干燥综合征腮腺造影和唇粘膜活检的对比分析
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中华医学实践杂志 2003年2月 第2卷 第2期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)02-0119-02
干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是以侵犯外分泌腺为主的自身免疫病，近年来发病率上升。流行病学调查我国SS的患病率在0.3%～0.7%。SS好发于40～60岁的妇女，男性和年青女性也可发病。SS的诊断主要依据临床表现、免疫学检查、影像学检查和病理检查。腮腺造影X线摄片和下唇粘膜活检病理分型对SS的诊断有很大的帮助，特别是对一些疑诊SS而又无临床表现及免疫学检查阴性的患者价值更大。本文收集我院风湿免疫科1997～2001年确诊的100例SS患者，其中30例同时进行下唇粘膜活检和腮腺造影，对比分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 100例SS患者均符合ACR分类诊断标准 [1] 。其中男6例，女94例，男女之比1:16;年龄21～74岁，平均年龄46±5.6岁，病程3个月～20年。
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1.2 病理分级 100例患者中30例行SS下唇粘膜活检，病理分级按Chisholm标准 [2] 分为Ⅰ～Ⅳ级，按浸润淋巴细胞>50个/4mm 2 为一个灶(Ⅳ级)，中等量淋巴细胞浸润为Ⅱ级，少量为Ⅰ级，介于Ⅱ～Ⅳ级间为Ⅲ级。
1.3 腮腺造影 100例SS均做腮腺造影。腮腺管注入碘化油1～2ml，消毒棉球压迫腮腺管口，摄充盈相X片，取出棉球，含醋5min，再摄排空相X片。以0～Ⅳ分级:0级正常;Ⅰ级为腮腺导管扩张，排空延缓，分支导管减少或小囊状改变(直径<2mm);Ⅱ级有Ⅰ级表现，同时囊状改变直径 >2mm;Ⅲ级腮腺主导管破坏，分支导管消失，囊状破坏部分融合;Ⅳ级腮腺导管及分支导管呈桑椹状改变。
1.4 实验室检查 全部患者除常规检查血常规、尿常规、肝功能外，还检查血蛋白电泳、抗ENA抗体、胸部X片、肺功能、Schirmer’s试验。
1.5 统计分析 两组率的比较采用X 2 检验。
, 百拇医药
2 结果
2.1 SS患者的临床表现和实验室检查结果 100例SS患者有口干表现者56例，咳嗽和活动后气喘25例，有不同程度的通气和(或)弥散功能障碍。血白细胞减少14例，血小板减少14例，尿蛋白阳性18例，肝功能异常12例，血IgG升高41例，γ球蛋白升高46例，抗SSA抗体阳性30例，抗SSB抗体阳性28例，X线肺间质改变25例，Schirmer’s试验阳性71例。
2.2 病理分级 30例SS病理分级正常(0级)2例，Ⅰ级5例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级10例。病理检查阳性率为93.3%，达到SS诊断标准的病理分级(Ⅳ级)阳性率为33.3%。
2.3 腮腺造影分级 100例SS腮腺造影X线片87例有异常改变，其中Ⅰ级44例，Ⅱ级15例，Ⅲ级20例，Ⅳ级8例。阳性率87%。
2.4 病理分级和腮腺造影分级比较 30例SS同时行下唇粘膜病理活检和腮腺造影结果比较见表1。
, 百拇医药
表1 SS下唇粘膜病理和腮腺造影结果比较
腮腺造影和唇粘膜病理分级0级分别为10%和6.6%;Ⅰ级分别为10%和16.7%;Ⅱ级分别为40%和30%;Ⅲ级分别为33.3%和13.3%;Ⅳ级分别为6.6%和33.3%。腮腺造影异常(Ⅰ～Ⅳ级)阳性率为90%(27/30)，唇粘膜病理分级(Ⅰ～Ⅳ级)阳性率93.3%(28/30)。两组间比较总阳性率差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
干燥综合征在我国以前一直被认为是一个罕见病。自 1980年以来逐渐被人们所认识，但由于其缺乏特异性的临床表现和实验室检查，许多患者从起病到确诊往往需要数年甚至十几年。SS的诊断目前常用的除ACR标准外，还有欧洲标准、哥本哈根标准及FOX标准。但完全按照此类标准诊断，患者往往已患病多年，甚至已出现并发症。特别对临床上无口、眼干燥的患者则难以早期诊断。这些患者以外分泌腺以外的脏器受损为临床表现，如反复发作的咳嗽、气喘，肺部病变，肝功能异常，血细胞减少，高球蛋白血症，抗SSA和(或)抗SSB抗体阳性。如本文100例患者中，肺部病变25例，肺功能检查显示通气和(或)弥散功能减退。故对拟诊SS的患者应早行病理检查和(或)腮腺造影检查。
, 百拇医药
S的基本病理特点是淋巴组织的增生和淋巴细胞的浸润，造成组织的破坏，故腮腺造影及唇粘膜活检对SS具有特异性诊断价值，且两者之间存在一定的相关性，本组资料显示随着末梢导管损害的加重，唇腺淋巴细胞浸染灶计数也随之升高。但也有少部分患者的唇腺改变与腮腺末梢导管的特征性改变呈现出不一致性。如唇腺活检2例正常者腮腺造影却显示Ⅱ级改变。唇腺活检Ⅰ级改变的5例患者中，腮腺造影却有2例显示Ⅲ级改变，国内有学者报告 [3] 腺体的损害存在不均衡性，在涎腺和泪腺之间，在不同的腺体之间，甚至在同一腺体的不同小叶之间，损害的程度都有明显差别。由此可以解释临床上部分患者无明显口、眼干燥等症状，而以非外分泌腺的脏器受损为首发表现。
虽然国内外对SS尚无统一的诊断标准，但各诊断标准都将涎腺受累作为主要诊断依据，但观点不尽一致。Chisholm [2] 等认为只有每4mm 2 有2个以上的淋巴细胞灶才具有诊断价值。Greenspan [4] 则认为只要有灶性淋巴细胞浸润即可诊断SS。Daniels等 [5] 研究发现原发性SS患者唇腺中都有1个以上的灶性淋巴细胞浸润，继发性SS患者唇腺中86%出现灶性淋巴细胞浸润，而单纯口、眼干和其它结缔组织病者的唇腺标本中均未出现灶性淋巴细胞浸润。故认为灶性淋巴细胞浸润与SS高度相关。但需要注意的是腺泡的萎缩、导管扩张、脂肪组织增加、间质纤维化或淋巴细胞浸润为人唇腺的增龄性改变 [6] ，以致在高龄患者中活检常常取不到腺体的现象时有发生。也有尸检发现，非自身免疫病中<60岁的尸体唇腺有淋巴细胞浸润，但无浸润灶形成，而>60岁的尸体唇腺中40%出现灶性淋巴细胞浸润。提示唇腺的增龄改变与SS的病理表现有相似之处。近年有人取丙型肝炎患者唇粘膜组织，一半以上有明显淋巴细胞浸润 [7] 。
, 百拇医药
腮腺造影中，慢性腮腺炎的腺管堵塞，主导管、分支导管的扩张，都易与SS相混淆。但慢性腮腺炎多为单侧受累，故对可疑病例应行双侧腮腺造影检查。
本文100例患者中，腮腺造影和唇腺活检的阳性率分别为90%和93.3%，两种方法在诊断SS中具有良好的一致性(76.6%)。而腮腺造影价格便宜，操作简便，与唇腺活检相比患者痛苦小，因此腮腺造影应作为诊断SS的常规检查。但本文30例患者中3例腮腺造影正常，而唇腺病理异常，相反腮腺造影异常的4例患者唇腺病理正常。由此可见，唇腺病理和腮腺造影在SS的诊断中，两者既有较好的一致性，又有互补性，同时检查，可提高SS早期诊断的阳性率。
参考文献
1 Vitali C，Bombardieri S，Moutsopoulos，HM et al.Preliminary criteria for the classification of Sjogren’s syndrome:result of prospective concerted action supported by the European Community.Arthritis Rheum，1993，36:340-347.
, 百拇医药
2 Chisholm DM，Mason DK.Labial salivary gland biopsy in Sjogren’s synˉdrome.J Clin Pathol，1996，76:427-430.
3 杜德顺.腮腺造影唇腺活检对Sjogren综合征的诊断价值.中国医学科学院学报，1997，19:6.
4 Greenspan JS Daniels TE，Talal N.The histopatology of Sjogren’s synˉdrome in labial salivary gland biopsies.Oral Surg，1974，37:217.
5 Daniels TE，Whitcher JP.Association of patterns of labial salivary gland inflammation with keratconjunctivitis sicca.Arthritis Rheum，1994，37:869.
6 陈慧颖，文竹咸，马正中.唇腺的年龄性改变及其在Sjogren综合征诊断中的意义.中国医学科学院学报，1993，15:343.
7 张国艳.以腹水为主要表现的干燥综合征1例报告.北京医科大学学报，1996，28:320.
(收稿日期:2002-11-14)
作者单位:210008南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(石)
干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是以侵犯外分泌腺为主的自身免疫病，近年来发病率上升。流行病学调查我国SS的患病率在0.3%～0.7%。SS好发于40～60岁的妇女，男性和年青女性也可发病。SS的诊断主要依据临床表现、免疫学检查、影像学检查和病理检查。腮腺造影X线摄片和下唇粘膜活检病理分型对SS的诊断有很大的帮助，特别是对一些疑诊SS而又无临床表现及免疫学检查阴性的患者价值更大。本文收集我院风湿免疫科1997～2001年确诊的100例SS患者，其中30例同时进行下唇粘膜活检和腮腺造影，对比分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 100例SS患者均符合ACR分类诊断标准 [1] 。其中男6例，女94例，男女之比1:16;年龄21～74岁，平均年龄46±5.6岁，病程3个月～20年。
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1.2 病理分级 100例患者中30例行SS下唇粘膜活检，病理分级按Chisholm标准 [2] 分为Ⅰ～Ⅳ级，按浸润淋巴细胞>50个/4mm 2 为一个灶(Ⅳ级)，中等量淋巴细胞浸润为Ⅱ级，少量为Ⅰ级，介于Ⅱ～Ⅳ级间为Ⅲ级。
1.3 腮腺造影 100例SS均做腮腺造影。腮腺管注入碘化油1～2ml，消毒棉球压迫腮腺管口，摄充盈相X片，取出棉球，含醋5min，再摄排空相X片。以0～Ⅳ分级:0级正常;Ⅰ级为腮腺导管扩张，排空延缓，分支导管减少或小囊状改变(直径<2mm);Ⅱ级有Ⅰ级表现，同时囊状改变直径 >2mm;Ⅲ级腮腺主导管破坏，分支导管消失，囊状破坏部分融合;Ⅳ级腮腺导管及分支导管呈桑椹状改变。
1.4 实验室检查 全部患者除常规检查血常规、尿常规、肝功能外，还检查血蛋白电泳、抗ENA抗体、胸部X片、肺功能、Schirmer’s试验。
1.5 统计分析 两组率的比较采用X 2 检验。
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2 结果
2.1 SS患者的临床表现和实验室检查结果 100例SS患者有口干表现者56例，咳嗽和活动后气喘25例，有不同程度的通气和(或)弥散功能障碍。血白细胞减少14例，血小板减少14例，尿蛋白阳性18例，肝功能异常12例，血IgG升高41例，γ球蛋白升高46例，抗SSA抗体阳性30例，抗SSB抗体阳性28例，X线肺间质改变25例，Schirmer’s试验阳性71例。
2.2 病理分级 30例SS病理分级正常(0级)2例，Ⅰ级5例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级10例。病理检查阳性率为93.3%，达到SS诊断标准的病理分级(Ⅳ级)阳性率为33.3%。
2.3 腮腺造影分级 100例SS腮腺造影X线片87例有异常改变，其中Ⅰ级44例，Ⅱ级15例，Ⅲ级20例，Ⅳ级8例。阳性率87%。
2.4 病理分级和腮腺造影分级比较 30例SS同时行下唇粘膜病理活检和腮腺造影结果比较见表1。
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表1 SS下唇粘膜病理和腮腺造影结果比较
腮腺造影和唇粘膜病理分级0级分别为10%和6.6%;Ⅰ级分别为10%和16.7%;Ⅱ级分别为40%和30%;Ⅲ级分别为33.3%和13.3%;Ⅳ级分别为6.6%和33.3%。腮腺造影异常(Ⅰ～Ⅳ级)阳性率为90%(27/30)，唇粘膜病理分级(Ⅰ～Ⅳ级)阳性率93.3%(28/30)。两组间比较总阳性率差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
干燥综合征在我国以前一直被认为是一个罕见病。自 1980年以来逐渐被人们所认识，但由于其缺乏特异性的临床表现和实验室检查，许多患者从起病到确诊往往需要数年甚至十几年。SS的诊断目前常用的除ACR标准外，还有欧洲标准、哥本哈根标准及FOX标准。但完全按照此类标准诊断，患者往往已患病多年，甚至已出现并发症。特别对临床上无口、眼干燥的患者则难以早期诊断。这些患者以外分泌腺以外的脏器受损为临床表现，如反复发作的咳嗽、气喘，肺部病变，肝功能异常，血细胞减少，高球蛋白血症，抗SSA和(或)抗SSB抗体阳性。如本文100例患者中，肺部病变25例，肺功能检查显示通气和(或)弥散功能减退。故对拟诊SS的患者应早行病理检查和(或)腮腺造影检查。
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S的基本病理特点是淋巴组织的增生和淋巴细胞的浸润，造成组织的破坏，故腮腺造影及唇粘膜活检对SS具有特异性诊断价值，且两者之间存在一定的相关性，本组资料显示随着末梢导管损害的加重，唇腺淋巴细胞浸染灶计数也随之升高。但也有少部分患者的唇腺改变与腮腺末梢导管的特征性改变呈现出不一致性。如唇腺活检2例正常者腮腺造影却显示Ⅱ级改变。唇腺活检Ⅰ级改变的5例患者中，腮腺造影却有2例显示Ⅲ级改变，国内有学者报告 [3] 腺体的损害存在不均衡性，在涎腺和泪腺之间，在不同的腺体之间，甚至在同一腺体的不同小叶之间，损害的程度都有明显差别。由此可以解释临床上部分患者无明显口、眼干燥等症状，而以非外分泌腺的脏器受损为首发表现。
虽然国内外对SS尚无统一的诊断标准，但各诊断标准都将涎腺受累作为主要诊断依据，但观点不尽一致。Chisholm [2] 等认为只有每4mm 2 有2个以上的淋巴细胞灶才具有诊断价值。Greenspan [4] 则认为只要有灶性淋巴细胞浸润即可诊断SS。Daniels等 [5] 研究发现原发性SS患者唇腺中都有1个以上的灶性淋巴细胞浸润，继发性SS患者唇腺中86%出现灶性淋巴细胞浸润，而单纯口、眼干和其它结缔组织病者的唇腺标本中均未出现灶性淋巴细胞浸润。故认为灶性淋巴细胞浸润与SS高度相关。但需要注意的是腺泡的萎缩、导管扩张、脂肪组织增加、间质纤维化或淋巴细胞浸润为人唇腺的增龄性改变 [6] ，以致在高龄患者中活检常常取不到腺体的现象时有发生。也有尸检发现，非自身免疫病中<60岁的尸体唇腺有淋巴细胞浸润，但无浸润灶形成，而>60岁的尸体唇腺中40%出现灶性淋巴细胞浸润。提示唇腺的增龄改变与SS的病理表现有相似之处。近年有人取丙型肝炎患者唇粘膜组织，一半以上有明显淋巴细胞浸润 [7] 。
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腮腺造影中，慢性腮腺炎的腺管堵塞，主导管、分支导管的扩张，都易与SS相混淆。但慢性腮腺炎多为单侧受累，故对可疑病例应行双侧腮腺造影检查。
本文100例患者中，腮腺造影和唇腺活检的阳性率分别为90%和93.3%，两种方法在诊断SS中具有良好的一致性(76.6%)。而腮腺造影价格便宜，操作简便，与唇腺活检相比患者痛苦小，因此腮腺造影应作为诊断SS的常规检查。但本文30例患者中3例腮腺造影正常，而唇腺病理异常，相反腮腺造影异常的4例患者唇腺病理正常。由此可见，唇腺病理和腮腺造影在SS的诊断中，两者既有较好的一致性，又有互补性，同时检查，可提高SS早期诊断的阳性率。
参考文献
1 Vitali C，Bombardieri S，Moutsopoulos，HM et al.Preliminary criteria for the classification of Sjogren’s syndrome:result of prospective concerted action supported by the European Community.Arthritis Rheum，1993，36:340-347.
, 百拇医药
2 Chisholm DM，Mason DK.Labial salivary gland biopsy in Sjogren’s synˉdrome.J Clin Pathol，1996，76:427-430.
3 杜德顺.腮腺造影唇腺活检对Sjogren综合征的诊断价值.中国医学科学院学报，1997，19:6.
4 Greenspan JS Daniels TE，Talal N.The histopatology of Sjogren’s synˉdrome in labial salivary gland biopsies.Oral Surg，1974，37:217.
5 Daniels TE，Whitcher JP.Association of patterns of labial salivary gland inflammation with keratconjunctivitis sicca.Arthritis Rheum，1994，37:869.
6 陈慧颖，文竹咸，马正中.唇腺的年龄性改变及其在Sjogren综合征诊断中的意义.中国医学科学院学报，1993，15:343.
7 张国艳.以腹水为主要表现的干燥综合征1例报告.北京医科大学学报，1996，28:320.
(收稿日期:2002-11-14)
作者单位:210008南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科
(编辑晓 亮), http://www.100md.com(石)