重型颅脑损伤后脑积水的防治探讨
【摘要】 目的 探讨重型脑伤后脑积水的防治。方法 观察经额角穿刺引流+腰椎穿刺，单纯额角穿刺引流，单纯腰穿治疗的重型脑伤患者一年后脑积水的发生情况。结果 不行额角穿刺引流和(或)腰椎穿刺治疗的重型脑伤患者创伤后脑积水的发生率显著增高。结论 额角穿刺引流+腰穿能有效防止重型脑伤后脑积水的发生。
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)24-2274-02
脑积水是重型颅脑损伤后患者常见的并发症，它既严重影响重型颅脑损伤病人的预后，也是造成重型颅脑损伤昏迷病人高死亡率的重要因素之一，后期的脑积水还须行脑室-腹腔分流术，增加了患者痛苦和经济负担。为了有效预防重型颅脑损伤后脑积水的发生，我们对87例重型颅脑损伤患者进行了前瞻性研究，以探讨脑室引流+腰穿，单纯性脑室引流，单纯性腰穿的临床应用在预防重型颅脑损伤后脑积水中的价值。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 1998年1月～2001年10月我科共收治重型颅脑损伤患者98例。入选标准:①明确头部外伤史;②原发昏迷时间>72h;③GCS<8分;④伤后24h内头颅CT扫描无脑积水。经积极救治，存活87例，死亡11例，死亡率11.22%。存活的87例中，男63例，女24例，年龄8～93岁，平均31.43岁。
1.2 方法 87例救治存活的重型脑伤患者在入院时已被随机分为A、B、C、D四组，接受脑外科常规治疗。A组(18例):入院后24h内行侧脑室额角穿刺外引流+腰椎穿刺(qod×7天);B组(21例):入院后24h内行侧室额角穿刺持续外引流×7天;C组(23例):入院后24h内行腰椎穿刺术(qd×7天);D组:只接受常规治疗。
2 结果
2.1 脑积水的发生率 87例重型颅脑损伤患者伤后1年复查头颅CT扫描，其中10例出现脑积水(CT显示:脑室系统对称性扩大伴额角周围透亮区)，脑积水发生率11.49%，其中男7例，女3例，男:女=2.3:1。患者有高颅压症状，腰穿测压>200mmH 2 O，释放部分CSF后症状改善。
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2.2 脑积水发生率比较 见表1。
表1 四组脑积水发生率比较
注:P为各组与D组比较
3 讨论
重型颅脑损伤患者并发脑积水在脑外科十分常见。文献 [1～3] 报道创伤后脑积水的发生率存在很大差异，介于0.7%～90%，气脑造影方法的诊断发生率介于21%～36%，CT诊断的发生率为1.3%～8%。众所周知，创伤后脑积水有急慢性之分，伤后两周 [4] 之内发生者为急性脑积水，伤后3周～1年内发生者为慢性脑积水。急性脑积水，尤其伤后3天之内发生者多为梗阻性脑积水，主要由于血凝块阻塞了中脑导水管、第4脑室出口、基底池所致，或者红细胞阻塞了蛛网膜绒毛妨碍CSF吸收所致。慢性脑积水发生在伤后3周～1年内，一般是交通性脑积水，主要由于重型颅脑损伤时SAH降解的红细胞阻塞蛛网膜绒毛导致蛛网膜纤维变性造成CSF吸收障碍所致。脑膜炎、小脑挫伤，Ⅳ脑室受压，幕上血肿伴对侧脑室扩大也与创伤后脑积水的发生有关 [5] 。重型颅脑损伤患者通常伴有SAH。伤后24h内行侧室额角穿刺持续外引流和(或)早期连续腰椎穿刺术，及时释 放血性CSF，防止红细胞阻塞蛛网膜绒毛，减少避免无菌性脑膜炎的发生，防止远期的蛛网膜纤维变性，达到预防创伤后脑积水发生的目的。伤后早期，侧脑室额角穿刺引流配合腰椎穿刺术，可将尿激酶、透明质酸酶分次注入脑室内，溶解侧脑室、导水管、Ⅳ脑室及出口、基底池内血块，恢复CSF正常循环通路，减轻或消除脑创伤后早期(<3天内)发生的急性梗阻性脑积水，进入脊髓蛛网膜下腔和大脑表面的血性CSF，则有赖早期、及时、连续的腰椎穿刺术放出。如颅内压过低，腰穿释放血性CSF困难，可采用无菌生理盐水等量置换以期达到完全稀释血性CSF之目的。
, 百拇医药
本组资料显示:单纯腰穿术，单纯额角穿刺引流术均能显著减少重型脑伤后脑积水的发生，但以额角穿刺+腰椎穿刺术效果最佳。因此建议:重型脑伤患者，为有效预防创伤后脑积水的发生，伤后早期当首选侧脑室额角穿刺+腰椎穿刺术治疗。
参考文献
1 吴恩惠.颅脑X线诊断学，北京:人民卫生出版社，1962，163.
2 Cardoso ER et al.Posttraumatic hydrocephalus，a retrostective review.Surg Neurol，1985，24:261.
3 Clasen RA et al.traumatic brain swelling and edema.In“Head in juˉry”.Cooper PR ed.2 nd edition Williams&Wildins，Baltimore，USA，1987，285-312.
4 张天锡.严重脑外伤后脑积水的诊治.创伤杂志，1988，4(1):25.
5 张天锡.神经外科基础与临床，百家出版社，1991，129.
作者单位:615000四川西昌凉山州第一人民医院神经外科
(编辑张 展), 百拇医药(龚玉水)
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)24-2274-02
脑积水是重型颅脑损伤后患者常见的并发症，它既严重影响重型颅脑损伤病人的预后，也是造成重型颅脑损伤昏迷病人高死亡率的重要因素之一，后期的脑积水还须行脑室-腹腔分流术，增加了患者痛苦和经济负担。为了有效预防重型颅脑损伤后脑积水的发生，我们对87例重型颅脑损伤患者进行了前瞻性研究，以探讨脑室引流+腰穿，单纯性脑室引流，单纯性腰穿的临床应用在预防重型颅脑损伤后脑积水中的价值。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 1998年1月～2001年10月我科共收治重型颅脑损伤患者98例。入选标准:①明确头部外伤史;②原发昏迷时间>72h;③GCS<8分;④伤后24h内头颅CT扫描无脑积水。经积极救治，存活87例，死亡11例，死亡率11.22%。存活的87例中，男63例，女24例，年龄8～93岁，平均31.43岁。
1.2 方法 87例救治存活的重型脑伤患者在入院时已被随机分为A、B、C、D四组，接受脑外科常规治疗。A组(18例):入院后24h内行侧脑室额角穿刺外引流+腰椎穿刺(qod×7天);B组(21例):入院后24h内行侧室额角穿刺持续外引流×7天;C组(23例):入院后24h内行腰椎穿刺术(qd×7天);D组:只接受常规治疗。
2 结果
2.1 脑积水的发生率 87例重型颅脑损伤患者伤后1年复查头颅CT扫描，其中10例出现脑积水(CT显示:脑室系统对称性扩大伴额角周围透亮区)，脑积水发生率11.49%，其中男7例，女3例，男:女=2.3:1。患者有高颅压症状，腰穿测压>200mmH 2 O，释放部分CSF后症状改善。
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2.2 脑积水发生率比较 见表1。
表1 四组脑积水发生率比较
注:P为各组与D组比较
3 讨论
重型颅脑损伤患者并发脑积水在脑外科十分常见。文献 [1～3] 报道创伤后脑积水的发生率存在很大差异，介于0.7%～90%，气脑造影方法的诊断发生率介于21%～36%，CT诊断的发生率为1.3%～8%。众所周知，创伤后脑积水有急慢性之分，伤后两周 [4] 之内发生者为急性脑积水，伤后3周～1年内发生者为慢性脑积水。急性脑积水，尤其伤后3天之内发生者多为梗阻性脑积水，主要由于血凝块阻塞了中脑导水管、第4脑室出口、基底池所致，或者红细胞阻塞了蛛网膜绒毛妨碍CSF吸收所致。慢性脑积水发生在伤后3周～1年内，一般是交通性脑积水，主要由于重型颅脑损伤时SAH降解的红细胞阻塞蛛网膜绒毛导致蛛网膜纤维变性造成CSF吸收障碍所致。脑膜炎、小脑挫伤，Ⅳ脑室受压，幕上血肿伴对侧脑室扩大也与创伤后脑积水的发生有关 [5] 。重型颅脑损伤患者通常伴有SAH。伤后24h内行侧室额角穿刺持续外引流和(或)早期连续腰椎穿刺术，及时释 放血性CSF，防止红细胞阻塞蛛网膜绒毛，减少避免无菌性脑膜炎的发生，防止远期的蛛网膜纤维变性，达到预防创伤后脑积水发生的目的。伤后早期，侧脑室额角穿刺引流配合腰椎穿刺术，可将尿激酶、透明质酸酶分次注入脑室内，溶解侧脑室、导水管、Ⅳ脑室及出口、基底池内血块，恢复CSF正常循环通路，减轻或消除脑创伤后早期(<3天内)发生的急性梗阻性脑积水，进入脊髓蛛网膜下腔和大脑表面的血性CSF，则有赖早期、及时、连续的腰椎穿刺术放出。如颅内压过低，腰穿释放血性CSF困难，可采用无菌生理盐水等量置换以期达到完全稀释血性CSF之目的。
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本组资料显示:单纯腰穿术，单纯额角穿刺引流术均能显著减少重型脑伤后脑积水的发生，但以额角穿刺+腰椎穿刺术效果最佳。因此建议:重型脑伤患者，为有效预防创伤后脑积水的发生，伤后早期当首选侧脑室额角穿刺+腰椎穿刺术治疗。
参考文献
1 吴恩惠.颅脑X线诊断学，北京:人民卫生出版社，1962，163.
2 Cardoso ER et al.Posttraumatic hydrocephalus，a retrostective review.Surg Neurol，1985，24:261.
3 Clasen RA et al.traumatic brain swelling and edema.In“Head in juˉry”.Cooper PR ed.2 nd edition Williams&Wildins，Baltimore，USA，1987，285-312.
4 张天锡.严重脑外伤后脑积水的诊治.创伤杂志，1988，4(1):25.
5 张天锡.神经外科基础与临床，百家出版社，1991，129.
作者单位:615000四川西昌凉山州第一人民医院神经外科
(编辑张 展), 百拇医药(龚玉水)