散发性无痛性甲状腺炎21例误诊分析
【摘要】 目的 提高散发性无痛性甲状腺炎的诊断水平。方法 对21例误诊病例进行回顾性分析。结果 散发性甲状腺炎的误诊的主要原因是未行碘摄取率及甲状腺扫描检查，对其特点不了解，过分依赖甲状腺功能检查而误诊为Graves病。结论 临床医生应注意本病特点，避免误、漏诊。
关键词 散发性无痛性甲状腺炎 误诊分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2097-02
散发性无痛性甲状腺炎(sporadic painlessthyoiditis，SPT)是一种自身免疫性甲状腺炎，为亚急性病变。因破坏甲状腺滤泡出现短暂的甲状腺毒症，而在临床上对此病认识不足，易与Graves病相混淆，很容易误诊、漏诊。以致错误治疗，招致严重后果。现将我院近年收治的21例误诊病例分析如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 21例均为本院门诊、住院患者。男5例，女16例，男女之比为1∶3.2;年龄20～59岁，平均40岁。发病前有上感病史者12例，劳累5例，4例无诱因。21例患者均无高热，无突眼，无胫前粘液性水肿，无颈痛。甲状腺无触痛、无杂音。21例血沉均增快，FT3、FT4增高。甲状腺锝扫描18例呈分离曲线(FT3、FT4增高而甲状腺摄碘率降低)，11例呈弥漫性，7例呈不均匀部分稀疏，甲状腺细针穿刺活检12例，证实为亚甲炎8例。
1.2 误诊情况 21例确诊前均被误诊。误诊为甲状腺肿瘤2例，误诊为Graves病11例，误诊为上呼吸道感染7例，误诊为淋巴结核1例。
2 讨论
无痛性甲状腺炎病因尚不明，由于病理改变类似桥本甲状腺炎，加之部分患者血清中甲状腺自身抗体阳性，故认为可能与自身免疫有关。Volpe(1991)将自身免疫性甲状腺炎分为:①淋巴细胞性甲状腺炎;②桥本甲状腺炎(有甲状腺肿的自身免疫性甲状腺炎);③慢性纤维性甲状腺炎;④儿童及青少年的淋巴细胞性甲状腺炎;⑤产后甲状腺炎;⑥无痛性(或寂静型)甲状腺炎;⑦特发性(原发性)甲状腺功能减退(萎缩性自身免疫性甲状腺炎)。
, 百拇医药
本病多见于30～40岁的女性。发病前常有一定的诱因存在，如:病毒感染、环境影响、不恰当的补碘、劳累、精神刺激等。主要的临床表现是:①一过性轻、中度甲亢，其原因可能与自身免疫性甲状腺炎使甲状腺破坏，甲状腺激素释放增多有关。甲亢持续时间通常不超过3个月。可以自发缓解;②无突眼和胫前粘液性水肿;③甲状腺轻度肿大，无疼痛和压痛，质地较坚实;④初期甲亢在3个月以内自发缓解以后，紧接着是一个需要治疗的一过性甲状腺功能减退期，之后甲状腺功能又逐渐恢复正常。从起病到甲状腺功能完全恢复正常约经历8个月;⑤约有1/3的患者在甲亢后出现明显的甲减，在产后甲状腺炎中更常见。
实验室检查方面，无痛性甲状腺炎疾病早期血清T3、T4常增高，甲状腺 131 I摄取率下降，但如果正在恢复与痊愈， 131 I摄取率可能正常或升高。血沉正常或轻度升高。血清甲状腺球蛋白也升高。甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体在半数以上的患者中呈阳性。本病与Graves病鉴别的最好试验是甲状腺 131 I摄取率，但应注意，SPT可发生于Graves病诊断后治疗时或治疗过程中。
, http://www.100md.com
甲状腺活检对本病有诊断价值，甲状腺组织中可见弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润，无肉芽肿改变;缺乏嗜酸性变细胞，无淋巴生发中心及淋巴滤泡形成征象。
本病易与亚急性肉芽肿性甲状腺炎、Graves病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎相混淆，应仔细鉴别:(1)本病与亚急性肉芽肿性甲状腺炎的临床过程及实验室检查极为相似，以下几点可助鉴别:①亚急性肉芽肿性甲状腺炎甲状腺通常表现颈前疼痛，并且有明显触痛;而无痛性甲状腺炎无颈痛，亦无触痛。②亚急性肉芽肿性甲状腺炎血沉明显加速，可达100mm/h。③甲状腺活检病理检查见无痛性甲状腺炎仅为淋巴细胞浸润，无肉芽肿性改变。(2)Graves病:无痛性甲状腺炎起病初期虽有一过性甲亢，血清T3、T4升高，但通常为轻、中度甲亢，甲状腺 131 I摄取率不仅不增高反而下降;无突眼和胫前粘液性水肿;甲状腺活检病理见较多淋巴细胞浸润，无甲状腺增生证据。本病的甲亢症状不需治疗，抗甲状腺药物易造成甲减。(3)本病与慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床表现有相同之处，组织学征象也有相似之处，即都有大量淋巴细胞浸润，但本病无发生中心和淋巴滤泡形成征象。均需随访。
, 百拇医药
无痛性甲状腺炎的误诊原因很多，从本病例看，主要是:①接诊医生对无痛性甲状腺炎的临床特点认识不足。②过分依赖甲状腺功能检查，故常根据化验结果误诊为Graves病。③由于多种因素可影响到吸碘率的结果，故临床医生常忽略此项检查。④医院常不能开展甲状腺活检病理检查，而该病的临床过程不典型，给诊断带来困难，易造成误、漏诊。
无痛性甲状腺炎无特殊治疗。甲亢仅给以常规剂量心得安对症治疗，忌用抗甲状腺药物、手术和同位素治疗。本病甲状腺无疼痛，不需要用糖皮质激素进行治疗。但有报道用糖皮质激素后可使甲亢症状较快消除。甲减期给甲状腺制剂治疗3～6个月，然后停药。本病例中21例均给予激素(得保松1mg，1次/2周)，抗炎、抗病毒，心得安(10mg，3次/日)，结果甲亢症状持续1～2个月，17例痊愈，3例持久型甲减，1例一年后复发。
综上所述，减少无痛性甲状腺炎的误诊体会是:①提高对本病的认识及警惕性，熟悉本病的临床表现;②仔细询问病史，对于发热，短期内甲状腺肿或有结节增长迅速，特别是伴有一过性甲亢的病人，要注意甲状腺炎的可能，严格掌握抗甲状腺药物的应用的适应证;③碘摄取率和甲状腺扫描在鉴别诊断中是必不可少的辅助检查;④有条件的医院 应广泛开展甲状腺针吸活检。
作者单位:130031吉林大学中日联谊医院内分泌科
(编辑云 清), 百拇医药(卢)
关键词 散发性无痛性甲状腺炎 误诊分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2097-02
散发性无痛性甲状腺炎(sporadic painlessthyoiditis，SPT)是一种自身免疫性甲状腺炎，为亚急性病变。因破坏甲状腺滤泡出现短暂的甲状腺毒症，而在临床上对此病认识不足，易与Graves病相混淆，很容易误诊、漏诊。以致错误治疗，招致严重后果。现将我院近年收治的21例误诊病例分析如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 21例均为本院门诊、住院患者。男5例，女16例，男女之比为1∶3.2;年龄20～59岁，平均40岁。发病前有上感病史者12例，劳累5例，4例无诱因。21例患者均无高热，无突眼，无胫前粘液性水肿，无颈痛。甲状腺无触痛、无杂音。21例血沉均增快，FT3、FT4增高。甲状腺锝扫描18例呈分离曲线(FT3、FT4增高而甲状腺摄碘率降低)，11例呈弥漫性，7例呈不均匀部分稀疏，甲状腺细针穿刺活检12例，证实为亚甲炎8例。
1.2 误诊情况 21例确诊前均被误诊。误诊为甲状腺肿瘤2例，误诊为Graves病11例，误诊为上呼吸道感染7例，误诊为淋巴结核1例。
2 讨论
无痛性甲状腺炎病因尚不明，由于病理改变类似桥本甲状腺炎，加之部分患者血清中甲状腺自身抗体阳性，故认为可能与自身免疫有关。Volpe(1991)将自身免疫性甲状腺炎分为:①淋巴细胞性甲状腺炎;②桥本甲状腺炎(有甲状腺肿的自身免疫性甲状腺炎);③慢性纤维性甲状腺炎;④儿童及青少年的淋巴细胞性甲状腺炎;⑤产后甲状腺炎;⑥无痛性(或寂静型)甲状腺炎;⑦特发性(原发性)甲状腺功能减退(萎缩性自身免疫性甲状腺炎)。
, 百拇医药
本病多见于30～40岁的女性。发病前常有一定的诱因存在，如:病毒感染、环境影响、不恰当的补碘、劳累、精神刺激等。主要的临床表现是:①一过性轻、中度甲亢，其原因可能与自身免疫性甲状腺炎使甲状腺破坏，甲状腺激素释放增多有关。甲亢持续时间通常不超过3个月。可以自发缓解;②无突眼和胫前粘液性水肿;③甲状腺轻度肿大，无疼痛和压痛，质地较坚实;④初期甲亢在3个月以内自发缓解以后，紧接着是一个需要治疗的一过性甲状腺功能减退期，之后甲状腺功能又逐渐恢复正常。从起病到甲状腺功能完全恢复正常约经历8个月;⑤约有1/3的患者在甲亢后出现明显的甲减，在产后甲状腺炎中更常见。
实验室检查方面，无痛性甲状腺炎疾病早期血清T3、T4常增高，甲状腺 131 I摄取率下降，但如果正在恢复与痊愈， 131 I摄取率可能正常或升高。血沉正常或轻度升高。血清甲状腺球蛋白也升高。甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体在半数以上的患者中呈阳性。本病与Graves病鉴别的最好试验是甲状腺 131 I摄取率，但应注意，SPT可发生于Graves病诊断后治疗时或治疗过程中。
, http://www.100md.com
甲状腺活检对本病有诊断价值，甲状腺组织中可见弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润，无肉芽肿改变;缺乏嗜酸性变细胞，无淋巴生发中心及淋巴滤泡形成征象。
本病易与亚急性肉芽肿性甲状腺炎、Graves病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎相混淆，应仔细鉴别:(1)本病与亚急性肉芽肿性甲状腺炎的临床过程及实验室检查极为相似，以下几点可助鉴别:①亚急性肉芽肿性甲状腺炎甲状腺通常表现颈前疼痛，并且有明显触痛;而无痛性甲状腺炎无颈痛，亦无触痛。②亚急性肉芽肿性甲状腺炎血沉明显加速，可达100mm/h。③甲状腺活检病理检查见无痛性甲状腺炎仅为淋巴细胞浸润，无肉芽肿性改变。(2)Graves病:无痛性甲状腺炎起病初期虽有一过性甲亢，血清T3、T4升高，但通常为轻、中度甲亢，甲状腺 131 I摄取率不仅不增高反而下降;无突眼和胫前粘液性水肿;甲状腺活检病理见较多淋巴细胞浸润，无甲状腺增生证据。本病的甲亢症状不需治疗，抗甲状腺药物易造成甲减。(3)本病与慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床表现有相同之处，组织学征象也有相似之处，即都有大量淋巴细胞浸润，但本病无发生中心和淋巴滤泡形成征象。均需随访。
, 百拇医药
无痛性甲状腺炎的误诊原因很多，从本病例看，主要是:①接诊医生对无痛性甲状腺炎的临床特点认识不足。②过分依赖甲状腺功能检查，故常根据化验结果误诊为Graves病。③由于多种因素可影响到吸碘率的结果，故临床医生常忽略此项检查。④医院常不能开展甲状腺活检病理检查，而该病的临床过程不典型，给诊断带来困难，易造成误、漏诊。
无痛性甲状腺炎无特殊治疗。甲亢仅给以常规剂量心得安对症治疗，忌用抗甲状腺药物、手术和同位素治疗。本病甲状腺无疼痛，不需要用糖皮质激素进行治疗。但有报道用糖皮质激素后可使甲亢症状较快消除。甲减期给甲状腺制剂治疗3～6个月，然后停药。本病例中21例均给予激素(得保松1mg，1次/2周)，抗炎、抗病毒，心得安(10mg，3次/日)，结果甲亢症状持续1～2个月，17例痊愈，3例持久型甲减，1例一年后复发。
综上所述，减少无痛性甲状腺炎的误诊体会是:①提高对本病的认识及警惕性，熟悉本病的临床表现;②仔细询问病史，对于发热，短期内甲状腺肿或有结节增长迅速，特别是伴有一过性甲亢的病人，要注意甲状腺炎的可能，严格掌握抗甲状腺药物的应用的适应证;③碘摄取率和甲状腺扫描在鉴别诊断中是必不可少的辅助检查;④有条件的医院 应广泛开展甲状腺针吸活检。
作者单位:130031吉林大学中日联谊医院内分泌科
(编辑云 清), 百拇医药(卢)