食道穿孔手术修补的时间因素与疗效分析
【摘要】 目的 通过对比延迟与早期手术修补食道穿孔的疗效，讨论延迟手术修补食道穿孔的意义。方法 把1985～2003年广州军区总医院及1999～2003年北京大学深圳医院共46例经开胸行食道修补手术的食道穿孔患者，按发病至手术修补时间分成三组，A组<6h，10例;B组6～24h，15例;C组>24h，21例。分析三组患者的临床资料，统计学方法采用χ 2 检验，根据P值判定三组之间差别的统计学意义。变量包括术后食道瘘、术后脓毒血症、平均住院日和死亡率。结果 A组术后食道瘘发病率与B组差异无显著性(χ 2 =1.41，P>0.05)，A组和C组差异有非常显著性(χ 2 =7.27，P<0.01)，B组和C组差异有显著性(χ 2 =4.31，P<0.05);A组平均住院日与B组、C组差异有非常显著性(P<0.01);A组术后脓毒血症和死亡率与B组、C组差异无显著性。结论 延迟手术与早期手术修补食道穿孔相比，虽可增加术后食道瘘发生率和平均住院日，但不增加术后脓毒血症及死亡率，远期生活质量良好;用大网膜加固或修补食道可减少瘘发生。
, 百拇医药 关键词 延迟 早期 食道 穿孔 修补
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)23-3163-02
Analysis on curative effect between delayed repair and
early repair of esophageal perforation
Liu Jixian，Zhang Bengu，Jiang Renchao，et al.
Department of Thoracic，Shenzhen Hospital，Beijing University，Shenzhen518036.
【Abstract】 Objective To discuss the significance of delayed repair of esophageal perforation by contrasting curative effect between delayed repair and early repair.Methods Repair operations were used to treat46patients with esopheal perforation，including patients in hospital of Guangzhou Military Region from 1985 to 2003 and in Beijing University Shenzhen Hospital from1999to2003.These patients were stratified into three groups according to the time interval between perforation and repair:group A，less than6hours，10patients;groups B，6to24hours，15patients;group C，more than24hours，21patients.The clinical outcomes of the three groups of patients were analyzed by means of theχ2 analysis for discrete vairables.The outcome variables examined were esophageal leak，postoperative sepsis，length of hospital stay(LOS)and mortality.Results Esphegeal leakage in group A had no difference with group B(χ2 =1.41，P>0.05).Esphegeal leakage in group Ahad prominent difference with group C(χ2=7.27，P<0.01).Esˉphegeal leakage in group B had difference with group C(χ2 =4.31，P<0.05);LOS in groups A had prominent differˉence with groups B and C.(P<0.01).Sepsis and mortality in groups A had no difference with groups B and C.Qualˉity of life(QOL)in the three groups had no difference.Conclusion Paralleled early repair of esophageal perforation，delayed repair increased morbidity of esopheal perforation and LOS，but not increased morbidity of postoperative sepsis and mortality.All patients alive had good QOL.If the suture line was reinforced with the epiploon，the morbidity of esophageal perforation after the primary repair could be effectively decreased.Key words delayed early esophageal perforation repair
, 百拇医药
食道穿孔常常被误诊。长时间的食道穿孔将导致严重的纵隔和胸腔感染，当食道穿孔超过24h，是否行食道修补手术，一直有争论[1～7]。我们回顾总结了1985～2003年广州军区总医院及1999～2003年北京大学深圳医院共46例经开胸行食道修补手术的食道穿孔患者，分析发病至手术时间对患者愈后的影响。统计学方法采用χ2检验，根据P值判定各组之间术后食道瘘、术后脓毒血症、平均住院日和死亡率差别的统计学意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共46例，男30例，女16例，年龄22～ 75岁，平均年龄(57±10)岁。病因:食道异物穿孔(鱼骨、鸡骨、铁钉、义齿等)15例，自发性食道破裂15例，医源性损伤16例。发病至手术时间3h～30天，平均为(47±21)h。按照发病至手术时间，我们把该组病例分成3个小组。A组10例，发病至手术时间为6h以内，主要为医源性损伤。B组15例，发病至手术时间为6～24h。C组21例，发病至手术时间>24h。
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1.2 手术方法 清除异物，清除食道穿孔周围坏死的食道组织，暴露出已收缩的正常的粘膜层及粘膜下层，用不吸收缝线分层或全层缝合食道壁，并用周围组织覆盖。其中用带蒂大网膜包绕14例，胃底包埋13例，带蒂胸膜4例，带蒂胸大肌4例，带蒂胸锁乳突肌6例，未用周围组织覆盖5例。A组4例因贲门失弛缓症行食道扩张致食道穿孔患者，术中于穿孔食道对侧行
食道肌层切开术，手术均成功，术后吞咽困难症状均明显改善。其它处理方法包括纵隔和胸腔的清创术、胃造瘘术、十二指肠造瘘术、留置胃减压管和十二指肠营养管、静脉高营养和广谱抗生素等。
1.3 统计学处理 对三组患者的临床资料，统计学方法采用χ2检验，根据P值判定差别的统计学意义。变量包括术后食道瘘、术后脓毒血症、平均住院日和死亡率。术后食道瘘指食道造影或尸检发现食道修补部位的瘘口;术后脓毒血症指术后出现高热、心动过速、低血压、呼吸窘迫等症状和体征;平均住院日指同组患者从住院到出院时间的平均数;死亡率指住院期间的死亡患者/同组患者总数。
, 百拇医药
2 结果
2.1 发病率 本组共有19.6%(9/46)患者出现术后食道瘘，A组0%(0/10)，B组6.67%(1/15)，C组38.1%(8/21)。其中A组与B组差异无显著性(χ2 =1.41，P>0.1)，A组和C组差异有非常显著性(χ2 =7.27，P<0.01)，B组和C组差异有显著性(χ2 =4.31，P<0.05)。术后出现食道瘘患者中，B组1例死于脓毒性休克。C组3例经保守治疗后治愈，2例经再次开胸行修补后治愈，另3例死于脓毒性休克。本组共有56.5%(26/46)术后出现脓毒血症，其中A组50%(5/10)，B组53.3%(8/15)，C组61.9%(13/21)，三组之间脓毒血症发病率差异无显著性(P>0.05)。21例术前有脓毒血症的患者，术后均有脓毒血症。然而不伴脓毒性休克的脓毒血症与死亡率无关。A组平均住院日(14±8)天，B组(37±24)天及C组(47±16)天。A组平均住院日与B组、C组差异有显著性(P<0.01)。
, 百拇医药
2.2 死亡率 本组住院期间死亡9例，A组2例，B组3例，C组4例，三组之间差异无显著性(P>0.05)。A组1例死于术后肺感染，1例死于脑卒中;B组2例死于术后肺感染，另1例术后出现食管瘘，死于脓毒性休克;C组1例死于心肌梗死，3例术后出现食管瘘，死于脓毒性休克。
2.3 术后随访 30例患者，随访7个月～13年，中位随访期6.3年。2例自发性食道破裂患者术后1年出现轻度吞咽困难;7例出现反流性食道炎症状，均对内科治疗反应良好。A组4例行食道肌层切开术的贲门失弛缓症患者，术后吞咽困难症状均消失。
3 讨论
食道穿孔治疗，特别是发病至手术时间>24h，仍有争议。纵隔脓肿、脓毒血症常常导致食道修补的失败。最近越来越多证据支持手术修补穿孔，不论穿孔至手术时间的长短[2，3，8]。
本组研究表明，发病距手术修补时间愈短，术后食道瘘发病率愈低。>24h手术修补患者，术后食道瘘发病率为38.1%(8/21)，而<6h手术修补患者，术后食道瘘发病率为0%(0/10)。在术后出现食道瘘患者中，有33.3%(3/9)经保守治疗治愈，22.2%(2/9)经再次手术治愈，而有44.4%(4/9)由于不能控制的脓毒性休克死亡，说明术后再次出现食道瘘是导致患者死亡的一个重要因素。
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A组的脓毒血症发病率50%(5/10)，并不比B组、C组少，但症状较轻，经治疗后康复快，平均住院日明显低于B组和C组。4例死于脓毒性休克患者，术前已有休克症状， 需药物来维持血压，需呼吸机来维持呼吸，术后休克症状加重导致死亡。可能非开胸手术如单纯胸腔引流、颈部食道外置术会更安全些。
本组总死亡率为19.6%(9/46)，其中C组为19%(3/21)，死亡率与发病至手术修补时间无关，与文献结论一致[8]。4例(44.4%)死于脓毒性休克，其中B组1例和C组3例术前均出现脓毒性休克，术后仍有脓毒性休克，再次出现食道瘘，食道腔内分泌物及胃液返流，持续污染纵隔和胸膜腔致炎症难以控制。本组共有3例死于由肺部感染引起的心肺功能不全，但均无术后食道瘘。这可能与他们年龄大(平均年龄71岁)，术前已很虚弱，术后排痰无力有关。均用呼吸机辅助，但效果差。
从远期效果看，三组患者生活质量良好，没有因吞咽困难和反流性食道炎症状而再次手术，且对药物反应良好。本组资料显示，在发病至手术修补时间<6h病例中，在行食道破口修补同时，在穿孔对侧行食道肌层切开术是安全可行的。尤其对贲门失弛缓症者患者。无论是早期还是延迟手术修补食道穿孔，广泛彻底清创和充分引流胸腔和纵隔是必不可少的[4，8]，暴露出已收缩的正常的粘膜层及粘膜下层并小心拉拢缝合是手术成功关键[8]。用自体组织加固食道修补部位可明显减少术后瘘的发生。本组14例用大网膜包绕或覆盖食道修补处病例，包括9例C组患者，无一例再次出现食道瘘。有试验证实，大网膜移植在术后4天就与覆盖区组织发生血管沟通，从组织形态上出现对炎症应激和防御反应[3];且带蒂大网膜易制作，可上提至各段食道，可首选大网膜作为自体组织加固食道修补部位。
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总之，延迟与早期手术修补食道穿孔相比，虽可增加术后食道瘘发生率和平均住院日，但不增加术后脓毒血症及死亡率，生活质量良好;用大网膜作为自体组织加固食道修补部位可减少食道瘘发生。
参考文献
1 Reeder LB，Defilippi VJ，Ferguson MK.Current results of therapy for esophageal perforation.Am J Surg，1995，169(6):615-617.
2 张建刚，任庆锁，刘介平，等.自发性食管破裂发病超过72h的诊治体会.中华胸心血管外科杂志， 2000，16(4):251.
3 程邦昌，高尚志，涂仲凡，等.大网膜移植治疗食管感染、穿孔.中华胸心血管外科杂志，2002，9 (1):66-67.
, http://www.100md.com
4 Baue AE.Glenns thoracic and cardiovascular surgery.5 th ed.Chicage:Appleton&Lange，1991， 669.
5 Rios ZA，Martinez LF，Ortiz EscandellMA，et al.Esophageal perforation.Presentation of23cases.Gastroenterol-Hepatol，2000，23(8):379-383.
6 Nagel M，Konopke R，Wehrmann U，et al.Management of esopheal perforation.Zentralbl-Chir， 1999，124(6):489-494.
7 Hueting WE，Van Laarhoven CJ，Gooszen HG.Surgery treatment of distal esophageal perforation not due to a
, http://www.100md.com
malignancy:results in11patients，Uˉniversity Medical Center Utrecht，1994-1998.Ned Tijdschr Geneeskd，2000，144(26):1276-1279.
8 Wang N，Razzouk AJ，Safavi A，et al.Delayed primary repair of intrathoracic esophageal perforation:is it safe?J Thoracic and Cardiovascular Surgery，1996，111(1):114-122.
作者单位:1 518036北京大学深圳医院胸外科
2 510001广州军区总医院胸外科
(编辑 秋 实), 百拇医药(刘继先)
, 百拇医药 关键词 延迟 早期 食道 穿孔 修补
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)23-3163-02
Analysis on curative effect between delayed repair and
early repair of esophageal perforation
Liu Jixian，Zhang Bengu，Jiang Renchao，et al.
Department of Thoracic，Shenzhen Hospital，Beijing University，Shenzhen518036.
【Abstract】 Objective To discuss the significance of delayed repair of esophageal perforation by contrasting curative effect between delayed repair and early repair.Methods Repair operations were used to treat46patients with esopheal perforation，including patients in hospital of Guangzhou Military Region from 1985 to 2003 and in Beijing University Shenzhen Hospital from1999to2003.These patients were stratified into three groups according to the time interval between perforation and repair:group A，less than6hours，10patients;groups B，6to24hours，15patients;group C，more than24hours，21patients.The clinical outcomes of the three groups of patients were analyzed by means of theχ2 analysis for discrete vairables.The outcome variables examined were esophageal leak，postoperative sepsis，length of hospital stay(LOS)and mortality.Results Esphegeal leakage in group A had no difference with group B(χ2 =1.41，P>0.05).Esphegeal leakage in group Ahad prominent difference with group C(χ2=7.27，P<0.01).Esˉphegeal leakage in group B had difference with group C(χ2 =4.31，P<0.05);LOS in groups A had prominent differˉence with groups B and C.(P<0.01).Sepsis and mortality in groups A had no difference with groups B and C.Qualˉity of life(QOL)in the three groups had no difference.Conclusion Paralleled early repair of esophageal perforation，delayed repair increased morbidity of esopheal perforation and LOS，but not increased morbidity of postoperative sepsis and mortality.All patients alive had good QOL.If the suture line was reinforced with the epiploon，the morbidity of esophageal perforation after the primary repair could be effectively decreased.Key words delayed early esophageal perforation repair
, 百拇医药
食道穿孔常常被误诊。长时间的食道穿孔将导致严重的纵隔和胸腔感染，当食道穿孔超过24h，是否行食道修补手术，一直有争论[1～7]。我们回顾总结了1985～2003年广州军区总医院及1999～2003年北京大学深圳医院共46例经开胸行食道修补手术的食道穿孔患者，分析发病至手术时间对患者愈后的影响。统计学方法采用χ2检验，根据P值判定各组之间术后食道瘘、术后脓毒血症、平均住院日和死亡率差别的统计学意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共46例，男30例，女16例，年龄22～ 75岁，平均年龄(57±10)岁。病因:食道异物穿孔(鱼骨、鸡骨、铁钉、义齿等)15例，自发性食道破裂15例，医源性损伤16例。发病至手术时间3h～30天，平均为(47±21)h。按照发病至手术时间，我们把该组病例分成3个小组。A组10例，发病至手术时间为6h以内，主要为医源性损伤。B组15例，发病至手术时间为6～24h。C组21例，发病至手术时间>24h。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 清除异物，清除食道穿孔周围坏死的食道组织，暴露出已收缩的正常的粘膜层及粘膜下层，用不吸收缝线分层或全层缝合食道壁，并用周围组织覆盖。其中用带蒂大网膜包绕14例，胃底包埋13例，带蒂胸膜4例，带蒂胸大肌4例，带蒂胸锁乳突肌6例，未用周围组织覆盖5例。A组4例因贲门失弛缓症行食道扩张致食道穿孔患者，术中于穿孔食道对侧行
食道肌层切开术，手术均成功，术后吞咽困难症状均明显改善。其它处理方法包括纵隔和胸腔的清创术、胃造瘘术、十二指肠造瘘术、留置胃减压管和十二指肠营养管、静脉高营养和广谱抗生素等。
1.3 统计学处理 对三组患者的临床资料，统计学方法采用χ2检验，根据P值判定差别的统计学意义。变量包括术后食道瘘、术后脓毒血症、平均住院日和死亡率。术后食道瘘指食道造影或尸检发现食道修补部位的瘘口;术后脓毒血症指术后出现高热、心动过速、低血压、呼吸窘迫等症状和体征;平均住院日指同组患者从住院到出院时间的平均数;死亡率指住院期间的死亡患者/同组患者总数。
, 百拇医药
2 结果
2.1 发病率 本组共有19.6%(9/46)患者出现术后食道瘘，A组0%(0/10)，B组6.67%(1/15)，C组38.1%(8/21)。其中A组与B组差异无显著性(χ2 =1.41，P>0.1)，A组和C组差异有非常显著性(χ2 =7.27，P<0.01)，B组和C组差异有显著性(χ2 =4.31，P<0.05)。术后出现食道瘘患者中，B组1例死于脓毒性休克。C组3例经保守治疗后治愈，2例经再次开胸行修补后治愈，另3例死于脓毒性休克。本组共有56.5%(26/46)术后出现脓毒血症，其中A组50%(5/10)，B组53.3%(8/15)，C组61.9%(13/21)，三组之间脓毒血症发病率差异无显著性(P>0.05)。21例术前有脓毒血症的患者，术后均有脓毒血症。然而不伴脓毒性休克的脓毒血症与死亡率无关。A组平均住院日(14±8)天，B组(37±24)天及C组(47±16)天。A组平均住院日与B组、C组差异有显著性(P<0.01)。
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2.2 死亡率 本组住院期间死亡9例，A组2例，B组3例，C组4例，三组之间差异无显著性(P>0.05)。A组1例死于术后肺感染，1例死于脑卒中;B组2例死于术后肺感染，另1例术后出现食管瘘，死于脓毒性休克;C组1例死于心肌梗死，3例术后出现食管瘘，死于脓毒性休克。
2.3 术后随访 30例患者，随访7个月～13年，中位随访期6.3年。2例自发性食道破裂患者术后1年出现轻度吞咽困难;7例出现反流性食道炎症状，均对内科治疗反应良好。A组4例行食道肌层切开术的贲门失弛缓症患者，术后吞咽困难症状均消失。
3 讨论
食道穿孔治疗，特别是发病至手术时间>24h，仍有争议。纵隔脓肿、脓毒血症常常导致食道修补的失败。最近越来越多证据支持手术修补穿孔，不论穿孔至手术时间的长短[2，3，8]。
本组研究表明，发病距手术修补时间愈短，术后食道瘘发病率愈低。>24h手术修补患者，术后食道瘘发病率为38.1%(8/21)，而<6h手术修补患者，术后食道瘘发病率为0%(0/10)。在术后出现食道瘘患者中，有33.3%(3/9)经保守治疗治愈，22.2%(2/9)经再次手术治愈，而有44.4%(4/9)由于不能控制的脓毒性休克死亡，说明术后再次出现食道瘘是导致患者死亡的一个重要因素。
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A组的脓毒血症发病率50%(5/10)，并不比B组、C组少，但症状较轻，经治疗后康复快，平均住院日明显低于B组和C组。4例死于脓毒性休克患者，术前已有休克症状， 需药物来维持血压，需呼吸机来维持呼吸，术后休克症状加重导致死亡。可能非开胸手术如单纯胸腔引流、颈部食道外置术会更安全些。
本组总死亡率为19.6%(9/46)，其中C组为19%(3/21)，死亡率与发病至手术修补时间无关，与文献结论一致[8]。4例(44.4%)死于脓毒性休克，其中B组1例和C组3例术前均出现脓毒性休克，术后仍有脓毒性休克，再次出现食道瘘，食道腔内分泌物及胃液返流，持续污染纵隔和胸膜腔致炎症难以控制。本组共有3例死于由肺部感染引起的心肺功能不全，但均无术后食道瘘。这可能与他们年龄大(平均年龄71岁)，术前已很虚弱，术后排痰无力有关。均用呼吸机辅助，但效果差。
从远期效果看，三组患者生活质量良好，没有因吞咽困难和反流性食道炎症状而再次手术，且对药物反应良好。本组资料显示，在发病至手术修补时间<6h病例中，在行食道破口修补同时，在穿孔对侧行食道肌层切开术是安全可行的。尤其对贲门失弛缓症者患者。无论是早期还是延迟手术修补食道穿孔，广泛彻底清创和充分引流胸腔和纵隔是必不可少的[4，8]，暴露出已收缩的正常的粘膜层及粘膜下层并小心拉拢缝合是手术成功关键[8]。用自体组织加固食道修补部位可明显减少术后瘘的发生。本组14例用大网膜包绕或覆盖食道修补处病例，包括9例C组患者，无一例再次出现食道瘘。有试验证实，大网膜移植在术后4天就与覆盖区组织发生血管沟通，从组织形态上出现对炎症应激和防御反应[3];且带蒂大网膜易制作，可上提至各段食道，可首选大网膜作为自体组织加固食道修补部位。
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总之，延迟与早期手术修补食道穿孔相比，虽可增加术后食道瘘发生率和平均住院日，但不增加术后脓毒血症及死亡率，生活质量良好;用大网膜作为自体组织加固食道修补部位可减少食道瘘发生。
参考文献
1 Reeder LB，Defilippi VJ，Ferguson MK.Current results of therapy for esophageal perforation.Am J Surg，1995，169(6):615-617.
2 张建刚，任庆锁，刘介平，等.自发性食管破裂发病超过72h的诊治体会.中华胸心血管外科杂志， 2000，16(4):251.
3 程邦昌，高尚志，涂仲凡，等.大网膜移植治疗食管感染、穿孔.中华胸心血管外科杂志，2002，9 (1):66-67.
, http://www.100md.com
4 Baue AE.Glenns thoracic and cardiovascular surgery.5 th ed.Chicage:Appleton&Lange，1991， 669.
5 Rios ZA，Martinez LF，Ortiz EscandellMA，et al.Esophageal perforation.Presentation of23cases.Gastroenterol-Hepatol，2000，23(8):379-383.
6 Nagel M，Konopke R，Wehrmann U，et al.Management of esopheal perforation.Zentralbl-Chir， 1999，124(6):489-494.
7 Hueting WE，Van Laarhoven CJ，Gooszen HG.Surgery treatment of distal esophageal perforation not due to a
, http://www.100md.com
malignancy:results in11patients，Uˉniversity Medical Center Utrecht，1994-1998.Ned Tijdschr Geneeskd，2000，144(26):1276-1279.
8 Wang N，Razzouk AJ，Safavi A，et al.Delayed primary repair of intrathoracic esophageal perforation:is it safe?J Thoracic and Cardiovascular Surgery，1996，111(1):114-122.
作者单位:1 518036北京大学深圳医院胸外科
2 510001广州军区总医院胸外科
(编辑 秋 实), 百拇医药(刘继先)