间质部妊娠误诊为宫内妊娠药流2例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2004)04-0368-02
米非司酮配伍米索前列醇，再结合中药终止早期妊娠是一种安全、有效、方便的非手术方法。但是，由于诊断上的错误，我院门诊部曾误用该方法治疗2例输卵管间质部妊娠。现结合有关文献复习报道如下。
1 临床资料
例1:患者，36岁。孕4产1。因停经37天，要求药物流产。患者曾在我院门诊部做过2次药物流产，效果好。妇科检查子宫前位，略大，双侧附件(-)，尿HCG测试阳性，肝功能检查正常。给予米非司酮25mg口服，每日2次，首剂加倍，服用3天。第3天早晨空腹加服米索前列醇600μg。观察6h，见阴道少量出血，未见孕囊排出。同日加 服抗菌素及加味生化汤。加味生化汤处方:当归30g，川芎10g，桃仁10g，益母草30g，炮姜6g，甘草6g。每日1剂，连服5天。1周后，阴道出血止，仍未见孕囊排出。患者自述头晕、恶心、纳差、乏力等妊娠反应加重。复测尿HCG阳性。给予清理性刮宫处理，刮出少量宫内膜组织约5g，未见孕囊。即刻又复刮1次，仍未见孕囊。腹部B超检查子宫略增大，宫内无妊娠囊。子宫的左侧角存在2cm大的无回声暗区。确诊为异位妊娠，给予手术治疗。术中发现宫底左侧壁有2cm大的小肌瘤，做肌瘤及左侧输卵管切除术。组织病理切片检查证实为子宫肌瘤及输卵管间质部妊娠。患者术后7天出院，随访恢复良好。
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例2:患者，38岁。孕3产1。因停经39天，要求药物流产。患者2年前因月经淋漓不净，在本门诊部消炎治疗后取环。妇科检查子宫后位，略饱满、软。左侧附件增厚，无压痛。右侧附件(-)。尿HCG测试阳性。腹部B超显示子宫内孕囊经线0.8cm(实为假孕囊)。肝功能化验正常。给予药物流产，用法同例1。观察6h有阴道出血，未见孕囊排出，加服抗菌素及加味生化汤，5天后仍未见孕囊排出。腹部B超检查发现宫内空虚，左侧宫角有2cm大的低回声暗区，血β-HCG检测为8000IU/L。确诊为宫外孕行手术治疗。手术及组织病理切片检查证实为输卵管间质部妊娠，术后恢复良好。
2 讨论
输卵管间质部妊娠较少见，约占输卵管妊娠的2.5% [1] 。主要是由于输卵管慢性炎症、输卵管的子宫内膜移位症、盆腔内肿瘤压迫或牵引而引起的。因为输卵管间质部解剖上的特点及腹部B超检查在妇产科诊断上的局限性，易被误诊为宫内妊娠。
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输卵管妊娠时管壁缺少完整的脱膜反应 [1] ，输卵管组织的孕激素受体远比子宫内膜与肌层中的孕激素受体为少 [2] ，因此，米非司酮与异位妊娠部位的孕酮受体结合就少，滋养细胞的继发受损就小。米非司酮还可以直接作用于妊娠早期的滋养层细胞，抑制滋养层细胞的增殖，诱导和促进其凋亡的发生 [3] 。常规药物流产剂量对异位妊娠的滋养层细胞抑制是不够的。不足以使其凋亡。一旦抑制解除，滋养细胞继续生长，胚胎就继续发育。
中药加味生化汤活血化瘀，加强子宫收缩，促进宫内组 织物排出，减少阴道出血量，缩短流血时间。但本文病例是被误认为宫内胚囊没有排出而服用的。根据《妇科诊治约旨》记载:佛手散(由当归、川芎二味组成)能治一切横生、倒产、子死腹中。关键在于重用。现代药理研究证明当归、益母草对子宫有兴奋作用，能促进子宫收缩，宫内残留物排出。方中桃仁活血化瘀，炮姜温中止血止痛，能明显缩短出血和凝血时间。全方合用，既能活血化瘀，又能温中止痛，止血不留瘀。中药加味生化汤在药物流产中起到辅助的作用，但两者药物的作用均在胞宫。输卵管间质部妊娠，中医属于“瘕”范畴，需破血逐瘀，杀胚消之品，非上药所能及。 自1993年我院门诊部开展药物流产以来，口服米索前列醇后6h内排出孕囊者约占药物流产人数的82%。若6h内未见孕囊排出，一定要严密随访。此2例虽然误诊误治，由于严密观察，及时改进治疗方案，最后达到完全治愈的目的。
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参考文献
1 王淑贞.妇产科理论与实践，上海:上海科学技术出版社，1981，620-621.
2 姜民慧，翁梨驹，乌毓明.全国米非司酮在妇产科的应用及其机理.中华妇产科杂志，1999，34:265-267.
3 王媛，赖仁胜，章瑞宣.米非司酮对妊娠滋养细胞端粒酶活性的影响.中华妇产科杂志，2002，37:739-740.
作者单位:310009浙江中医学院附属门诊部妇科
(收稿日期:2003-10-10)
(编辑黄 杰), 百拇医药(侯钦銮)
米非司酮配伍米索前列醇，再结合中药终止早期妊娠是一种安全、有效、方便的非手术方法。但是，由于诊断上的错误，我院门诊部曾误用该方法治疗2例输卵管间质部妊娠。现结合有关文献复习报道如下。
1 临床资料
例1:患者，36岁。孕4产1。因停经37天，要求药物流产。患者曾在我院门诊部做过2次药物流产，效果好。妇科检查子宫前位，略大，双侧附件(-)，尿HCG测试阳性，肝功能检查正常。给予米非司酮25mg口服，每日2次，首剂加倍，服用3天。第3天早晨空腹加服米索前列醇600μg。观察6h，见阴道少量出血，未见孕囊排出。同日加 服抗菌素及加味生化汤。加味生化汤处方:当归30g，川芎10g，桃仁10g，益母草30g，炮姜6g，甘草6g。每日1剂，连服5天。1周后，阴道出血止，仍未见孕囊排出。患者自述头晕、恶心、纳差、乏力等妊娠反应加重。复测尿HCG阳性。给予清理性刮宫处理，刮出少量宫内膜组织约5g，未见孕囊。即刻又复刮1次，仍未见孕囊。腹部B超检查子宫略增大，宫内无妊娠囊。子宫的左侧角存在2cm大的无回声暗区。确诊为异位妊娠，给予手术治疗。术中发现宫底左侧壁有2cm大的小肌瘤，做肌瘤及左侧输卵管切除术。组织病理切片检查证实为子宫肌瘤及输卵管间质部妊娠。患者术后7天出院，随访恢复良好。
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例2:患者，38岁。孕3产1。因停经39天，要求药物流产。患者2年前因月经淋漓不净，在本门诊部消炎治疗后取环。妇科检查子宫后位，略饱满、软。左侧附件增厚，无压痛。右侧附件(-)。尿HCG测试阳性。腹部B超显示子宫内孕囊经线0.8cm(实为假孕囊)。肝功能化验正常。给予药物流产，用法同例1。观察6h有阴道出血，未见孕囊排出，加服抗菌素及加味生化汤，5天后仍未见孕囊排出。腹部B超检查发现宫内空虚，左侧宫角有2cm大的低回声暗区，血β-HCG检测为8000IU/L。确诊为宫外孕行手术治疗。手术及组织病理切片检查证实为输卵管间质部妊娠，术后恢复良好。
2 讨论
输卵管间质部妊娠较少见，约占输卵管妊娠的2.5% [1] 。主要是由于输卵管慢性炎症、输卵管的子宫内膜移位症、盆腔内肿瘤压迫或牵引而引起的。因为输卵管间质部解剖上的特点及腹部B超检查在妇产科诊断上的局限性，易被误诊为宫内妊娠。
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输卵管妊娠时管壁缺少完整的脱膜反应 [1] ，输卵管组织的孕激素受体远比子宫内膜与肌层中的孕激素受体为少 [2] ，因此，米非司酮与异位妊娠部位的孕酮受体结合就少，滋养细胞的继发受损就小。米非司酮还可以直接作用于妊娠早期的滋养层细胞，抑制滋养层细胞的增殖，诱导和促进其凋亡的发生 [3] 。常规药物流产剂量对异位妊娠的滋养层细胞抑制是不够的。不足以使其凋亡。一旦抑制解除，滋养细胞继续生长，胚胎就继续发育。
中药加味生化汤活血化瘀，加强子宫收缩，促进宫内组 织物排出，减少阴道出血量，缩短流血时间。但本文病例是被误认为宫内胚囊没有排出而服用的。根据《妇科诊治约旨》记载:佛手散(由当归、川芎二味组成)能治一切横生、倒产、子死腹中。关键在于重用。现代药理研究证明当归、益母草对子宫有兴奋作用，能促进子宫收缩，宫内残留物排出。方中桃仁活血化瘀，炮姜温中止血止痛，能明显缩短出血和凝血时间。全方合用，既能活血化瘀，又能温中止痛，止血不留瘀。中药加味生化汤在药物流产中起到辅助的作用，但两者药物的作用均在胞宫。输卵管间质部妊娠，中医属于“瘕”范畴，需破血逐瘀，杀胚消之品，非上药所能及。 自1993年我院门诊部开展药物流产以来，口服米索前列醇后6h内排出孕囊者约占药物流产人数的82%。若6h内未见孕囊排出，一定要严密随访。此2例虽然误诊误治，由于严密观察，及时改进治疗方案，最后达到完全治愈的目的。
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参考文献
1 王淑贞.妇产科理论与实践，上海:上海科学技术出版社，1981，620-621.
2 姜民慧，翁梨驹，乌毓明.全国米非司酮在妇产科的应用及其机理.中华妇产科杂志，1999，34:265-267.
3 王媛，赖仁胜，章瑞宣.米非司酮对妊娠滋养细胞端粒酶活性的影响.中华妇产科杂志，2002，37:739-740.
作者单位:310009浙江中医学院附属门诊部妇科
(收稿日期:2003-10-10)
(编辑黄 杰), 百拇医药(侯钦銮)