上尿路移行细胞癌的诊断与治疗
【摘要】 目的 探讨上尿路移行细胞癌的诊断及治疗，以提高治愈率。方法 分析58例上尿路移行细胞癌的诊断措施、手术方法和术后处理资料。结果 肾盂癌34例，输尿管癌24例，均行手术治疗。术后病理均为移行细胞癌。结论 尿路造影仍是上尿路移行细胞癌诊断的主要方法。强调早期诊断、合理术式的选择及肿瘤术后监测的重要性。
关键词 泌尿系肿瘤 移行细胞癌 诊断 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2060-02
我院自1990～2002年共收治上尿路移行细胞癌58例，其中肾盂癌34例，输尿管癌24例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组58例，男35例，女23例;年龄42～80岁，平均62.2岁;肿瘤均发生在单侧上尿路，左侧32例，右侧26例;病史5天～2年。临床表现为血尿54例，其中伴患侧腰痛17例;无症状4例(体检或因其他疾病检查发现)。
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1.2 检查方法 B超检查25例示患侧肾积水，12例示肾盂内实性占位，9例示输尿管上段扩张，12例示输尿管腔内实性占位。静脉尿路造影(IVU)检查18例肾盂肾盏充盈缺损，15例肾盂输尿管上段扩张，13例患侧肾脏不显影，12例输尿管局部充盈缺损。CT检查25例示肾盂内占位，15例示输尿管腔内占位。膀胱镜检查26例发现患侧输尿管口喷血，16例发现输尿管口肿瘤，5例发现膀胱内肿瘤。逆行尿路造影42例，13例插管受阻，29例插管成功，造影显示:12例肾盂充盈缺损，8例肾盂及输尿管上段扩张，7例示输尿管局部充盈缺损，2例示输尿管肿瘤下方扩张。尿脱落细胞学检查29例检出癌细胞。
1.3 手术方式 肾、输尿管全长及膀胱袖状切除术37例，肾、输尿管全长切除术6例，单纯肿瘤切除4例，肾切除1例。术后病理均为移行细胞癌。肿瘤分级:Ⅰ级14例;Ⅱ级29例;Ⅲ级15例。临床分期:A期12例;B期13例;C期15例。
2 结果
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58例患者中随访49例，随访时间1～3年。肾盂癌和输尿管癌术后局部无复发，异时性膀胱癌复发16例，发生于术后5个月～3年。死亡7例，均死于术后肿瘤复发及转移，死亡时间术后10个月～3年。
3 讨论
肾盂及输尿管的上皮均为移行性上皮细胞，来源于同一胚胎结构，均是尿液流经的腔道，同受尿液中致癌物质的刺激。肾盂癌及输尿管癌均以移行细胞癌为最常见，近年来其发病呈上升趋势，与影像诊断技术的发展使早期诊断率提高有关。
3.1 诊断 血尿、腰痛、腹部肿块为最常见症状，本组93%表现肉眼血尿。有血块通过输尿管时可引起肾绞痛或腰部钝痛，出现条索状血块伴肾绞痛应想到上尿路肿瘤的可能。多数患者无明显阳性体征。①静脉尿路造影(IVU)和逆行尿路造影对肾盂输尿管癌的诊断和估计肿瘤的分期、分级有临床意义。根据X线影像如充盈缺损区边缘连续性和形态、充盈缺损区造影剂残留等情况，可以估计相应的肿瘤大体形态和肿瘤分期，并进一步推测肿瘤的分级。是上尿路移行细胞癌的主要诊断方法。由于10%～30%肾盂癌和50%输尿管癌IVU完全不显影，若逆行造影失败会影响诊断和处理方法的制定。目前MRU能良好解决该问题，并有不需造影剂的对比和避免放射性损害等优点 [1] 。②CT检查对肾盂癌诊断有重要意义。表现为肾盂内实性占位，晚期可发现浸润周围器官和淋巴结。对输尿管作全程扫描亦有助于诊断输尿管癌，但应用有一定局限，可作为尿路造影的补充检查。CT对早期输尿管肿瘤的诊断意义不大，不能作为输尿管癌的常规诊断方法，但对晚期肿瘤的分期及了解肿瘤浸润范围有重要意义 [2] 。③尿脱落细胞学检查对定性诊断有重要意义，并可能在影像学改变以前作为发现肿瘤的线索，本组阳性率为50.0%，多次复检可提高癌细胞的检出率，并能用于术后检测肿瘤的复发。尿脱落细胞学检查简便易行，可作为筛查手段，如果其他检查提示输尿管狭窄而尿中找到癌细胞则更有临床意义。尿脱落细胞学检查特异性较好，但敏感性差，一般为30%～50%，容易漏诊。NMP22在上尿路移行细胞癌的临床诊断中有比尿脱落细胞学更好的敏感性，同时具有较好的特异性，有可能成为检测上尿路移行细胞癌的良好辅助手段之一 [3] 。④近年来随着腔内泌尿外科的发展，输尿管镜检查可用于上尿路移行细胞癌的诊断及治疗。可直接观察和作组织活检，也可切除肿瘤。
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3.2 手术治疗 肾、输尿管全长及膀胱袖状切除应作为肾盂癌和输尿管癌的标准术式。统计表明肾盂癌行输尿管部分切除时残留输尿管发生肿瘤可能性高达84%。本组34例肾盂癌中，3例未作膀胱袖状切除，1例只作单纯肾切除，均于术后发生输尿管残端癌及膀胱癌，而标准术式的13例，只有3例复发膀胱癌，说明手术方式对预后的重要性。近年来随着对尿路上皮性肿瘤生物学特性的了解，Mufuti等报告，低期低级的肾盂输尿管癌行肾或输尿管部分切除者手术效果与根治性肾、输尿管切除相同。高期高级癌则必须行根治性手术，否则难以治愈，特别是术前尿细胞学检查持续阳性者 [4] 。研究表明高期高级癌行部分切除者90%死于癌，而根治性切除者仅30%死于癌。输尿管切除必须包括膀胱壁段，否则60%发生膀胱癌。肾盂输尿管癌转移首先至附近淋巴结，有淋巴转移时生存时间多<1年，故一般不需作腹膜后淋巴结清扫。尿路上皮器官接触的致癌物是相同的，故尿路上皮肿瘤有多器官发病的倾向，多为顺尿流方向发病，肾盂癌术后30%～40%发生膀胱癌。复发时间多在术后5个月～3年。原发性输尿管癌术后膀胱癌发生率为30%～75%。故术后必须定期行膀胱镜及尿细胞学检查，并行膀胱灌注预防膀胱癌的发生。
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肾盂输尿管癌术后5年生存率约为60%，影响术后生存率主要是肿瘤的分期与分级，并与手术方式有关。早期诊断、合理治疗及术后定期复查是提高生存率的关键。
参考文献
1 卢延，陆立，洪文，等.MR泌尿系造影对肾和输尿管移行细胞癌的诊断.中华放射学杂志，2000，34:536-538.
2 Scolier MJ，Paik ML，Brown SL，et al.Limitations of computed tomograˉphy in the preoperative staging of upper tract urothelial carcinoma.Urolˉ ogy，2000，56:930-934.
3 Sarosdy MF，De Vere White RW，Soloway MS，et al.Results of a multiˉcentertrial using BTA test to monitor for and diagnosis recurrent bladder cancer.J Urol，1995，154:379.
4 Mufti GR，Gove JRW，Badenoch DF，et al.Transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter.Br J Urol，1989，63:135.
作者单位:100038首都医科大学附属复兴医院泌尿外科
(编辑心 怡), 百拇医药(冯)
关键词 泌尿系肿瘤 移行细胞癌 诊断 治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2060-02
我院自1990～2002年共收治上尿路移行细胞癌58例，其中肾盂癌34例，输尿管癌24例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组58例，男35例，女23例;年龄42～80岁，平均62.2岁;肿瘤均发生在单侧上尿路，左侧32例，右侧26例;病史5天～2年。临床表现为血尿54例，其中伴患侧腰痛17例;无症状4例(体检或因其他疾病检查发现)。
, 百拇医药
1.2 检查方法 B超检查25例示患侧肾积水，12例示肾盂内实性占位，9例示输尿管上段扩张，12例示输尿管腔内实性占位。静脉尿路造影(IVU)检查18例肾盂肾盏充盈缺损，15例肾盂输尿管上段扩张，13例患侧肾脏不显影，12例输尿管局部充盈缺损。CT检查25例示肾盂内占位，15例示输尿管腔内占位。膀胱镜检查26例发现患侧输尿管口喷血，16例发现输尿管口肿瘤，5例发现膀胱内肿瘤。逆行尿路造影42例，13例插管受阻，29例插管成功，造影显示:12例肾盂充盈缺损，8例肾盂及输尿管上段扩张，7例示输尿管局部充盈缺损，2例示输尿管肿瘤下方扩张。尿脱落细胞学检查29例检出癌细胞。
1.3 手术方式 肾、输尿管全长及膀胱袖状切除术37例，肾、输尿管全长切除术6例，单纯肿瘤切除4例，肾切除1例。术后病理均为移行细胞癌。肿瘤分级:Ⅰ级14例;Ⅱ级29例;Ⅲ级15例。临床分期:A期12例;B期13例;C期15例。
2 结果
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58例患者中随访49例，随访时间1～3年。肾盂癌和输尿管癌术后局部无复发，异时性膀胱癌复发16例，发生于术后5个月～3年。死亡7例，均死于术后肿瘤复发及转移，死亡时间术后10个月～3年。
3 讨论
肾盂及输尿管的上皮均为移行性上皮细胞，来源于同一胚胎结构，均是尿液流经的腔道，同受尿液中致癌物质的刺激。肾盂癌及输尿管癌均以移行细胞癌为最常见，近年来其发病呈上升趋势，与影像诊断技术的发展使早期诊断率提高有关。
3.1 诊断 血尿、腰痛、腹部肿块为最常见症状，本组93%表现肉眼血尿。有血块通过输尿管时可引起肾绞痛或腰部钝痛，出现条索状血块伴肾绞痛应想到上尿路肿瘤的可能。多数患者无明显阳性体征。①静脉尿路造影(IVU)和逆行尿路造影对肾盂输尿管癌的诊断和估计肿瘤的分期、分级有临床意义。根据X线影像如充盈缺损区边缘连续性和形态、充盈缺损区造影剂残留等情况，可以估计相应的肿瘤大体形态和肿瘤分期，并进一步推测肿瘤的分级。是上尿路移行细胞癌的主要诊断方法。由于10%～30%肾盂癌和50%输尿管癌IVU完全不显影，若逆行造影失败会影响诊断和处理方法的制定。目前MRU能良好解决该问题，并有不需造影剂的对比和避免放射性损害等优点 [1] 。②CT检查对肾盂癌诊断有重要意义。表现为肾盂内实性占位，晚期可发现浸润周围器官和淋巴结。对输尿管作全程扫描亦有助于诊断输尿管癌，但应用有一定局限，可作为尿路造影的补充检查。CT对早期输尿管肿瘤的诊断意义不大，不能作为输尿管癌的常规诊断方法，但对晚期肿瘤的分期及了解肿瘤浸润范围有重要意义 [2] 。③尿脱落细胞学检查对定性诊断有重要意义，并可能在影像学改变以前作为发现肿瘤的线索，本组阳性率为50.0%，多次复检可提高癌细胞的检出率，并能用于术后检测肿瘤的复发。尿脱落细胞学检查简便易行，可作为筛查手段，如果其他检查提示输尿管狭窄而尿中找到癌细胞则更有临床意义。尿脱落细胞学检查特异性较好，但敏感性差，一般为30%～50%，容易漏诊。NMP22在上尿路移行细胞癌的临床诊断中有比尿脱落细胞学更好的敏感性，同时具有较好的特异性，有可能成为检测上尿路移行细胞癌的良好辅助手段之一 [3] 。④近年来随着腔内泌尿外科的发展，输尿管镜检查可用于上尿路移行细胞癌的诊断及治疗。可直接观察和作组织活检，也可切除肿瘤。
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3.2 手术治疗 肾、输尿管全长及膀胱袖状切除应作为肾盂癌和输尿管癌的标准术式。统计表明肾盂癌行输尿管部分切除时残留输尿管发生肿瘤可能性高达84%。本组34例肾盂癌中，3例未作膀胱袖状切除，1例只作单纯肾切除，均于术后发生输尿管残端癌及膀胱癌，而标准术式的13例，只有3例复发膀胱癌，说明手术方式对预后的重要性。近年来随着对尿路上皮性肿瘤生物学特性的了解，Mufuti等报告，低期低级的肾盂输尿管癌行肾或输尿管部分切除者手术效果与根治性肾、输尿管切除相同。高期高级癌则必须行根治性手术，否则难以治愈，特别是术前尿细胞学检查持续阳性者 [4] 。研究表明高期高级癌行部分切除者90%死于癌，而根治性切除者仅30%死于癌。输尿管切除必须包括膀胱壁段，否则60%发生膀胱癌。肾盂输尿管癌转移首先至附近淋巴结，有淋巴转移时生存时间多<1年，故一般不需作腹膜后淋巴结清扫。尿路上皮器官接触的致癌物是相同的，故尿路上皮肿瘤有多器官发病的倾向，多为顺尿流方向发病，肾盂癌术后30%～40%发生膀胱癌。复发时间多在术后5个月～3年。原发性输尿管癌术后膀胱癌发生率为30%～75%。故术后必须定期行膀胱镜及尿细胞学检查，并行膀胱灌注预防膀胱癌的发生。
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肾盂输尿管癌术后5年生存率约为60%，影响术后生存率主要是肿瘤的分期与分级，并与手术方式有关。早期诊断、合理治疗及术后定期复查是提高生存率的关键。
参考文献
1 卢延，陆立，洪文，等.MR泌尿系造影对肾和输尿管移行细胞癌的诊断.中华放射学杂志，2000，34:536-538.
2 Scolier MJ，Paik ML，Brown SL，et al.Limitations of computed tomograˉphy in the preoperative staging of upper tract urothelial carcinoma.Urolˉ ogy，2000，56:930-934.
3 Sarosdy MF，De Vere White RW，Soloway MS，et al.Results of a multiˉcentertrial using BTA test to monitor for and diagnosis recurrent bladder cancer.J Urol，1995，154:379.
4 Mufti GR，Gove JRW，Badenoch DF，et al.Transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter.Br J Urol，1989，63:135.
作者单位:100038首都医科大学附属复兴医院泌尿外科
(编辑心 怡), 百拇医药(冯)