Grave’s病并急性粒细胞缺乏与重症感染1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1680-077X(2004)04-0367-01
1 病历摘要
患者，女，39岁。因“头昏、乏力2周，咽痛、发热1天”入院。有Grave’s病10年，曾系统口服抗甲亢药物治疗缓解。近1年来再次出现怕热多汗、多食易饥、乏力消瘦等高代谢症状于入院前1月在外院行放射性 131 I治疗及口服“复方甲亢丸”(中西药合剂)直至入院前2周出现头昏，乏力，但未就诊。此次因突发畏寒，发热而入院。入院查体:T39.4℃，R20次/min，P108次/min，BP120/80mmHg。神清，咽充血(++)，扁桃体无肿大，牙床无压痛，皮肤未见瘀点、瘀斑。突眼征(++)，双侧甲状腺Ⅱ°肿大，质较硬，可闻及吹风样杂音Ⅲ级，无压痛，双肺未闻干湿性罗音，心界无扩大，HR108次/min，律齐，腹部无阳性体征，双下肢无水肿。神经系统检查无异常。入院多次查血常规:WBC(0.23～0.4)×10 9 /L，N(0.04～0.2)×10 9 /L，L0.15×10 9 /L，Hb90g/L，PLT87×10 9 /L。胸片示右中上肺阴影，边缘不齐，毛刺样。甲状腺功能检查:T 3 2.8μmol/L，T 4 180μmol/L，TSH1.0uzu/μlTG71%，TM39%(本院正常值T 3 1.38～3.38μmol/L，T 4 58～174μmol/L，TSH<10uzu/μl，TG<30%，TM<20%)。胸部CT示右上肺片状模糊密度增高影。多次血培养阴性。骨穿示红系增生低下，巨核细胞成熟不良。诊断为Grave’s病，并急性粒细胞缺乏和早期肺脓疡。立即进入隔离病房，抗感染，遵循重症感染“降梯度”的原则，首选高效能(泰能及去甲万古霉素，马斯平)，随着病情稳定换用常规青霉素类抗生素。联合应用细胞因子G-CSF(粒系集落刺激因子)和GM-CSF(粒-单系集落刺激因子)，每日10次，促进骨髓增生及加强支持治疗，并动态观察外周血白细胞及中性粒细胞计数与体温变化。1周后体温逐渐下降，经4周综合治疗，体温正常，白细胞及中性粒细胞计数恢复正常(WBC5.0×10 9 /L，N2.4×10 9 /L)，复查胸片正常，符合临床治愈标准出院。随访中，多次复查血常规，胸片正常。
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2 讨论
Grave’s病是临床上常见引起甲亢的病因之一，是自身免疫性疾病。该患者Grave’s病10年曾药物治疗缓解。根据病史中明确接触放射同位素，并有近期使用可引起粒减的药物，起病急骤，以畏寒、发热为首发症状，结合实验室检查粒细胞计数<0.23×10 9 /L，Grave’s病并急性粒细胞缺乏并重症感染-肺脓肿的诊断成立。抗甲亢药物导致突发性粒细胞减少的发生率为0.1%～0.8%， 131 I治疗个别病例可暂时性白细胞减少，多较轻微，常规对症即可缓解 [1] ，而 131 I治疗造成粒细胞计数<0.23×10 9 /L未见报道。本例是 131 I与抗甲亢丸的共同作用损伤造血干细胞和骨髓微环境，导致急性粒细胞缺乏，这是值得临床注意的事件。因此在应用抗甲亢药物期间，应严密观察，定期复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能。对于过敏体质者更应慎重。此例是一严重教训。我们的另一点体会是“三早”抢救成功的关键，即:早期隔离，早期使用细胞因子提高自身免疫能力和早期使用强效抗生素，防止感染扩散、蔓延，并遵循抗生素“降梯度”的原则，避免二重感染。
参考文献
1 刘新明.实用内分泌学，第2版.北京:人民军医出版社，1997，60.
作者单位:430080武钢总医院内分泌科
(收稿日期:2003-09-26)
(编辑使 臻), 百拇医药(殷)
1 病历摘要
患者，女，39岁。因“头昏、乏力2周，咽痛、发热1天”入院。有Grave’s病10年，曾系统口服抗甲亢药物治疗缓解。近1年来再次出现怕热多汗、多食易饥、乏力消瘦等高代谢症状于入院前1月在外院行放射性 131 I治疗及口服“复方甲亢丸”(中西药合剂)直至入院前2周出现头昏，乏力，但未就诊。此次因突发畏寒，发热而入院。入院查体:T39.4℃，R20次/min，P108次/min，BP120/80mmHg。神清，咽充血(++)，扁桃体无肿大，牙床无压痛，皮肤未见瘀点、瘀斑。突眼征(++)，双侧甲状腺Ⅱ°肿大，质较硬，可闻及吹风样杂音Ⅲ级，无压痛，双肺未闻干湿性罗音，心界无扩大，HR108次/min，律齐，腹部无阳性体征，双下肢无水肿。神经系统检查无异常。入院多次查血常规:WBC(0.23～0.4)×10 9 /L，N(0.04～0.2)×10 9 /L，L0.15×10 9 /L，Hb90g/L，PLT87×10 9 /L。胸片示右中上肺阴影，边缘不齐，毛刺样。甲状腺功能检查:T 3 2.8μmol/L，T 4 180μmol/L，TSH1.0uzu/μlTG71%，TM39%(本院正常值T 3 1.38～3.38μmol/L，T 4 58～174μmol/L，TSH<10uzu/μl，TG<30%，TM<20%)。胸部CT示右上肺片状模糊密度增高影。多次血培养阴性。骨穿示红系增生低下，巨核细胞成熟不良。诊断为Grave’s病，并急性粒细胞缺乏和早期肺脓疡。立即进入隔离病房，抗感染，遵循重症感染“降梯度”的原则，首选高效能(泰能及去甲万古霉素，马斯平)，随着病情稳定换用常规青霉素类抗生素。联合应用细胞因子G-CSF(粒系集落刺激因子)和GM-CSF(粒-单系集落刺激因子)，每日10次，促进骨髓增生及加强支持治疗，并动态观察外周血白细胞及中性粒细胞计数与体温变化。1周后体温逐渐下降，经4周综合治疗，体温正常，白细胞及中性粒细胞计数恢复正常(WBC5.0×10 9 /L，N2.4×10 9 /L)，复查胸片正常，符合临床治愈标准出院。随访中，多次复查血常规，胸片正常。
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2 讨论
Grave’s病是临床上常见引起甲亢的病因之一，是自身免疫性疾病。该患者Grave’s病10年曾药物治疗缓解。根据病史中明确接触放射同位素，并有近期使用可引起粒减的药物，起病急骤，以畏寒、发热为首发症状，结合实验室检查粒细胞计数<0.23×10 9 /L，Grave’s病并急性粒细胞缺乏并重症感染-肺脓肿的诊断成立。抗甲亢药物导致突发性粒细胞减少的发生率为0.1%～0.8%， 131 I治疗个别病例可暂时性白细胞减少，多较轻微，常规对症即可缓解 [1] ，而 131 I治疗造成粒细胞计数<0.23×10 9 /L未见报道。本例是 131 I与抗甲亢丸的共同作用损伤造血干细胞和骨髓微环境，导致急性粒细胞缺乏，这是值得临床注意的事件。因此在应用抗甲亢药物期间，应严密观察，定期复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能。对于过敏体质者更应慎重。此例是一严重教训。我们的另一点体会是“三早”抢救成功的关键，即:早期隔离，早期使用细胞因子提高自身免疫能力和早期使用强效抗生素，防止感染扩散、蔓延，并遵循抗生素“降梯度”的原则，避免二重感染。
参考文献
1 刘新明.实用内分泌学，第2版.北京:人民军医出版社，1997，60.
作者单位:430080武钢总医院内分泌科
(收稿日期:2003-09-26)
(编辑使 臻), 百拇医药(殷)