锥状立体式封闭治疗臀肌筋膜炎的临床观察
【摘要】 目的 探讨臀肌筋膜炎的发病机制、诊断和锥状立体式封闭的治疗效果。方法 对200例臀肌筋膜炎的病人均采用1%利多卡因液9ml分别加醋酸泼尼松液1ml和曲安缩松1ml配制成两种混合液，分别治疗100例的临床资料进行分析。结果 本组随访平均时间为3.2个月。醋酸泼尼松组治愈好转率为90%，曲安缩松组治愈好转率为92%，但曲安缩松组出现局部皮肤发白5例，局部组织萎缩凹陷7例，而醋酸泼尼松组均无上述现象发生。结论 臀肌筋膜炎多发生在中老年人群，是慢性积累性损伤而引起臀肌上缘的慢性疾病，以局部剧痛为特点，因此诊断不困难。采用锥状立体式封闭治愈、好转率高，疗效确切、方法简单、不需住院、复发率低等优点。
关键词 臀肌筋膜炎 锥状立体式封闭 临床观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)23-3183-03
臀肌筋膜炎多发生在中老年人，主要表现为臀部上缘疼痛且放射至大腿外侧，行走时加重，休息后减轻等特点。我院自1998年1月～2002年12月，在门诊诊治有完整资料的200例病人，采用锥状立体式封闭治疗，取得明显的疗效，现将诊治情况报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组200例，男131例，女69例;最大年龄85岁，最小年龄为36岁，平均年龄58.5岁;左侧84例，右侧116例;有明显外伤史者32例，无外伤者168例;病程最长10个月，最短2个月，平均为5.3个月，原有椎间盘膨出或椎间盘突出96例，腰椎退行性变164例，其中椎体滑脱1～2度者54例，风湿病者130例，糖尿病106例，高血压137例，冠心病者102例。
1.2 临床表现 少数病人有外伤史，多数病人无明显的外伤史，出现腰臀部疼痛，逐渐加重，行走和运动时明显加重，休息后缓解，疼痛向大腿外侧放射，有的放射到膝下外侧，很少有放射到小腿外侧和外踝部。髋关节伸屈活动部分受限，臀肌上缘内侧(髂后上棘处)压痛92例，臀肌上缘中部压痛52例，臀肌上缘外侧(髂前上棘处)压痛26例，臀肌上缘内侧和中部同时有压痛30例。压痛多数为剧痛，并向大腿外侧放射。局部无红肿，无包块或条索状物。152例病人都有腰部和骨盆X线摄片或CT检查，诊断为腰椎间盘膨出或椎间盘突出，腰椎退行性变，腰椎滑脱等，并行牵引，按摩、理疗、针灸、外敷中药等治疗后臀部疼痛不见好转，其中有98例行封闭治疗后，疼痛稍有减轻，3～5天后又恢复原状。
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1.3 治疗方法 本组病人全部采用锥状立体式封闭进行治疗。用1%盐酸利多卡因液9ml加醋酸泼尼松龙液1ml，配制成10ml混合液封闭治疗100例，用1%盐酸利多卡因9ml加曲安缩松液1ml，配制成10ml混合液封闭治疗100例。其方法是以压痛点最明显处为中心，刺入直达髂骨后退出少许，无血回流时，注射混合液1ml，然后将针边退边注射混合液1ml至皮下，最后以痛点为中心向上下左右成30°～45°角刺入到骨组织，按上述方法进行混合液注射封闭，形成一个类似顶在疼点的皮下，底在臀肌深部的锥状立体式的封闭区。封闭1次者42例，2次者112例，封闭3次者46例。一般每周1次，封闭第二天开始局部热敷和自我按摩。封闭后4～6h时剧痛者，可以服止痛药。一般这种封闭后的疼痛在1～2h后，自然消失。封闭4～5次后不见好转者为无效，改用其他方法治疗。
1.4 治疗结果 本组随访1～6个月，平均为3.2个月。疼痛完全消失为治愈，疼痛明显好转为好转，疼痛无减轻为无效。1次封闭治愈者52例，2次封闭治愈者112例，3次封闭后疼痛明显好转者27例，9例经4～5次封闭后疼痛不减轻为无效，但改用按摩、理疗等治疗后明显好转。故本组治愈、好转率为91%。在治愈、好转的191例中，在半年内复发1次者31例，复发2次者11例，均为爬山和跳舞过多再次损伤造成，经1～2次锥状立体式封闭后治愈。曲安缩松混合液组治愈、好转率为92%，但局部皮肤发白5例，局部组织萎缩凹陷7例。而醋酸泼尼松龙混合液组的治愈好转率为90%，但无局部皮肤发白和组织萎缩现象发生。
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2 讨论
臀部是由皮肤、皮下组织、筋膜和肌肉等组成，皮下组织比较丰富，故体表不易看清深部肌肉的轮廓。筋膜与大腿部深筋膜相续，并紧紧地附于髂骨嵴上，但在臀大肌的上缘即分成深浅两层筋膜，浅层包围着臀大肌，深层筋膜和臀部外侧逐渐变得坚实而厚，并和臀大肌、深筋膜张肌的大部分肌纤维融合在一起，并向下延长，则成为坚强髂胫棘，因此臀部病变引起的疼痛会向大腿外侧下方放射，往往被误认为坐骨神经痛。臀大肌是一宽而厚的肌肉，起源于髂嵴后部和骶尾骨背面，向外下方走行，一部分抵止于股骨臀肌粗隆，另一部止于髂胫束。主要作用使髋关节和大腿后伸，如上下楼梯、爬山、跳跃等一切大腿后伸动作，却是臀大肌参加作用的结果，特别是下肢站立时，臀大肌有固定骨盆和躯干作用和对抗髋腰肌的作用。臀中肌压臀大肌的深面，臀小肌在臂中肌的深面，分别起自髂嵴的前部向下外方止于股骨大粗隆，作用是使髋关节和大腿外展，同时协助臀大肌在下肢站立时的固定和稳定作用。所以臀部的筋膜和肌肉的这些解剖生理功能，在年青时，这些肌肉的弹性、张力和收缩力良好，超负荷运动时，不易造成损伤，即使损伤，经治疗休息后，也能很快恢复正常。而在中老年人，因为臀部的筋膜、肌肉张力、弹性下降，加之缺乏锻炼或过去患有风湿性
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肌炎和其他老年性疾病存在时，过多或长时间的爬山、跳舞、长跑等运动时，极易造成这些筋膜肌肉的慢性劳累性损伤，出现臀部疼痛，行走困难，影响日常生活。说明臀肌筋膜炎在中老人的腰腿痛中，是常见的疾病之一。
臀肌筋膜炎又叫肌纤维炎、肌风湿、肌筋膜纤维织炎、 肌筋膜疼痛综合征[1]，是多见于中老年人，特别是长期缺乏肌肉锻炼和经常遭受潮湿、寒冷或患有风湿性肌炎者。其特点是发病前有长期爬山、跳舞和长跑等运动史。臀部有特定痛点，多位于臀肌筋膜后上缘髂后上棘处，髂嵴的中部和髂前上棘处，少数痛点在大粗隆处。按压痛点时，可产生剧烈的疼痛，并向大腿外侧放射，有的可放射到膝关节外侧，但局部无红肿，无索状物或包块。行走时加重，特别是上下楼梯时更为严重，往往影响病人的日常生活。化验检查正常，X线摄片髂骨结构正常，但臀部和腰部相邻，往往和腰椎骨质增生、椎体滑脱、椎间盘膨出和椎间盘突出相混，因此多数病人在门诊都按这些疾病治疗不见好转。陆裕朴等认为臀肌筋膜炎多数是由于慢性积累损伤和风湿所致，所以中老年人出现腰腿痛时，应注意臀肌筋膜炎的存在。
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臀肌筋膜炎的治疗，一般给予理疗、按摩、推拿、热敷、封闭治疗，能取得一定的疗效，但本组病例中，大多数病人在门诊按腰椎病变进行治疗，结果治疗效果不明显。在我院门诊确诊为臀肌筋膜炎后，均采用锥状立体式封闭治疗，取得了91%的治愈、好转率，该方法的优点:(1)锥状立体式封闭是使病变组织形成一组深面大而宽至皮下逐渐变小的立体式封闭区，这样使得深部和浅部的病变组织却能得到有效的治疗，不会发生病变组织的遗漏。(2)封闭液中因有醋酸泼尼松龙是一种长效的皮质类固醇，能使炎症部位的渗出液和细胞渗出减少，缓解局部的炎症，同时又具有稳定溶酶体膜的作用，抑制炎症过程的发展，抑制成纤维细胞和肉芽组织的形成，减轻细胞间质水肿，减轻和削弱周围组织炎症对神经的刺激，使炎症缓解和消除，因此皮质类固醇具有较强而持久的镇痛和消炎作用，全身吸收少，是治疗软组织损伤较为理想的药物。我们是每周1次封闭，药物用量控制在25mg以内，未见明显的毒副作用，说明该药是安全可靠的。(3)混合液中含有1%利多卡因液，是用2%的利多卡因液5ml稀释而成。其目的是控制封闭后醋酸泼尼松龙刺激引起的局部不适和剧痛。同时本身具有较强和长时间的镇痛作用，注射后能起到立竿见影的作用，对病人在精神上的治疗有一个巨大鼓舞作用，而该药不会发生过敏，不需做皮试，因此安全性很大。(4)醋酸泼尼松龙和曲安缩松都是皮质类固醇药物，其作用是相同的。在本组治疗中，两种药物的治愈、好转率无明显差别，但所引起的副作用有所不同。曲安缩松组出现皮肤变白5例，局部组织萎缩凹陷7例，而醋酸泼尼松龙组则无上述现象发生。有实验表明[2]肌腱内注射皮质类固醇，可引起肌腱强度减弱，甚至引起迟发性肌腱断裂，所以本组曲安缩松封闭后出现的局部皮肤发白和组织凹陷可能和此有关。因此我们认为臀肌筋膜炎还是用醋酸泼尼松龙封闭治疗更为安全，同时价格便宜。(5)该封闭方法，操作简单方便，不需特殊设备，病人不需住院，治疗效果确切，本组经1～2次封闭治愈164例，占83%。复发率低，复发者用该封闭方法同样可以治愈。并且用于肩周炎、网球肘、腱膜炎等治疗中，同样可取得明显的治疗效果。封闭时应严格无菌操作，防止局部感染。一部分病人封闭后出现头晕、头昏现象，系利多卡因的副作用，一般临床休息5～10min后消失，不影响治疗效果。(6)臀肌筋膜炎的发生主要是由慢性积累、慢性损伤和风湿引起的，因此中老年人应以预防为主，避免过多或长时间的爬山、跳舞、长跑等运动，有风湿者应防冷防寒，缺乏锻炼者应循序渐近的体育锻炼。
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参考文献
1 陆裕朴，脊少酊，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版 社，1991，1126-1130.
2 Kennedy JC，wills RB.The effects of local steroid injections on fenclons abiomechanical and mieroscopic correlatire study.A mJ soports Med，1976，14:11-21.
作者单位:650011云南省昆明市第一人民医院骨科
(编辑 曲全), 百拇医药(彭俊良)
关键词 臀肌筋膜炎 锥状立体式封闭 临床观察
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)23-3183-03
臀肌筋膜炎多发生在中老年人，主要表现为臀部上缘疼痛且放射至大腿外侧，行走时加重，休息后减轻等特点。我院自1998年1月～2002年12月，在门诊诊治有完整资料的200例病人，采用锥状立体式封闭治疗，取得明显的疗效，现将诊治情况报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组200例，男131例，女69例;最大年龄85岁，最小年龄为36岁，平均年龄58.5岁;左侧84例，右侧116例;有明显外伤史者32例，无外伤者168例;病程最长10个月，最短2个月，平均为5.3个月，原有椎间盘膨出或椎间盘突出96例，腰椎退行性变164例，其中椎体滑脱1～2度者54例，风湿病者130例，糖尿病106例，高血压137例，冠心病者102例。
1.2 临床表现 少数病人有外伤史，多数病人无明显的外伤史，出现腰臀部疼痛，逐渐加重，行走和运动时明显加重，休息后缓解，疼痛向大腿外侧放射，有的放射到膝下外侧，很少有放射到小腿外侧和外踝部。髋关节伸屈活动部分受限，臀肌上缘内侧(髂后上棘处)压痛92例，臀肌上缘中部压痛52例，臀肌上缘外侧(髂前上棘处)压痛26例，臀肌上缘内侧和中部同时有压痛30例。压痛多数为剧痛，并向大腿外侧放射。局部无红肿，无包块或条索状物。152例病人都有腰部和骨盆X线摄片或CT检查，诊断为腰椎间盘膨出或椎间盘突出，腰椎退行性变，腰椎滑脱等，并行牵引，按摩、理疗、针灸、外敷中药等治疗后臀部疼痛不见好转，其中有98例行封闭治疗后，疼痛稍有减轻，3～5天后又恢复原状。
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1.3 治疗方法 本组病人全部采用锥状立体式封闭进行治疗。用1%盐酸利多卡因液9ml加醋酸泼尼松龙液1ml，配制成10ml混合液封闭治疗100例，用1%盐酸利多卡因9ml加曲安缩松液1ml，配制成10ml混合液封闭治疗100例。其方法是以压痛点最明显处为中心，刺入直达髂骨后退出少许，无血回流时，注射混合液1ml，然后将针边退边注射混合液1ml至皮下，最后以痛点为中心向上下左右成30°～45°角刺入到骨组织，按上述方法进行混合液注射封闭，形成一个类似顶在疼点的皮下，底在臀肌深部的锥状立体式的封闭区。封闭1次者42例，2次者112例，封闭3次者46例。一般每周1次，封闭第二天开始局部热敷和自我按摩。封闭后4～6h时剧痛者，可以服止痛药。一般这种封闭后的疼痛在1～2h后，自然消失。封闭4～5次后不见好转者为无效，改用其他方法治疗。
1.4 治疗结果 本组随访1～6个月，平均为3.2个月。疼痛完全消失为治愈，疼痛明显好转为好转，疼痛无减轻为无效。1次封闭治愈者52例，2次封闭治愈者112例，3次封闭后疼痛明显好转者27例，9例经4～5次封闭后疼痛不减轻为无效，但改用按摩、理疗等治疗后明显好转。故本组治愈、好转率为91%。在治愈、好转的191例中，在半年内复发1次者31例，复发2次者11例，均为爬山和跳舞过多再次损伤造成，经1～2次锥状立体式封闭后治愈。曲安缩松混合液组治愈、好转率为92%，但局部皮肤发白5例，局部组织萎缩凹陷7例。而醋酸泼尼松龙混合液组的治愈好转率为90%，但无局部皮肤发白和组织萎缩现象发生。
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2 讨论
臀部是由皮肤、皮下组织、筋膜和肌肉等组成，皮下组织比较丰富，故体表不易看清深部肌肉的轮廓。筋膜与大腿部深筋膜相续，并紧紧地附于髂骨嵴上，但在臀大肌的上缘即分成深浅两层筋膜，浅层包围着臀大肌，深层筋膜和臀部外侧逐渐变得坚实而厚，并和臀大肌、深筋膜张肌的大部分肌纤维融合在一起，并向下延长，则成为坚强髂胫棘，因此臀部病变引起的疼痛会向大腿外侧下方放射，往往被误认为坐骨神经痛。臀大肌是一宽而厚的肌肉，起源于髂嵴后部和骶尾骨背面，向外下方走行，一部分抵止于股骨臀肌粗隆，另一部止于髂胫束。主要作用使髋关节和大腿后伸，如上下楼梯、爬山、跳跃等一切大腿后伸动作，却是臀大肌参加作用的结果，特别是下肢站立时，臀大肌有固定骨盆和躯干作用和对抗髋腰肌的作用。臀中肌压臀大肌的深面，臀小肌在臂中肌的深面，分别起自髂嵴的前部向下外方止于股骨大粗隆，作用是使髋关节和大腿外展，同时协助臀大肌在下肢站立时的固定和稳定作用。所以臀部的筋膜和肌肉的这些解剖生理功能，在年青时，这些肌肉的弹性、张力和收缩力良好，超负荷运动时，不易造成损伤，即使损伤，经治疗休息后，也能很快恢复正常。而在中老年人，因为臀部的筋膜、肌肉张力、弹性下降，加之缺乏锻炼或过去患有风湿性
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肌炎和其他老年性疾病存在时，过多或长时间的爬山、跳舞、长跑等运动时，极易造成这些筋膜肌肉的慢性劳累性损伤，出现臀部疼痛，行走困难，影响日常生活。说明臀肌筋膜炎在中老人的腰腿痛中，是常见的疾病之一。
臀肌筋膜炎又叫肌纤维炎、肌风湿、肌筋膜纤维织炎、 肌筋膜疼痛综合征[1]，是多见于中老年人，特别是长期缺乏肌肉锻炼和经常遭受潮湿、寒冷或患有风湿性肌炎者。其特点是发病前有长期爬山、跳舞和长跑等运动史。臀部有特定痛点，多位于臀肌筋膜后上缘髂后上棘处，髂嵴的中部和髂前上棘处，少数痛点在大粗隆处。按压痛点时，可产生剧烈的疼痛，并向大腿外侧放射，有的可放射到膝关节外侧，但局部无红肿，无索状物或包块。行走时加重，特别是上下楼梯时更为严重，往往影响病人的日常生活。化验检查正常，X线摄片髂骨结构正常，但臀部和腰部相邻，往往和腰椎骨质增生、椎体滑脱、椎间盘膨出和椎间盘突出相混，因此多数病人在门诊都按这些疾病治疗不见好转。陆裕朴等认为臀肌筋膜炎多数是由于慢性积累损伤和风湿所致，所以中老年人出现腰腿痛时，应注意臀肌筋膜炎的存在。
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臀肌筋膜炎的治疗，一般给予理疗、按摩、推拿、热敷、封闭治疗，能取得一定的疗效，但本组病例中，大多数病人在门诊按腰椎病变进行治疗，结果治疗效果不明显。在我院门诊确诊为臀肌筋膜炎后，均采用锥状立体式封闭治疗，取得了91%的治愈、好转率，该方法的优点:(1)锥状立体式封闭是使病变组织形成一组深面大而宽至皮下逐渐变小的立体式封闭区，这样使得深部和浅部的病变组织却能得到有效的治疗，不会发生病变组织的遗漏。(2)封闭液中因有醋酸泼尼松龙是一种长效的皮质类固醇，能使炎症部位的渗出液和细胞渗出减少，缓解局部的炎症，同时又具有稳定溶酶体膜的作用，抑制炎症过程的发展，抑制成纤维细胞和肉芽组织的形成，减轻细胞间质水肿，减轻和削弱周围组织炎症对神经的刺激，使炎症缓解和消除，因此皮质类固醇具有较强而持久的镇痛和消炎作用，全身吸收少，是治疗软组织损伤较为理想的药物。我们是每周1次封闭，药物用量控制在25mg以内，未见明显的毒副作用，说明该药是安全可靠的。(3)混合液中含有1%利多卡因液，是用2%的利多卡因液5ml稀释而成。其目的是控制封闭后醋酸泼尼松龙刺激引起的局部不适和剧痛。同时本身具有较强和长时间的镇痛作用，注射后能起到立竿见影的作用，对病人在精神上的治疗有一个巨大鼓舞作用，而该药不会发生过敏，不需做皮试，因此安全性很大。(4)醋酸泼尼松龙和曲安缩松都是皮质类固醇药物，其作用是相同的。在本组治疗中，两种药物的治愈、好转率无明显差别，但所引起的副作用有所不同。曲安缩松组出现皮肤变白5例，局部组织萎缩凹陷7例，而醋酸泼尼松龙组则无上述现象发生。有实验表明[2]肌腱内注射皮质类固醇，可引起肌腱强度减弱，甚至引起迟发性肌腱断裂，所以本组曲安缩松封闭后出现的局部皮肤发白和组织凹陷可能和此有关。因此我们认为臀肌筋膜炎还是用醋酸泼尼松龙封闭治疗更为安全，同时价格便宜。(5)该封闭方法，操作简单方便，不需特殊设备，病人不需住院，治疗效果确切，本组经1～2次封闭治愈164例，占83%。复发率低，复发者用该封闭方法同样可以治愈。并且用于肩周炎、网球肘、腱膜炎等治疗中，同样可取得明显的治疗效果。封闭时应严格无菌操作，防止局部感染。一部分病人封闭后出现头晕、头昏现象，系利多卡因的副作用，一般临床休息5～10min后消失，不影响治疗效果。(6)臀肌筋膜炎的发生主要是由慢性积累、慢性损伤和风湿引起的，因此中老年人应以预防为主，避免过多或长时间的爬山、跳舞、长跑等运动，有风湿者应防冷防寒，缺乏锻炼者应循序渐近的体育锻炼。
, http://www.100md.com
参考文献
1 陆裕朴，脊少酊，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版 社，1991，1126-1130.
2 Kennedy JC，wills RB.The effects of local steroid injections on fenclons abiomechanical and mieroscopic correlatire study.A mJ soports Med，1976，14:11-21.
作者单位:650011云南省昆明市第一人民医院骨科
(编辑 曲全), 百拇医药(彭俊良)