选择性肝动脉插管栓塞治疗中晚期肝癌25例观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)24-2286-02
肝动脉栓塞进行肿瘤治疗，自20世纪70年代初期开始应用，现已成为一种治疗肝癌的重要手段之一。现将我院栓塞治疗中晚期肝癌患者共25例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 25例肝癌患者男23例，女2例;年龄29～58岁，原发性肝癌22例，肝癌术后复发2例，结肠癌肝转移1例。25例共行插管48次。行1次插管12例，2次插管8例，3次插管2例，4次插管1例，5次插管1例，6次插管1例。每次插管时间间隔为1个月，个别病人间隔2～4个月。
1.2 治疗方法 我们采用seldinger氏法经皮股动脉穿刺，用7F多功能导管塑成圆盘状，在X线电视监视下操作，将导管选择性插至肝总或肝固有动脉后造影，观察肿瘤部位大小及供血情况，及有无动、静脉瘘现象，然后从导管内注入5-Fu(5-氟尿嘧啶)1000mg、CDDP(顺铂)80mg、MMC(丝裂霉素)20～30mg或者表阿霉素80mg、顺铂80mg、丝裂霉素20～30mg二种方法，40%碘油+丝裂霉素或表阿霉素混合呈乳剂，明胶海绵进行栓塞，碘油用量最多达20ml。用手推造影剂观察肝动脉栓塞情况，若明胶海绵不够，继续追加，如栓塞达到目的后即拨管，拨管后局部压迫止血15min后，加压包扎，患者送回病房，平卧24h，观察穿刺点有无出血、血肿，足背动脉搏动及全身情况。
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2 结果
2.1 25例血管造影表现 肝右叶15例，肝左叶5例，肝左右两叶5例。25例均为多血管型，其中13例为肿块型，12例为弥散型，4例造影显示有动静脉瘘，2例显示为肝内转移。在治疗过程中3例出现肺转移，占12%;其中2例造影时已显示肝内转移，当时这3例患者治疗间隙时间比较长，都在2～4个月之间，同时也和肿瘤的部位类型、侧支循环有一定关系，3例癌变部位均靠近膈面，膈动脉参与供血5例。
2.2 25例肝动脉栓塞后，患者的临床体征、症状改善或好转，疼痛减轻或消失，1例肿块消失，24例肿块有不同程度的缩少，部分病人AFP转阴，25例均出现不同程度的栓塞后综合征，表现为发热、腹痛、呕吐等。一般患者发热的主要原因系肿瘤坏死、吸收热所致，经用激素或口服消炎痛后3天或一星期后消失，有1例患者第1次栓塞治疗后发热长达28天之久，开始认为是感染所致，经各项检查以后，证实还是栓塞所致。呕吐一般在术后2～4h开始，主要原因为化疗药物的副作用所引起的，经静脉或肌注灭吐灵后，2～3天渐渐消失。腹痛主要是由碘油的刺激及肝脏的肿胀的原因引起的，经治疗后，5～10天消失。经栓塞治疗从第一次治疗到死亡最长达14个月，最短3个月，1年以上生存5例，栓塞后1年生存率为20%。
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3 讨论
3.1 肝动脉栓塞疗法对原发性或转移性肿瘤都是一种姑息性治疗措施 [1] ，对栓塞疗法能否延长生存期尚有争论 [2] ，但它可缓解患者的症状，使肝区疼痛减轻或消失，肿块缩少，AFP转阴;使原来不能手术切除的患者，获得了二次手术的机会，这种方法均有报道。
3.2 操作方法 如何将导管插入肝总或肝固有动脉进行栓塞，避免栓子脱落而误栓其他器官，导管插入打下襻技术极为重要，我们通常将导管送至肾动脉或对侧髂动脉打下襻，将导管尖端插至腹腔动脉后，将导管往下拉并旋送至肝总或肝固有动脉。或通过“J”型导丝帮助进一步插至肝或更远的肝动脉分支 [2] 。
3.3 病例选择 本组肿块型13例，弥散型12例。在治疗效果上观察，13例肿块型，出现2例转移到肺部;12例弥散型，出现1例转移到肺、脑。我们考虑有以下原因:一是肿瘤部位、类型，侧支循环等，3例肿瘤部位均靠近膈面，膈动脉参与供血;二是2例本身造影时肝内有转移灶，很容易发生远处转移;三是治疗时间间隔关系，有待于进一步讨论。但肿块型的治疗效果比较理想，症状减轻，肿块缩小明显。相比之下弥散型效果就差些。
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3.4 栓塞后综合征的处理及并发症 栓塞后综合征是发热、腹痛和呕吐等，经对症治疗后5～10天渐渐消失。发热主要是肿瘤缺血坏死，吸收热所致，一般在治疗上给地塞米松，静脉点滴或口服消炎痛。腹痛主要是栓塞后，碘油刺激、肝脏肿胀等原因引起，肌注度冷丁50mg或其他镇痛剂联合使用。呕吐是化疗药物的副作用引起的胃肠道反应， 在术后2～4h开始，持续1～3天，我们给灭吐灵肌注10mg，3次/d。有1例患者第一次栓塞治疗后，发热达28天之久，开始考虑是否并发肝脓肿发生，后经各项化验检查及转院会诊，后诊断为肿瘤坏死吸收热所致，但如果发热持续在1个月以上，要高度警惕肝脓肿的形成，但文献报告，栓塞后的胆管坏死、上消化道出血、肝脓肿、肝昏迷，我们均未发生，但发生了1例消化道穿孔。
3.5 栓塞剂及栓塞后的生存期 我们使用栓塞剂为碘油加抗癌药物(丝裂霉素或表阿霉素配成的混悬剂)及明胶海绵，碘油是长效栓塞剂，明胶海绵是中效栓塞剂，我们两种并用，一则栓塞了肿瘤的血管，二来栓塞了肝动脉，阻止了肝动脉供血于肿瘤部位的血供，肿瘤的血供90%～95%来自肝动脉 [3] 。但不足之外，明胶海绵易吸收，栓塞后动脉可再通，这是明胶海绵的一大缺点，但发现肝原发性恶性肿瘤后若不治疗，病人通常只能活2～6个月，栓塞治疗后1年生存率可延长14%～50% [3] 。栓塞治疗对肝癌确有一定的疗效。我们治疗25例中，5例超过1年，1年生存期达20%，与报道大概一致。
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3.6 与临床配合 我们开展介入治疗多年，因无介入病房，患者来源于本院的肿瘤科、内科及外科，因我们在术后的护理、观察及治疗方面的经验不足，所以要与临床密切配合，观察治疗病人。我们发现，在肝癌患者的辅助支持疗法上，使用白蛋白及干扰素或保肝治疗后，对术后的恢复有一定的效果。
参考文献
1 林贵.肝动脉栓塞治疗原发性肝癌的初步报告.中华放射学杂志，1998，242.
2 陈星荣，林贵.介入放射学，上海:上海医科大学出版社，1989，45-46.
3 吴恩惠主译.介入放射学，北京:人民卫生出版社，1989，143-148.
作者单位:545007广西柳铁中心医院放射科
(编辑心 怡), 百拇医药(仇东升)
肝动脉栓塞进行肿瘤治疗，自20世纪70年代初期开始应用，现已成为一种治疗肝癌的重要手段之一。现将我院栓塞治疗中晚期肝癌患者共25例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 25例肝癌患者男23例，女2例;年龄29～58岁，原发性肝癌22例，肝癌术后复发2例，结肠癌肝转移1例。25例共行插管48次。行1次插管12例，2次插管8例，3次插管2例，4次插管1例，5次插管1例，6次插管1例。每次插管时间间隔为1个月，个别病人间隔2～4个月。
1.2 治疗方法 我们采用seldinger氏法经皮股动脉穿刺，用7F多功能导管塑成圆盘状，在X线电视监视下操作，将导管选择性插至肝总或肝固有动脉后造影，观察肿瘤部位大小及供血情况，及有无动、静脉瘘现象，然后从导管内注入5-Fu(5-氟尿嘧啶)1000mg、CDDP(顺铂)80mg、MMC(丝裂霉素)20～30mg或者表阿霉素80mg、顺铂80mg、丝裂霉素20～30mg二种方法，40%碘油+丝裂霉素或表阿霉素混合呈乳剂，明胶海绵进行栓塞，碘油用量最多达20ml。用手推造影剂观察肝动脉栓塞情况，若明胶海绵不够，继续追加，如栓塞达到目的后即拨管，拨管后局部压迫止血15min后，加压包扎，患者送回病房，平卧24h，观察穿刺点有无出血、血肿，足背动脉搏动及全身情况。
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2 结果
2.1 25例血管造影表现 肝右叶15例，肝左叶5例，肝左右两叶5例。25例均为多血管型，其中13例为肿块型，12例为弥散型，4例造影显示有动静脉瘘，2例显示为肝内转移。在治疗过程中3例出现肺转移，占12%;其中2例造影时已显示肝内转移，当时这3例患者治疗间隙时间比较长，都在2～4个月之间，同时也和肿瘤的部位类型、侧支循环有一定关系，3例癌变部位均靠近膈面，膈动脉参与供血5例。
2.2 25例肝动脉栓塞后，患者的临床体征、症状改善或好转，疼痛减轻或消失，1例肿块消失，24例肿块有不同程度的缩少，部分病人AFP转阴，25例均出现不同程度的栓塞后综合征，表现为发热、腹痛、呕吐等。一般患者发热的主要原因系肿瘤坏死、吸收热所致，经用激素或口服消炎痛后3天或一星期后消失，有1例患者第1次栓塞治疗后发热长达28天之久，开始认为是感染所致，经各项检查以后，证实还是栓塞所致。呕吐一般在术后2～4h开始，主要原因为化疗药物的副作用所引起的，经静脉或肌注灭吐灵后，2～3天渐渐消失。腹痛主要是由碘油的刺激及肝脏的肿胀的原因引起的，经治疗后，5～10天消失。经栓塞治疗从第一次治疗到死亡最长达14个月，最短3个月，1年以上生存5例，栓塞后1年生存率为20%。
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3 讨论
3.1 肝动脉栓塞疗法对原发性或转移性肿瘤都是一种姑息性治疗措施 [1] ，对栓塞疗法能否延长生存期尚有争论 [2] ，但它可缓解患者的症状，使肝区疼痛减轻或消失，肿块缩少，AFP转阴;使原来不能手术切除的患者，获得了二次手术的机会，这种方法均有报道。
3.2 操作方法 如何将导管插入肝总或肝固有动脉进行栓塞，避免栓子脱落而误栓其他器官，导管插入打下襻技术极为重要，我们通常将导管送至肾动脉或对侧髂动脉打下襻，将导管尖端插至腹腔动脉后，将导管往下拉并旋送至肝总或肝固有动脉。或通过“J”型导丝帮助进一步插至肝或更远的肝动脉分支 [2] 。
3.3 病例选择 本组肿块型13例，弥散型12例。在治疗效果上观察，13例肿块型，出现2例转移到肺部;12例弥散型，出现1例转移到肺、脑。我们考虑有以下原因:一是肿瘤部位、类型，侧支循环等，3例肿瘤部位均靠近膈面，膈动脉参与供血;二是2例本身造影时肝内有转移灶，很容易发生远处转移;三是治疗时间间隔关系，有待于进一步讨论。但肿块型的治疗效果比较理想，症状减轻，肿块缩小明显。相比之下弥散型效果就差些。
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3.4 栓塞后综合征的处理及并发症 栓塞后综合征是发热、腹痛和呕吐等，经对症治疗后5～10天渐渐消失。发热主要是肿瘤缺血坏死，吸收热所致，一般在治疗上给地塞米松，静脉点滴或口服消炎痛。腹痛主要是栓塞后，碘油刺激、肝脏肿胀等原因引起，肌注度冷丁50mg或其他镇痛剂联合使用。呕吐是化疗药物的副作用引起的胃肠道反应， 在术后2～4h开始，持续1～3天，我们给灭吐灵肌注10mg，3次/d。有1例患者第一次栓塞治疗后，发热达28天之久，开始考虑是否并发肝脓肿发生，后经各项化验检查及转院会诊，后诊断为肿瘤坏死吸收热所致，但如果发热持续在1个月以上，要高度警惕肝脓肿的形成，但文献报告，栓塞后的胆管坏死、上消化道出血、肝脓肿、肝昏迷，我们均未发生，但发生了1例消化道穿孔。
3.5 栓塞剂及栓塞后的生存期 我们使用栓塞剂为碘油加抗癌药物(丝裂霉素或表阿霉素配成的混悬剂)及明胶海绵，碘油是长效栓塞剂，明胶海绵是中效栓塞剂，我们两种并用，一则栓塞了肿瘤的血管，二来栓塞了肝动脉，阻止了肝动脉供血于肿瘤部位的血供，肿瘤的血供90%～95%来自肝动脉 [3] 。但不足之外，明胶海绵易吸收，栓塞后动脉可再通，这是明胶海绵的一大缺点，但发现肝原发性恶性肿瘤后若不治疗，病人通常只能活2～6个月，栓塞治疗后1年生存率可延长14%～50% [3] 。栓塞治疗对肝癌确有一定的疗效。我们治疗25例中，5例超过1年，1年生存期达20%，与报道大概一致。
, 百拇医药
3.6 与临床配合 我们开展介入治疗多年，因无介入病房，患者来源于本院的肿瘤科、内科及外科，因我们在术后的护理、观察及治疗方面的经验不足，所以要与临床密切配合，观察治疗病人。我们发现，在肝癌患者的辅助支持疗法上，使用白蛋白及干扰素或保肝治疗后，对术后的恢复有一定的效果。
参考文献
1 林贵.肝动脉栓塞治疗原发性肝癌的初步报告.中华放射学杂志，1998，242.
2 陈星荣，林贵.介入放射学，上海:上海医科大学出版社，1989，45-46.
3 吴恩惠主译.介入放射学，北京:人民卫生出版社，1989，143-148.
作者单位:545007广西柳铁中心医院放射科
(编辑心 怡), 百拇医药(仇东升)