心电图以房颤为首发表现的急性下壁心肌梗死1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2104-01
1 临床资料
患者，男，78岁，突发性心前区疼痛8h伴出冷汗、气促，呈阵发性发作，每次持续1～4min，疼痛时无放射到身体的其它部位。8月3日上午入院。有糖尿病史10多年。体查:T36.0℃，P66次/min，R20次/min，BP135/75mmHg。10:30查心电图:各导联P波消失，代以不规则之小蠕动波(f波)，R-R间隔不匀齐，心室律约62次/min，QRS波群时间0.07s，Q-T间期0.42s，QRSm呈QS型，QRS aVF 呈M型小综合波，胸前导联QRS波群无异常，ST I、aVL、V4、V5、V6 呈缺血型下移0.05～0.2mV，ST段无明显上移，T Ⅲ、aVF 倒置，T V5、V5 双向。心电图诊断:(1)心房纤颤。(2)心肌供血不足。急查心肌酶:肌酸磷酸激酶(CK)157IU/L(正常参考值25～200IU/L)、谷草转氨酶(AST)28IU/L(正常参考值<37IU/L)、乳酸脱氢酶(LDH)152IU/L(正常参考值114～240IU/L)。考虑到患者持续性胸痛，不能排除急性心肌梗死(AMI)可能，给予抗凝、扩张血管、吸氧、卧床休息及对症处理。经治后情况一度有所改善。8月5日晨患者突然出现头晕，胸疼痛，气促，口唇发绀，皮肤湿冷。心肌酶:CK217IU/L、AST38IU/L、LDH192IU/L。9:30查心电图，与上次心电图比较，QRS Ⅲ、aVF 呈QS型，R Ⅱ 降低，STⅢ上移0.07mV，T Ⅱ、Ⅲ、aVF 对称型深倒置，心室率约33次/min，R-R间隔最长时达4.8s。心电图诊断:(1)心房纤颤;(2)高度房室传导阻滞。心电图虽没有典型心肌梗死改变，心肌酶也未见明显增高，但结合临床表现和心电图显示高度房室传导阻滞及下壁心肌缺血加重，我们高度怀疑患者为急性下壁心肌梗死，因此继续给予抗凝、扩张血管、吸氧、卧床休息及对症处理。11日1:00患者出现胸痛加剧、气促、烦躁、大汗。心肌酶为CK1023IU/L、AST98IU/L、LDH520IU/L。心电图示:QRS Ⅲ、aVF 呈Qr型，QRS Ⅱ 呈qr型，STⅢ、avF 弓背向上型上移约0.1mV， T Ⅲ、aVF 双向，心室率约86次/min，心前导联5天来无明显改变。诊断为:(1)心房纤颤;(2)急性下壁心肌梗死。
, 百拇医药
2 讨论
老年人年老体弱，心脏退行性变，急性心肌梗死(AMI)临床表现往往不够典型。文献报道急性下壁心梗胸痛发生后(10.6±8.7)h，只有很少一部分患者的心电图上形成病理性Q波。本例患者入院时，心电图并没有AMI典型ST段改变，T波改变也不明显(如高耸直立或倒置对称)，但出现以房颤(Af)为表现的心律失常，心肌酶检查未见异常。第二次心电图呈高度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置加深，表明下壁心肌缺血加重;因我国人下壁心肌多为右冠状动脉供血，房室交界区多为右冠状动脉分支后穿支供血，所以下壁严重缺血时，可引起房室传导阻滞，急性期可有不完全以至完全性房室传导阻滞;Ⅲ、aVF导联呈QS型，R Ⅱ 降低，心电图表明患者有急性下壁心肌梗死的可能。第三次心电图检查Ⅲ、aVF导联呈Qr型，Ⅱ导联有小q波，心电图已出现心肌坏死性病理性Q波，心肌酶已出现明显增高，因此确诊为急性下壁心肌梗死。
据文献报道AMI时Af发生率为10%～15%，Af是临床常见的心律失常。急性下壁梗死发生Af可能与右冠状动脉堵塞影响了房室结动脉供血，或左旋支的心房旋支供血障碍并有心房梗死、心房肌缺血、乏氧而电生理异常或梗死的心包反应有关。通过本例分析表明，对老年人突然出现的心律失常(如Af、房室传导阻滞等)，持续存在胸痛的病人，不可掉以轻心，由于不典型急性下壁心梗心电图病理性特征性改变出现较迟，心肌酶检查也不能及时得到反映，因此不能依据1～2次心电图或心肌酶检查而排除AMI，必须动态观察心电图、心肌酶改变，结合临床症状，综合分析，以免延误病情。
作者单位:518119广东省深圳市葵涌人民医院
(编辑青 山), 百拇医药(卢秀兰)
1 临床资料
患者，男，78岁，突发性心前区疼痛8h伴出冷汗、气促，呈阵发性发作，每次持续1～4min，疼痛时无放射到身体的其它部位。8月3日上午入院。有糖尿病史10多年。体查:T36.0℃，P66次/min，R20次/min，BP135/75mmHg。10:30查心电图:各导联P波消失，代以不规则之小蠕动波(f波)，R-R间隔不匀齐，心室律约62次/min，QRS波群时间0.07s，Q-T间期0.42s，QRSm呈QS型，QRS aVF 呈M型小综合波，胸前导联QRS波群无异常，ST I、aVL、V4、V5、V6 呈缺血型下移0.05～0.2mV，ST段无明显上移，T Ⅲ、aVF 倒置，T V5、V5 双向。心电图诊断:(1)心房纤颤。(2)心肌供血不足。急查心肌酶:肌酸磷酸激酶(CK)157IU/L(正常参考值25～200IU/L)、谷草转氨酶(AST)28IU/L(正常参考值<37IU/L)、乳酸脱氢酶(LDH)152IU/L(正常参考值114～240IU/L)。考虑到患者持续性胸痛，不能排除急性心肌梗死(AMI)可能，给予抗凝、扩张血管、吸氧、卧床休息及对症处理。经治后情况一度有所改善。8月5日晨患者突然出现头晕，胸疼痛，气促，口唇发绀，皮肤湿冷。心肌酶:CK217IU/L、AST38IU/L、LDH192IU/L。9:30查心电图，与上次心电图比较，QRS Ⅲ、aVF 呈QS型，R Ⅱ 降低，STⅢ上移0.07mV，T Ⅱ、Ⅲ、aVF 对称型深倒置，心室率约33次/min，R-R间隔最长时达4.8s。心电图诊断:(1)心房纤颤;(2)高度房室传导阻滞。心电图虽没有典型心肌梗死改变，心肌酶也未见明显增高，但结合临床表现和心电图显示高度房室传导阻滞及下壁心肌缺血加重，我们高度怀疑患者为急性下壁心肌梗死，因此继续给予抗凝、扩张血管、吸氧、卧床休息及对症处理。11日1:00患者出现胸痛加剧、气促、烦躁、大汗。心肌酶为CK1023IU/L、AST98IU/L、LDH520IU/L。心电图示:QRS Ⅲ、aVF 呈Qr型，QRS Ⅱ 呈qr型，STⅢ、avF 弓背向上型上移约0.1mV， T Ⅲ、aVF 双向，心室率约86次/min，心前导联5天来无明显改变。诊断为:(1)心房纤颤;(2)急性下壁心肌梗死。
, 百拇医药
2 讨论
老年人年老体弱，心脏退行性变，急性心肌梗死(AMI)临床表现往往不够典型。文献报道急性下壁心梗胸痛发生后(10.6±8.7)h，只有很少一部分患者的心电图上形成病理性Q波。本例患者入院时，心电图并没有AMI典型ST段改变，T波改变也不明显(如高耸直立或倒置对称)，但出现以房颤(Af)为表现的心律失常，心肌酶检查未见异常。第二次心电图呈高度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置加深，表明下壁心肌缺血加重;因我国人下壁心肌多为右冠状动脉供血，房室交界区多为右冠状动脉分支后穿支供血，所以下壁严重缺血时，可引起房室传导阻滞，急性期可有不完全以至完全性房室传导阻滞;Ⅲ、aVF导联呈QS型，R Ⅱ 降低，心电图表明患者有急性下壁心肌梗死的可能。第三次心电图检查Ⅲ、aVF导联呈Qr型，Ⅱ导联有小q波，心电图已出现心肌坏死性病理性Q波，心肌酶已出现明显增高，因此确诊为急性下壁心肌梗死。
据文献报道AMI时Af发生率为10%～15%，Af是临床常见的心律失常。急性下壁梗死发生Af可能与右冠状动脉堵塞影响了房室结动脉供血，或左旋支的心房旋支供血障碍并有心房梗死、心房肌缺血、乏氧而电生理异常或梗死的心包反应有关。通过本例分析表明，对老年人突然出现的心律失常(如Af、房室传导阻滞等)，持续存在胸痛的病人，不可掉以轻心，由于不典型急性下壁心梗心电图病理性特征性改变出现较迟，心肌酶检查也不能及时得到反映，因此不能依据1～2次心电图或心肌酶检查而排除AMI，必须动态观察心电图、心肌酶改变，结合临床症状，综合分析，以免延误病情。
作者单位:518119广东省深圳市葵涌人民医院
(编辑青 山), 百拇医药(卢秀兰)