食管拔脱治疗食管癌临床分析
【摘要】 目的 探索手术治疗食管癌的新途径。方法 作上腹及左颈部切口，钝性分离并拔脱食管。将胃提至左颈部，与食管近切端吻合。结果 全组病例均临床治愈，无1例死亡。结论 本手术无需进胸，创伤小，出血少，操作简单，护理方便。特别是为那些心肺功能不全、不宜开胸的老年食管癌患者，提供了手术治疗的新途径。
关键词 食管拔脱 食管癌
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)02-0145-02
食管癌是临床最常见的消化道恶性肿瘤，经典的手术方法是剖胸切除。而有些患心肺功能不全的老年食管癌患者，往往因不能耐受开胸手术而失去了手术治疗的机会。本院自1987年以来，采用食管拔脱的方法，手术治疗老年和其它类型的食管癌69例，取得了满意的效果，现报告如下。
1临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组69例，男48例，女21例，年龄34～75岁。肿瘤位于食管上段者12例，病变长度均小于4cm;中段者39例，病变长度均小于2cm;下端者18例，病变长度均小于6cm。病变局限于粘膜及粘膜下层者42例，侵及肌层者15例，侵及食管全层者12例(其中上段3例，下段9例)。
1.2 术前检查 全组病例均未发现明显的远处转移，尤其是锁骨上、肺及肝区。但本组病例中，合并慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病者48例;高血压(26～28/12～16kPa)伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心肌供血不足者5例;心房颤动4例;顽固性室性早搏3例;有明确的胸膜炎和脓胸病史者各2例。
1.3 手术方法 硬脊膜外腔麻醉(以便术后接镇痛泵持续止痛)成功后，患者取平卧位，肩背部稍垫高，使颈部得到充分暴露。采用气管插管加静脉复合麻醉。作上腹正中切口，常规切除剑突，用上腹部悬吊式框架拉钩撑开切口，切断肝左三角韧带，牵拉结扎线，使肝左叶向右下方翻转，并将结扎线固定于框架拉钩的右支架上。处理胃大小弯侧血管，但必须保留胃网膜右血管弓，也可同时保留胃右动脉。切开十二指肠第一部的右侧腹膜，使全胃充分游离。撤除框架拉钩，作左颈部胸锁乳突肌内侧缘斜形切口，游离出颈段食管，于其前壁作一小横切口，用食管拔脱器(可用静脉剥离子代替)，经颈部食管切口插至贲门。于贲门部切开食管，提出拔脱器前端，切断食管，近切端结扎，并固定于拔脱器顶端的圆球上，远切端缝合关闭。在胃底最高位缝合2针，其缝线与拔脱器顶端的结扎线相连接。从颈部抽拉拔脱器，将食管于颈部切口全程翻转拉出。再抽拉连接线，将胃经食管床提位到颈部，切除肿瘤及部分食管，食管近切端与胃底行端侧吻合。
, 百拇医药
1.4 手术技巧 在食管拔脱的过程中，首先必须充分游离食管上段和下段，尤其要完全切断迷走神经主干(包括前支和后支)，以防在抽拉拔脱器时，因迷走神经环绕在主动脉弓上而不能拉出。如向上拔脱有困难，也可于颈部切断食管，在腹部抽拉拔脱器，将食管从腹部翻转拔出。
2 结果
所有病例切口均一期愈合，未发生肺部感染及吻合口瘘，全组病例无死亡。随访期从术后半年开始，69例均未发现吻合口狭窄及其它比较严重的远期并发症。3年生存率为83.6%，5年生存率达66.2%，有5例术后生存已12年，至今仍健在。
3 讨论
食管癌的治疗方法很多(如手术、放疗和化疗)，但以手术治疗的效果为最好。因此，凡是能够耐受手术的患者，都应以手术治疗为首选。特别是近几年来，胃镜检查技术日益普及，早期食管癌的检出率不断提高，故本术式在临床的应用也越来越多，食管拔脱治疗食管癌的显著优点是:(1)无需进胸，创伤小，并发症少，恢复快，尤其适用于老年及心肺功能不全的患者;(2)操作简单，出血少，由于食管系钝性抽拔剥离，也就是连同毛细血管一同拔出，用胃组织(也可用纱布条)立即予以充填，故食管床不会有很多的出血;(3)没有胸腔闭式引流，术后护理程序大大简化。同时，病人可翻身侧卧，减轻了病人的痛苦。(4)由于术后有镇痛泵持续止痛，病人可用力咳嗽排痰，减少了肺部并发症的发生。(5)住院时间明显缩短，医疗费用大大降低，减轻了病人的经济负担。临床应用时，也必须严格掌握手术适应证。一般说来，本术式适用于那些不宜剖胸手术的患者。 肿瘤累及食管的最大范围，中段不超过2cm，浸润深度以不突破粘膜下层为度(即必须是早期癌)。如肿瘤范围太大或侵润太深，用此术式则有撕破胸膜或支气管膜部的可能。而对于颈段或腹段食管的肿瘤，其适应证可适当放宽，但最大累及范围，其上段不得超过4cm，腹段不得超过6cm，尤其是外侵明显的病例(如X线片上肿瘤周围见到软组织阴影)，手术指征更应从严掌握。如钝性分离或拔脱食管时损伤胸膜而造成气胸，只要放一闭式引流就可以了。
此手术的不足之处是根治性相对较差，但它却为不宜开胸的患者提供了手术治疗的新途径。
(收稿日期:2003-04-30) (编辑 三元), http://www.100md.com(张贞香)
关键词 食管拔脱 食管癌
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)02-0145-02
食管癌是临床最常见的消化道恶性肿瘤，经典的手术方法是剖胸切除。而有些患心肺功能不全的老年食管癌患者，往往因不能耐受开胸手术而失去了手术治疗的机会。本院自1987年以来，采用食管拔脱的方法，手术治疗老年和其它类型的食管癌69例，取得了满意的效果，现报告如下。
1临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组69例，男48例，女21例，年龄34～75岁。肿瘤位于食管上段者12例，病变长度均小于4cm;中段者39例，病变长度均小于2cm;下端者18例，病变长度均小于6cm。病变局限于粘膜及粘膜下层者42例，侵及肌层者15例，侵及食管全层者12例(其中上段3例，下段9例)。
1.2 术前检查 全组病例均未发现明显的远处转移，尤其是锁骨上、肺及肝区。但本组病例中，合并慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病者48例;高血压(26～28/12～16kPa)伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心肌供血不足者5例;心房颤动4例;顽固性室性早搏3例;有明确的胸膜炎和脓胸病史者各2例。
1.3 手术方法 硬脊膜外腔麻醉(以便术后接镇痛泵持续止痛)成功后，患者取平卧位，肩背部稍垫高，使颈部得到充分暴露。采用气管插管加静脉复合麻醉。作上腹正中切口，常规切除剑突，用上腹部悬吊式框架拉钩撑开切口，切断肝左三角韧带，牵拉结扎线，使肝左叶向右下方翻转，并将结扎线固定于框架拉钩的右支架上。处理胃大小弯侧血管，但必须保留胃网膜右血管弓，也可同时保留胃右动脉。切开十二指肠第一部的右侧腹膜，使全胃充分游离。撤除框架拉钩，作左颈部胸锁乳突肌内侧缘斜形切口，游离出颈段食管，于其前壁作一小横切口，用食管拔脱器(可用静脉剥离子代替)，经颈部食管切口插至贲门。于贲门部切开食管，提出拔脱器前端，切断食管，近切端结扎，并固定于拔脱器顶端的圆球上，远切端缝合关闭。在胃底最高位缝合2针，其缝线与拔脱器顶端的结扎线相连接。从颈部抽拉拔脱器，将食管于颈部切口全程翻转拉出。再抽拉连接线，将胃经食管床提位到颈部，切除肿瘤及部分食管，食管近切端与胃底行端侧吻合。
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1.4 手术技巧 在食管拔脱的过程中，首先必须充分游离食管上段和下段，尤其要完全切断迷走神经主干(包括前支和后支)，以防在抽拉拔脱器时，因迷走神经环绕在主动脉弓上而不能拉出。如向上拔脱有困难，也可于颈部切断食管，在腹部抽拉拔脱器，将食管从腹部翻转拔出。
2 结果
所有病例切口均一期愈合，未发生肺部感染及吻合口瘘，全组病例无死亡。随访期从术后半年开始，69例均未发现吻合口狭窄及其它比较严重的远期并发症。3年生存率为83.6%，5年生存率达66.2%，有5例术后生存已12年，至今仍健在。
3 讨论
食管癌的治疗方法很多(如手术、放疗和化疗)，但以手术治疗的效果为最好。因此，凡是能够耐受手术的患者，都应以手术治疗为首选。特别是近几年来，胃镜检查技术日益普及，早期食管癌的检出率不断提高，故本术式在临床的应用也越来越多，食管拔脱治疗食管癌的显著优点是:(1)无需进胸，创伤小，并发症少，恢复快，尤其适用于老年及心肺功能不全的患者;(2)操作简单，出血少，由于食管系钝性抽拔剥离，也就是连同毛细血管一同拔出，用胃组织(也可用纱布条)立即予以充填，故食管床不会有很多的出血;(3)没有胸腔闭式引流，术后护理程序大大简化。同时，病人可翻身侧卧，减轻了病人的痛苦。(4)由于术后有镇痛泵持续止痛，病人可用力咳嗽排痰，减少了肺部并发症的发生。(5)住院时间明显缩短，医疗费用大大降低，减轻了病人的经济负担。临床应用时，也必须严格掌握手术适应证。一般说来，本术式适用于那些不宜剖胸手术的患者。 肿瘤累及食管的最大范围，中段不超过2cm，浸润深度以不突破粘膜下层为度(即必须是早期癌)。如肿瘤范围太大或侵润太深，用此术式则有撕破胸膜或支气管膜部的可能。而对于颈段或腹段食管的肿瘤，其适应证可适当放宽，但最大累及范围，其上段不得超过4cm，腹段不得超过6cm，尤其是外侵明显的病例(如X线片上肿瘤周围见到软组织阴影)，手术指征更应从严掌握。如钝性分离或拔脱食管时损伤胸膜而造成气胸，只要放一闭式引流就可以了。
此手术的不足之处是根治性相对较差，但它却为不宜开胸的患者提供了手术治疗的新途径。
(收稿日期:2003-04-30) (编辑 三元), http://www.100md.com(张贞香)