前房深度，不易损伤内皮。术后瞳孔移位，除术中上方虹膜受刺激而轻度萎缩的原因外，有人认为往往是晶体的两个袢位置不对称，即一个袢植入囊袋内(多为下袢)而另一个袢(上袢)在睫状沟。也可能是植入囊袋内的晶体，袢的弹性扩张推开囊袋而使一个袢及光学面发生移位。瞳孔移位一般无需处理，对于轻度的晶体偏位也无需处理。
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术后纤维渗出。主要是手术中激惹虹膜及皮质残留所致的葡萄膜炎反应，所以手术的轻巧及尽可能冲吸净皮质甚为重要。患者若原有风湿性关节炎，则更应注意术后的葡萄膜炎反应。一般不用阿托品散瞳以免瞳孔过大而发生瞳孔夹持及瞳孔僵化散大状态。可用托品酰胺或新福林以活动瞳孔减轻虹膜反应。角膜失代偿是人工晶体植入术的严重并发症，一旦发生只有行角膜移植来恢复有用视力。术前应充分了解角膜内皮功能，有条件应作角膜内皮计数，角膜内皮细胞数少于1000个/mm 2 不宜手术。对于危险眼更应手术轻巧以减轻内皮损伤。
总之，白内障小切口非超声乳化摘除人工晶体植入术，手术切口小，组织损伤轻，角膜散光少，视力恢复快，取得了与白内障超声乳化术几乎同样的效果。加之器械简单，携带方便，技术易掌握，很值得在医疗队扶贫行动中及农村、山区基层医院大力推广。
参考文献
1 方燕译.角膜内皮.国外医学·眼科学分册，1991，15:209.
2 吴念祖.后房型人工晶体植入术的远期随访.上海第二医科大学学报，1992，12:193.
作者单位:165000黑龙江省大兴安岭林业集团总医院
(收稿日期:2003-12-16)
(编辑张 展), http://www.100md.com(刘春义)