长期血透患者肾性骨病并发肌腱断裂3例并文献复习
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)24-2270-02
肾性骨营养不良是慢性肾衰竭、长期维持性血透患者最常见的并发症之一，临床主要表现为骨骼疼痛、皮肤瘙痒、自发性骨折、纤维性骨炎、骨软化、骨硬化、自发性肌腱断裂和骨质疏松等，而自发性或轻微活动后肌腱断裂者国内尚未见有报道，近两年我们发现3例，经过正确处理，患者康复，现报告如下，并复习文献对相关病症的诊治进行讨论。
1 病例资料
例1:患者，男，43岁，慢性肾衰竭(尿毒症期)11年，原发病为慢性肾小球肾炎。维持性血液透析(HD)11年，HD2～3次/周，近1年因双膝关节及双足疼痛明显而加行血液滤过1次/2周。平时血压140/80mmHg左右，每次超滤3.0～4.5kg，平时主要生化指标:iPTH320～400μg/dl、血钙2.3mmol/L、血磷约1.5mmol/L、血常规血红蛋白约100g/L、红细胞压积36%，血透前BUN28～35mmol/L、Scr700～900μmol/L、血透后BUN9.0～15mmol/L、Scr200～250μmol/L、β 2 -M155mg/dl、CRP15mg/L，长期服用罗钙全0.5μg/d、开搏通12.5mg/d等。2003年1月21日因摔倒后出现左膝部疼痛、活动受限48h就诊。入院查体:神志清，心肺无异常，左髌上压痛明显、凹陷。X线片检查示左髌骨上极股四头肌肌腱附着处有撕脱，移位轻。诊断为:慢性肾衰竭(尿毒症期)、左股四头肌腱断裂。治疗:左下肢行伸直位石膏托外固定，固定7周后逐步进行功能锻炼，3月后见左下肢功能恢复良好。
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例2:患者，男，40岁，慢性肾功能衰竭(尿毒症期)8年，原发性IgA肾病11年。维持性血液透析(HD)8年，HD2～3次/周，近1年因双膝关节疼痛明显而加行血液滤过1次/2周，平时血压150～180/100～120mmHg，每次超滤约3.0kg，平时主要生化指标:iPTH1000～1500μg/dl、血钙约2.4mmol/L、血磷约1.9mmol/L、血常规血红蛋白95g/L、红细胞压积30%，血透前BUN35～45mmol/L、Scr1400～1500μmol/L、血透后BUN约20mmol/L、Scr约500μmol/L，β 2-M80mg/dl、CRP13mg/L，长期服用罗钙全0.5μg/d(多次冲击治疗)、科素亚100mg/d、洛活喜10mg/d等。2002年7月29日患者乘坐公共汽车时，因汽车突然刹车而使其左膝碰撞前座护栏，即感剧烈疼痛伴左膝关节活动障碍。查体:神志清，心肺无异常，左髌骨上缘压痛明显及凹陷感，左小腿伸直无力。X线片检查示左髌上股四头肌腱断裂影，MRI示左髌上股四头肌腱信号异常。诊断为:慢性肾功能衰竭(尿毒症期);左股四头肌腱断裂。治疗:左下肢石膏外固定60天后疗效欠佳，在腰麻下行“左股四头肌腱修补术”，术后6周逐步恢复功能锻炼，术后3月基本恢复正常活动。
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例3:患者，女，44岁，慢性肾功能衰竭(尿毒症期)10年，原发病为血小板减少性紫癜、紫癜性肾炎。维持性血液透析(HD)10年，HD2～3次/周，近1年因双膝关节及双足疼痛明显而加行血液滤过1次/2周，2000年因继发性甲状旁腺功能亢进而行甲状旁腺封闭治疗。平时血压150～180/100～120mmHg，每次超滤约3.0kg，平时主要生化指标:iPTH1000～1300μg/dl、血钙约2.5mmol/L、血磷约1.9mmol/L、血常规血红蛋白约95g/L、红细胞压积30%，血透前BUN35～45mmol/L、Scr1400～1500μmol/L，血透后BUN约20mmol/L、Scr约500μmol/L，β 2 -M72mg/dl、CRP8mg/L，长期服用罗钙全0.5μg/d(多次冲击治疗)、科素亚100mg/d、洛活喜10mg/d等。2001年1月1日患者行走时被自行车撞击(未摔倒)，当即有肌腱断裂感，并出现左膝关节疼痛、活动受限。查体:神志清，心肺无异常，右膝关节有肿胀，股四头肌髌上压痛明显、凹陷。X线片检查示右股四头肌腱断裂伴髌骨向外侧移位。诊断为:右股四头肌腱断裂伴髌骨移位。治疗:手术治疗，行“股四头肌肌腱修补术加髌骨复位”，术后6周恢复功能锻炼，X线片复查示有侧髌骨位置良好。术后3月右下肢活动好，右髌上无明显压痛。
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2 讨论
2.1 肾性骨病的主要表现和特殊并发症 慢性肾功能衰竭、长期维持性血透患者容易并发肾性骨营养不良，其发病率约为90% [1] ，有报道称透析超过10年的患者的发病率达100%。其临床表现主要为皮肤瘙痒、骨骼疼痛、自发性骨折、纤维性骨炎、骨软化、骨硬化和骨质疏松等 [2] 。除骨发生改变外，肌肉、肌腱、软骨等也会发生不同程度的改变，临床所表现出来的往往是不同病变的综合表现。肌腱断裂是矫形外科中较为常见的一种损伤，其常见的原因为严重的暴力或锐器切割伤等，但在慢性肾功能衰竭和长期维持性透析治疗患者中出现自发性肌腱断裂是相当少见的，到目前为止尚未见文献报道。
2.2 肾性骨病并发肌腱断裂的病理生理 自发性肌腱断裂多见于尿毒症伴继发性甲状旁腺功能亢进患者，原发性甲旁亢或其它继发性甲旁亢者也可出现。报告中3例患者的iPTH773～1066μg/dl、血钙2.4mmol/L、血磷1.7mmol/L，3例患者均有明显钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进，出现自发性肌腱断裂前1年均出现严重的关节疼痛和部分功能障碍，临床治疗效果不佳，病例3患者2年前行甲状旁腺封闭治疗亦未有效降低PTH，考虑伴发“继发性甲状旁腺功能亢进”。组织学检查发现肌腱附着部位骨皮质多处细小断裂(纤维性骨炎所致)，血中碱性磷酸酶升高均远远早于肌腱断裂，提示PTH异常升高是导致肌腱自发性断裂的重要原因[2] 。
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长期维持性血透患者容易并发β 2 -微球蛋白(β 2 -M)的蓄积、沉积和淀粉样变，可能是自发性肌腱断裂发生的又一重要原因 [3，4] 。报告中3例患者的平均透析时间9.7年，平均β 2 -M106mg/dl、CRP12mg/L，β 2 -M增高明显。其增高的主要原因为终末期肾衰竭患者肾脏对β 2 -M清除能力几乎完全丧失，体内β 2 -M远高于正常值(60倍)，即使在透析患者中也高于正常值(5～10倍)。透析中细胞受酸性环境、内毒素、炎症因子、生物相容性较差的透析膜等因素刺激使合成和释放增加。3例患者1年来行血液滤过1次/2周，未能使其β 2 -M正常。β 2 -M在晚期糖基化终产物(AGEs)等作用下发生淀粉样变，在骨骼肌肉系统的沉积较多较早，通常认为透析3～7年几乎所有患者均会发生，如沉积于肌腱后可致肌腱内胶原代谢异常、肌腱弹性组织变性。3例患者均是在轻微的外部力量下导致肌腱的破损或断裂的，说明外力仅是一个诱发因素，正常生理状况下上述外力一般不会造成肌腱的破损或断裂。
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2.3 血透患者肾性骨病并发肌腱断裂的诊治 [5] 自发性肌腱断裂发生部位主要在承受力量较大的下肢，如膝关节的股四头肌腱等，在本组中3例患者全部为股四头肌腱断裂。该肌腱在髌骨的协助下调节并稳定人体的平衡，其所形成的张力非常大，数倍于人体的重量，正常情况下，股四头肌腱有足够的承受力，但在自身病变和外力的作用下可以发生断裂。对于肌腱断裂的诊断并不困难，可以根据所受的外伤，局部肿胀、疼痛及活动受限，影像学检查提示肌腱断裂等而作出判断，其中影像学检查中以MRI最为有效，它能够显示软组织的结构变化，X线在伴有骨折时显示较好。与矫形外科相似，自发性肌腱断裂的治疗亦以外科手术治疗为主，保守治疗仅仅限于肌腱不全断裂的患者。在本组患者中，1例急性损伤患者经过保守治疗获得较好的 疗效，但1例患者在保守治疗效果欠佳后再施行手术治疗。肌腱断裂术后的功能锻炼一般是在术后4周进行，但由于肾功能衰竭患者的肌腱发生病理性改变，故该组患者在术后6周才进行功能锻炼，治疗效果较好。
2.4 长期血透肾性骨病患者合理预防肌腱断裂的发生 钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进等的发病机制错综复杂，临床治疗手段虽多，但疗效不明显，尤其是长期血透患者的临床症状体征更为明显和严重，应采取积极措施抑制PTH分泌、减少淀粉样物的沉积，活性维生素D 3 、血液滤过、血液灌流有助于延缓此类疾病的发生。另外，在平时的生活、工作中因尽可能避免外力对身体的损伤。
, 百拇医药
参考文献
1 丁宗周.血液净化与矿物质代谢异常.武汉:湖北科学技术出版社，1989，12.
2 林善锬.当代肾脏病学，上海:上海科技教育出版社，2001，9.
3 Jurgen Floege et al.β-Microglobulin-derived amyloidosis:An update.Kidney Int，2001，59(Suppl78):104-171.
4 Druek.β2-microbulin and amyloidosis.Nephrol Dial ranspiant，2000，15(Supqpl1):17-24.
5 Masaomi Nangaku，et al.Pathogenesis andManagement of Dialysis-Reˉlated Amyloid Bone Disease.The American Journal of the Medical Sciˉences，1999，317(6):410-415.
作者单位:225300江苏省泰州市中医院
200003上海第二军医大学长征医院肾内科全军肾病中心
(编辑罗 彬), 百拇医药(曹春华)
肾性骨营养不良是慢性肾衰竭、长期维持性血透患者最常见的并发症之一，临床主要表现为骨骼疼痛、皮肤瘙痒、自发性骨折、纤维性骨炎、骨软化、骨硬化、自发性肌腱断裂和骨质疏松等，而自发性或轻微活动后肌腱断裂者国内尚未见有报道，近两年我们发现3例，经过正确处理，患者康复，现报告如下，并复习文献对相关病症的诊治进行讨论。
1 病例资料
例1:患者，男，43岁，慢性肾衰竭(尿毒症期)11年，原发病为慢性肾小球肾炎。维持性血液透析(HD)11年，HD2～3次/周，近1年因双膝关节及双足疼痛明显而加行血液滤过1次/2周。平时血压140/80mmHg左右，每次超滤3.0～4.5kg，平时主要生化指标:iPTH320～400μg/dl、血钙2.3mmol/L、血磷约1.5mmol/L、血常规血红蛋白约100g/L、红细胞压积36%，血透前BUN28～35mmol/L、Scr700～900μmol/L、血透后BUN9.0～15mmol/L、Scr200～250μmol/L、β 2 -M155mg/dl、CRP15mg/L，长期服用罗钙全0.5μg/d、开搏通12.5mg/d等。2003年1月21日因摔倒后出现左膝部疼痛、活动受限48h就诊。入院查体:神志清，心肺无异常，左髌上压痛明显、凹陷。X线片检查示左髌骨上极股四头肌肌腱附着处有撕脱，移位轻。诊断为:慢性肾衰竭(尿毒症期)、左股四头肌腱断裂。治疗:左下肢行伸直位石膏托外固定，固定7周后逐步进行功能锻炼，3月后见左下肢功能恢复良好。
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例2:患者，男，40岁，慢性肾功能衰竭(尿毒症期)8年，原发性IgA肾病11年。维持性血液透析(HD)8年，HD2～3次/周，近1年因双膝关节疼痛明显而加行血液滤过1次/2周，平时血压150～180/100～120mmHg，每次超滤约3.0kg，平时主要生化指标:iPTH1000～1500μg/dl、血钙约2.4mmol/L、血磷约1.9mmol/L、血常规血红蛋白95g/L、红细胞压积30%，血透前BUN35～45mmol/L、Scr1400～1500μmol/L、血透后BUN约20mmol/L、Scr约500μmol/L，β 2-M80mg/dl、CRP13mg/L，长期服用罗钙全0.5μg/d(多次冲击治疗)、科素亚100mg/d、洛活喜10mg/d等。2002年7月29日患者乘坐公共汽车时，因汽车突然刹车而使其左膝碰撞前座护栏，即感剧烈疼痛伴左膝关节活动障碍。查体:神志清，心肺无异常，左髌骨上缘压痛明显及凹陷感，左小腿伸直无力。X线片检查示左髌上股四头肌腱断裂影，MRI示左髌上股四头肌腱信号异常。诊断为:慢性肾功能衰竭(尿毒症期);左股四头肌腱断裂。治疗:左下肢石膏外固定60天后疗效欠佳，在腰麻下行“左股四头肌腱修补术”，术后6周逐步恢复功能锻炼，术后3月基本恢复正常活动。
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例3:患者，女，44岁，慢性肾功能衰竭(尿毒症期)10年，原发病为血小板减少性紫癜、紫癜性肾炎。维持性血液透析(HD)10年，HD2～3次/周，近1年因双膝关节及双足疼痛明显而加行血液滤过1次/2周，2000年因继发性甲状旁腺功能亢进而行甲状旁腺封闭治疗。平时血压150～180/100～120mmHg，每次超滤约3.0kg，平时主要生化指标:iPTH1000～1300μg/dl、血钙约2.5mmol/L、血磷约1.9mmol/L、血常规血红蛋白约95g/L、红细胞压积30%，血透前BUN35～45mmol/L、Scr1400～1500μmol/L，血透后BUN约20mmol/L、Scr约500μmol/L，β 2 -M72mg/dl、CRP8mg/L，长期服用罗钙全0.5μg/d(多次冲击治疗)、科素亚100mg/d、洛活喜10mg/d等。2001年1月1日患者行走时被自行车撞击(未摔倒)，当即有肌腱断裂感，并出现左膝关节疼痛、活动受限。查体:神志清，心肺无异常，右膝关节有肿胀，股四头肌髌上压痛明显、凹陷。X线片检查示右股四头肌腱断裂伴髌骨向外侧移位。诊断为:右股四头肌腱断裂伴髌骨移位。治疗:手术治疗，行“股四头肌肌腱修补术加髌骨复位”，术后6周恢复功能锻炼，X线片复查示有侧髌骨位置良好。术后3月右下肢活动好，右髌上无明显压痛。
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2 讨论
2.1 肾性骨病的主要表现和特殊并发症 慢性肾功能衰竭、长期维持性血透患者容易并发肾性骨营养不良，其发病率约为90% [1] ，有报道称透析超过10年的患者的发病率达100%。其临床表现主要为皮肤瘙痒、骨骼疼痛、自发性骨折、纤维性骨炎、骨软化、骨硬化和骨质疏松等 [2] 。除骨发生改变外，肌肉、肌腱、软骨等也会发生不同程度的改变，临床所表现出来的往往是不同病变的综合表现。肌腱断裂是矫形外科中较为常见的一种损伤，其常见的原因为严重的暴力或锐器切割伤等，但在慢性肾功能衰竭和长期维持性透析治疗患者中出现自发性肌腱断裂是相当少见的，到目前为止尚未见文献报道。
2.2 肾性骨病并发肌腱断裂的病理生理 自发性肌腱断裂多见于尿毒症伴继发性甲状旁腺功能亢进患者，原发性甲旁亢或其它继发性甲旁亢者也可出现。报告中3例患者的iPTH773～1066μg/dl、血钙2.4mmol/L、血磷1.7mmol/L，3例患者均有明显钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进，出现自发性肌腱断裂前1年均出现严重的关节疼痛和部分功能障碍，临床治疗效果不佳，病例3患者2年前行甲状旁腺封闭治疗亦未有效降低PTH，考虑伴发“继发性甲状旁腺功能亢进”。组织学检查发现肌腱附着部位骨皮质多处细小断裂(纤维性骨炎所致)，血中碱性磷酸酶升高均远远早于肌腱断裂，提示PTH异常升高是导致肌腱自发性断裂的重要原因[2] 。
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长期维持性血透患者容易并发β 2 -微球蛋白(β 2 -M)的蓄积、沉积和淀粉样变，可能是自发性肌腱断裂发生的又一重要原因 [3，4] 。报告中3例患者的平均透析时间9.7年，平均β 2 -M106mg/dl、CRP12mg/L，β 2 -M增高明显。其增高的主要原因为终末期肾衰竭患者肾脏对β 2 -M清除能力几乎完全丧失，体内β 2 -M远高于正常值(60倍)，即使在透析患者中也高于正常值(5～10倍)。透析中细胞受酸性环境、内毒素、炎症因子、生物相容性较差的透析膜等因素刺激使合成和释放增加。3例患者1年来行血液滤过1次/2周，未能使其β 2 -M正常。β 2 -M在晚期糖基化终产物(AGEs)等作用下发生淀粉样变，在骨骼肌肉系统的沉积较多较早，通常认为透析3～7年几乎所有患者均会发生，如沉积于肌腱后可致肌腱内胶原代谢异常、肌腱弹性组织变性。3例患者均是在轻微的外部力量下导致肌腱的破损或断裂的，说明外力仅是一个诱发因素，正常生理状况下上述外力一般不会造成肌腱的破损或断裂。
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2.3 血透患者肾性骨病并发肌腱断裂的诊治 [5] 自发性肌腱断裂发生部位主要在承受力量较大的下肢，如膝关节的股四头肌腱等，在本组中3例患者全部为股四头肌腱断裂。该肌腱在髌骨的协助下调节并稳定人体的平衡，其所形成的张力非常大，数倍于人体的重量，正常情况下，股四头肌腱有足够的承受力，但在自身病变和外力的作用下可以发生断裂。对于肌腱断裂的诊断并不困难，可以根据所受的外伤，局部肿胀、疼痛及活动受限，影像学检查提示肌腱断裂等而作出判断，其中影像学检查中以MRI最为有效，它能够显示软组织的结构变化，X线在伴有骨折时显示较好。与矫形外科相似，自发性肌腱断裂的治疗亦以外科手术治疗为主，保守治疗仅仅限于肌腱不全断裂的患者。在本组患者中，1例急性损伤患者经过保守治疗获得较好的 疗效，但1例患者在保守治疗效果欠佳后再施行手术治疗。肌腱断裂术后的功能锻炼一般是在术后4周进行，但由于肾功能衰竭患者的肌腱发生病理性改变，故该组患者在术后6周才进行功能锻炼，治疗效果较好。
2.4 长期血透肾性骨病患者合理预防肌腱断裂的发生 钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进等的发病机制错综复杂，临床治疗手段虽多，但疗效不明显，尤其是长期血透患者的临床症状体征更为明显和严重，应采取积极措施抑制PTH分泌、减少淀粉样物的沉积，活性维生素D 3 、血液滤过、血液灌流有助于延缓此类疾病的发生。另外，在平时的生活、工作中因尽可能避免外力对身体的损伤。
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参考文献
1 丁宗周.血液净化与矿物质代谢异常.武汉:湖北科学技术出版社，1989，12.
2 林善锬.当代肾脏病学，上海:上海科技教育出版社，2001，9.
3 Jurgen Floege et al.β-Microglobulin-derived amyloidosis:An update.Kidney Int，2001，59(Suppl78):104-171.
4 Druek.β2-microbulin and amyloidosis.Nephrol Dial ranspiant，2000，15(Supqpl1):17-24.
5 Masaomi Nangaku，et al.Pathogenesis andManagement of Dialysis-Reˉlated Amyloid Bone Disease.The American Journal of the Medical Sciˉences，1999，317(6):410-415.
作者单位:225300江苏省泰州市中医院
200003上海第二军医大学长征医院肾内科全军肾病中心
(编辑罗 彬), 百拇医药(曹春华)