急性结石性胆囊炎腹腔镜手术207例临床分析
【摘要】 目的 探讨急性结石性胆囊炎腹腔镜手术的时机，适应证及术中处理方法。方法 回顾分析207例患者的临床资料。结果 成功施行LC手术197例，中转开腹10例，严重并发症2例。结论 选择正确的手术时机和适应证，配合熟练的镜下操作技巧，适时中转开腹，急性结石性胆囊炎腹腔镜手术是安全可行的。
关键词 急性胆囊炎 胆囊结石 腹腔镜
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2071-02
急性结石性胆囊炎在腹腔镜手术开展早期，列为相对禁忌证。随着腹腔镜操作技术水平的提高及经验的积累，已成为适应证。但并不是所有急性结石性胆囊炎都能在腹腔镜下完成手术。我院1997年初开展腹腔镜手术，1999年9月～2003年9月共进行腹腔镜胆囊切除512例，其中急性结石性胆囊炎207例。现将该组病例分析总结如下。
, http://www.100md.com 1 资料与方法
1.1 一般资料 急性结石性胆囊炎207例，男72例，女135例，23～76岁，平均43岁，>60岁52例，胆囊颈或胆囊管结石嵌顿181例，B超提示胆囊长度>10cm190例，壁厚<5mm126例，5～8mm62例，>8mm19例，其中>1cm者8例，发病72h内132例，3～7天53例，>7天22例，术前体温>38℃42例，术前黄疸1例，所有病例均有不同程度的右上腹疼痛或压痛。
1.2 手术方法 均全麻，二氧化碳气腹，仰卧，头高足低，左侧倾斜15°体位，置入腹腔探查腹腔，3孔法(32例)或4孔法手术，分离粘连，显露胆囊及胆囊颈管，胆囊结石嵌顿张力高者先行胆囊穿刺减压，胆囊管上钛夹或丝线结扎后上钛夹，胆囊动脉上铗夹，胆囊顺逆结合剥离。4例因Calot三角冰冻样粘连而行胆囊部分切除，切下之胆囊及结石经剑突下孔取出或装入标本袋取出。胆囊床处置腹腔引流管86例。
2 结果
, 百拇医药
197例顺利完成手术，手术时间15～192min，平均62min，10例中转开腹。其中2例因胆囊管坏疽，上钛夹致胆囊管组织离断，4例因Calot三角冰冻样粘连胆囊管无法显露，2例因胆囊结石嵌顿，紧靠肝总管且三角致密粘连，1例因胆囊与十二指肠横结肠致密粘连，胆囊萎缩，无法分离，1例因胆囊及胆囊颈管坏疽，发黑，组织脆，不能辨认胆管结构。全组并发术后胆瘘2例，1例保守治疗痊愈，1例再次开腹，证实为水肿坏死严重的胆囊管被钛夹夹破而致胆瘘。经缝合胆囊管及胆管置T管引流痊愈。术后胆囊动脉大出血1例，系钛夹脱落，重新腹腔镜下止血痊愈。腹腔引流管术后1～2天拔除(胆瘘保守治疗者术后5天拔管)。术后5～24h下床活动、进食，抗生素应用3～5天，住院时间3～6天。
3 讨论
3.1 急性结石性胆囊炎腹腔镜手术的适应证及手术时机 急性结石性胆囊炎，随着腹腔镜操作技术水平的提高，越来越多的人认同它为适应证 [1] 。对本组资料分析总结，我们认为:对于发病72h以内的患者均能采用LC手术方法完成治疗;对于发病72h以上者，应从如下多方面慎重考虑:(1)发病频率:最近3个月内多次发病者，粘连严重且致密，手术难度大。(2)发病时间:发病时间越长，应用此术式的难度越大。(3)体温:往往与胆囊病变的严重程度成正比。体温>38℃，特别是>39℃，持续3天以上者，应慎重。此时组织炎症重、脆性高，甚至坏死，易致胆管损伤及钛夹脱落。本组1例>39℃，发病4天的患者，胆囊及胆囊颈管坏疽，胆囊管不能上钛夹而中转开腹。(4)B超:术前B超可准确观察胆囊壁厚度及结石的部位。胆囊壁厚度<5mm者，均能顺利完成LC手术(本组126例)，5～8mm者，发病1周内，体温38℃以下者，均能完成手术。8～10mm及以上者，手术难度大，往往需采取特殊方法(如部分胆囊切除等)，方能完成LC手术。(5)右上腹体征:右上腹压痛范围宽，持续时间长(>3天)，且伴有高热者，炎症重，往往有胆囊坏疽穿孔的可能，手术难度大。(6)黄疸:伴有黄疸者，在不排除肝胆管梗阻的情况下，而又不具备腹腔镜下胆总管探查技术条件，一般不要行LC手术。有人认为，有黄疸病史者，即使在常规开腹手术，也是胆总管切开探查的指征 [2] 。本组伴有黄疸者行LC手术1例，系多年多次B超报告胆囊只有一枚0.5cm结石，而CT检查亦未见肝胆总管结石梗阻症象，可考虑应用此术式治疗。
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3.2 术中处理 结石性胆囊炎急性发作，往往系结石嵌于颈管部位致胆囊梗阻而发病(本组有181例)，同时，因反复炎症发作，致组织水肿、粘连、固定，手术难度在于粘连的松解，Calot三角的显露及胆囊颈管嵌顿结石的处理。
3.2.1 松解粘连，显露三角 疏松粘连分离容易，较致密的粘连，我们先辨清粘连的组织，牵开粘连的肝、胃、肠，紧贴浆膜或浆膜下分离，“宁伤胆不伤管”。分离时，我们常不行胆囊减压而是沿着张力大的光滑的胆囊壁剥离，组织层次清楚。显露Calct三角前，我们常行胆囊穿刺减压，再抓住胆囊壶腹显露胆囊管。解剖Calot三角，用吸引器或分离钳钝性剥离，不用剪刀也不用电刀。所有操作紧贴胆囊壁，并且常规掏空胆囊后三角，在钳夹切断胆囊管以前，仔细辨认Calot三角内无通向胆囊管的管状结构，防止副肝管损伤。胆囊动脉的处理要小心，在炎症水肿严重的情况下，胆囊动脉上的钛夹可能脱落，本组1例术后大出血，经腹腔镜重新止血的患者，系胆囊动脉剥离太多，钛夹术后脱落所致。如胆囊管已显露清楚，能上钛夹，胆囊三角冰冻样粘连不能显露者，可行胆囊部分切除，残余胆囊粘膜烧灼。本组4例如此手术成功。
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3.2.2 结石嵌顿的处理 胆囊颈管处结石嵌顿，往往系小结石，直径5mm左右，局部炎症水肿较重。我们常紧贴胆囊壶腹，从胆囊前后三角处着手，用分离钳或吸引器，钝性剥离出胆囊管，然后用分离钳把结石推向远端的胆囊内。 结石嵌顿紧，推不动，就进一步显露嵌顿结石近端的胆囊管，近端胆囊管>0.5cm者，在近端上钛夹，远端紧贴结石左侧剪断胆囊管。如嵌顿结石近端的胆囊管<0.5cm，不能上钛夹时，我们在辨清胆囊管结构后，在嵌顿结石的右侧纵形切开胆囊管，取出嵌顿的结石，再在结石嵌顿处放置钛夹或丝结结扎后放置钛夹。
3.2.3 适时中转开腹 中转开腹并不意味着腹腔镜手术的失败，它是腹腔镜手术的补充，是手术安全的保障，要避免过分追求低中转率而致病人副损伤的悲剧。腹腔镜手术的完成，有赖于正确的病例选择，成熟的腹腔镜下操作技术。遇到难以控制的出血，Calot三角结构不清，冰冻样粘连，胆囊管无法显露，胆囊管坏疽，可疑胆道损伤时，均应及时中转开腹，本组中转开腹率高(中转原因见前)，与我们病例选择有关。农村病人卫生意识差，就诊迟，而又盲目要求行腹腔镜手术，致使有4例体温>39℃持续时间3天以上者也进行了探查性质的腹腔镜手术，最后均中转开腹。
参考文献
1 曹月敏.腹腔镜外科学，石家庄:河北科技出版社，1999，267-330.
2 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，618-619.
作者单位:419500湖南省溆浦县中医院
(编辑子 萱), http://www.100md.com(黄康泽)
关键词 急性胆囊炎 胆囊结石 腹腔镜
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2071-02
急性结石性胆囊炎在腹腔镜手术开展早期，列为相对禁忌证。随着腹腔镜操作技术水平的提高及经验的积累，已成为适应证。但并不是所有急性结石性胆囊炎都能在腹腔镜下完成手术。我院1997年初开展腹腔镜手术，1999年9月～2003年9月共进行腹腔镜胆囊切除512例，其中急性结石性胆囊炎207例。现将该组病例分析总结如下。
, http://www.100md.com 1 资料与方法
1.1 一般资料 急性结石性胆囊炎207例，男72例，女135例，23～76岁，平均43岁，>60岁52例，胆囊颈或胆囊管结石嵌顿181例，B超提示胆囊长度>10cm190例，壁厚<5mm126例，5～8mm62例，>8mm19例，其中>1cm者8例，发病72h内132例，3～7天53例，>7天22例，术前体温>38℃42例，术前黄疸1例，所有病例均有不同程度的右上腹疼痛或压痛。
1.2 手术方法 均全麻，二氧化碳气腹，仰卧，头高足低，左侧倾斜15°体位，置入腹腔探查腹腔，3孔法(32例)或4孔法手术，分离粘连，显露胆囊及胆囊颈管，胆囊结石嵌顿张力高者先行胆囊穿刺减压，胆囊管上钛夹或丝线结扎后上钛夹，胆囊动脉上铗夹，胆囊顺逆结合剥离。4例因Calot三角冰冻样粘连而行胆囊部分切除，切下之胆囊及结石经剑突下孔取出或装入标本袋取出。胆囊床处置腹腔引流管86例。
2 结果
, 百拇医药
197例顺利完成手术，手术时间15～192min，平均62min，10例中转开腹。其中2例因胆囊管坏疽，上钛夹致胆囊管组织离断，4例因Calot三角冰冻样粘连胆囊管无法显露，2例因胆囊结石嵌顿，紧靠肝总管且三角致密粘连，1例因胆囊与十二指肠横结肠致密粘连，胆囊萎缩，无法分离，1例因胆囊及胆囊颈管坏疽，发黑，组织脆，不能辨认胆管结构。全组并发术后胆瘘2例，1例保守治疗痊愈，1例再次开腹，证实为水肿坏死严重的胆囊管被钛夹夹破而致胆瘘。经缝合胆囊管及胆管置T管引流痊愈。术后胆囊动脉大出血1例，系钛夹脱落，重新腹腔镜下止血痊愈。腹腔引流管术后1～2天拔除(胆瘘保守治疗者术后5天拔管)。术后5～24h下床活动、进食，抗生素应用3～5天，住院时间3～6天。
3 讨论
3.1 急性结石性胆囊炎腹腔镜手术的适应证及手术时机 急性结石性胆囊炎，随着腹腔镜操作技术水平的提高，越来越多的人认同它为适应证 [1] 。对本组资料分析总结，我们认为:对于发病72h以内的患者均能采用LC手术方法完成治疗;对于发病72h以上者，应从如下多方面慎重考虑:(1)发病频率:最近3个月内多次发病者，粘连严重且致密，手术难度大。(2)发病时间:发病时间越长，应用此术式的难度越大。(3)体温:往往与胆囊病变的严重程度成正比。体温>38℃，特别是>39℃，持续3天以上者，应慎重。此时组织炎症重、脆性高，甚至坏死，易致胆管损伤及钛夹脱落。本组1例>39℃，发病4天的患者，胆囊及胆囊颈管坏疽，胆囊管不能上钛夹而中转开腹。(4)B超:术前B超可准确观察胆囊壁厚度及结石的部位。胆囊壁厚度<5mm者，均能顺利完成LC手术(本组126例)，5～8mm者，发病1周内，体温38℃以下者，均能完成手术。8～10mm及以上者，手术难度大，往往需采取特殊方法(如部分胆囊切除等)，方能完成LC手术。(5)右上腹体征:右上腹压痛范围宽，持续时间长(>3天)，且伴有高热者，炎症重，往往有胆囊坏疽穿孔的可能，手术难度大。(6)黄疸:伴有黄疸者，在不排除肝胆管梗阻的情况下，而又不具备腹腔镜下胆总管探查技术条件，一般不要行LC手术。有人认为，有黄疸病史者，即使在常规开腹手术，也是胆总管切开探查的指征 [2] 。本组伴有黄疸者行LC手术1例，系多年多次B超报告胆囊只有一枚0.5cm结石，而CT检查亦未见肝胆总管结石梗阻症象，可考虑应用此术式治疗。
, http://www.100md.com
3.2 术中处理 结石性胆囊炎急性发作，往往系结石嵌于颈管部位致胆囊梗阻而发病(本组有181例)，同时，因反复炎症发作，致组织水肿、粘连、固定，手术难度在于粘连的松解，Calot三角的显露及胆囊颈管嵌顿结石的处理。
3.2.1 松解粘连，显露三角 疏松粘连分离容易，较致密的粘连，我们先辨清粘连的组织，牵开粘连的肝、胃、肠，紧贴浆膜或浆膜下分离，“宁伤胆不伤管”。分离时，我们常不行胆囊减压而是沿着张力大的光滑的胆囊壁剥离，组织层次清楚。显露Calct三角前，我们常行胆囊穿刺减压，再抓住胆囊壶腹显露胆囊管。解剖Calot三角，用吸引器或分离钳钝性剥离，不用剪刀也不用电刀。所有操作紧贴胆囊壁，并且常规掏空胆囊后三角，在钳夹切断胆囊管以前，仔细辨认Calot三角内无通向胆囊管的管状结构，防止副肝管损伤。胆囊动脉的处理要小心，在炎症水肿严重的情况下，胆囊动脉上的钛夹可能脱落，本组1例术后大出血，经腹腔镜重新止血的患者，系胆囊动脉剥离太多，钛夹术后脱落所致。如胆囊管已显露清楚，能上钛夹，胆囊三角冰冻样粘连不能显露者，可行胆囊部分切除，残余胆囊粘膜烧灼。本组4例如此手术成功。
, 百拇医药
3.2.2 结石嵌顿的处理 胆囊颈管处结石嵌顿，往往系小结石，直径5mm左右，局部炎症水肿较重。我们常紧贴胆囊壶腹，从胆囊前后三角处着手，用分离钳或吸引器，钝性剥离出胆囊管，然后用分离钳把结石推向远端的胆囊内。 结石嵌顿紧，推不动，就进一步显露嵌顿结石近端的胆囊管，近端胆囊管>0.5cm者，在近端上钛夹，远端紧贴结石左侧剪断胆囊管。如嵌顿结石近端的胆囊管<0.5cm，不能上钛夹时，我们在辨清胆囊管结构后，在嵌顿结石的右侧纵形切开胆囊管，取出嵌顿的结石，再在结石嵌顿处放置钛夹或丝结结扎后放置钛夹。
3.2.3 适时中转开腹 中转开腹并不意味着腹腔镜手术的失败，它是腹腔镜手术的补充，是手术安全的保障，要避免过分追求低中转率而致病人副损伤的悲剧。腹腔镜手术的完成，有赖于正确的病例选择，成熟的腹腔镜下操作技术。遇到难以控制的出血，Calot三角结构不清，冰冻样粘连，胆囊管无法显露，胆囊管坏疽，可疑胆道损伤时，均应及时中转开腹，本组中转开腹率高(中转原因见前)，与我们病例选择有关。农村病人卫生意识差，就诊迟，而又盲目要求行腹腔镜手术，致使有4例体温>39℃持续时间3天以上者也进行了探查性质的腹腔镜手术，最后均中转开腹。
参考文献
1 曹月敏.腹腔镜外科学，石家庄:河北科技出版社，1999，267-330.
2 吴在德.外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2000，618-619.
作者单位:419500湖南省溆浦县中医院
(编辑子 萱), http://www.100md.com(黄康泽)