提高显微椎间盘镜手术疗效的关键
【摘要】 目的 探讨如何提高显微椎间盘镜手术疗效。方法 采用脊柱后路椎间盘镜技术(MED)治疗腰椎间盘突出症178例。结果 178例均得到随访，时间13～28个月，平均18个月，优156例，良15例，可3例，差4例，5例术后出现脑脊液漏，无神经根损伤和椎间隙感染。结论 为MED提高手术疗效，必须严格掌握手术适应证，具有良好的临床技能和技术同时，神经根必须得到彻底减压。
关键词 椎间盘镜 腰椎间盘突出症 疗效
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)24-3248-02
The key to increase curative effect of lumbar disc herinction using EMD
Luo Yuchun，Wang Jianliang，Zhang Yan，et al.
, 百拇医药
101st Hospital of PLA，Wuxi214044.
【Abstract】 Objective To study how to increase curative effect of lumbar disc herination using MED.Methˉods 178cases of lumbar disc herniation were treated usingMED.Results 178cases were followed up from13to28months after operation，averaging18months.The curative effect of156cases are excellent，15cases are good，3cases are mild，4cases are bad.Brain liquid leak appeared in5cases，but no nerve root injury and infection occur.Concluˉsion There were lots of advantages in this operation，but still has some latent disadvantages.For increasing curative effect，we must choice adaption of operation strictly，have good clinical technique and traditional operative technique，and make nerve root complete decompression.
, 百拇医药
Key words MED lumbar disc herniation curative effect
椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症以减压彻底，创伤小，脊柱稳定性好，恢复快，疗效确切而得到越来越多同道的认可。1999年10月～2002年1月我院采用美国SOFAMOR-DANEK公司提供的METRX(MED-Ⅱ)椎间盘镜手术系统治疗腰椎间盘突出症178例，疗效满意。就如何提高手术疗效，进一步推广此项微创技术，结合我们临床经验进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组178例，男106例，女72例，年龄18～55岁，平均44.5岁，病程最短3个月，最长5年，平均8个月，术前均行保守治疗，无效后，选择手术治疗。178例病变节段和椎间盘突出类型如下:L 4～5 间隙96例，L 5 ～S 1 间隙82例;肩前型106例，肩外型52例，腋下型12例，中央型8例。同时伴有侧隐窝狭窄102例，突出髓核钙化23例。
, http://www.100md.com
1.2 方法 术前常规拍腰椎正侧位片，了解椎板间隙，以决定能否选择椎间盘镜手术。术中C臂X线机检测手术间隙。
1.2 结果 本组178例均得到随访，时间13～28个月，平均18个月，疗效按Nakai等 [1]四级标准，优156例，良15例，可3例，差4例(术后腰腿症状未缓解需再次行常规腰椎间盘突出手术)，5例术后出现脑脊液漏，无神经根损伤和椎间隙感染。
2 讨论
微创技术是当今外科趋向。随着椎间盘镜在国内推广，越来越多的同行掌握此项技术。但随着MED的病例增多，出现了一些问题和并发症，使得同行对MED手术疗效提出质疑。本文结合我们初步的临床经验，提出提高手术疗效的关键点。
2.1 严格掌握MED手术适应证 MED手术具有创伤小，对脊柱稳定性影响小，患者恢复快的优点，它符合当今微创潮流，但MED手术并不能代替传统的开放手术 [2] ，只是手术治疗腰椎间盘突出症方法的一种补充。要想取得与传统手术相似或更佳的疗效，必须严格掌握适应证，不能无根据的滥用 [3] 。早期MED是为单纯椎间盘切除设计的，适合于青壮年患者，单间隙、有症状单纯性椎间盘膨出和突出 [3] 。从本组病例来看，这类型的椎间盘突出是MED手术的最佳适应证，尤其早期开展此项技术的应首选此类型腰椎间盘突出病人。随着MED技术熟练和一些配套器械的应用，MED手术适应证可适当放宽 [4] 。对椎间盘突出同时伴有侧隐窝狭窄、椎间盘突出同时有纤维环钙化和突出椎间盘钙化，可通过变换通道管的角度，使用配套器械如环钻和骨冲，使神经根松解。
, 百拇医药
椎板呈叠瓦状，无椎板间隙，无法按常规先分离上椎板下黄韧带并咬除，显露椎管，此类型病例手术时间长、出血多，极易造成副损伤。不是MED手术的适应证。椎体棘突偏斜明显的，使通道管无法插入椎板间隙，只能显露椎体小关节，故此类病例也不宜MED治疗。中央型椎间盘突出可取正中切口，通过移动切口皮肤行两侧开窗，但手术时间较长。双间隙或三间隙椎间盘突出或不同间隙同时不同侧椎间盘突出病例，没有必要一定要用MED技术。对明显椎管前后径狭窄或临床上有典型间隙跛行的病例，笔者认为不是MED的适应证。腰椎间盘突出术后再手术是MED禁忌证。
2.2 MED手术中注意点 腰椎间盘突出症是一种症候群，椎间盘突出压迫神经根是引起患者临床症状的主要原因，但不是唯一因素。腰椎间盘突出症手术目的是在最大限度减少对脊柱稳定性影响的前提下，同时应该去除神经根行径上造成神经根受压或卡压的因素。MED手术中应注意:(1)尽可能彻底摘除突出的髓核组织，包括游离到骨膜下和神经根孔处的髓核。MED手术毕竟暴露范围小，难以观察病变和解剖结构的全貌。在摘除明显突出髓核后要仔细地探查神经根行经上是否有残留的髓核，尤其是神经根孔处，对椎体间隙内的髓核组织，要耐心多方位摘除，防止残留的髓核再突出;(2)增生内聚小关节突切除和侧隐窝扩大。增生内聚的小关节突对神经根常造成压迫，需切除减压。但术中操作有一定难度，我们经验是通过改变通道管角度来完成，向外倾斜10°～30°，从棘突根部入手，由内向外咬除椎板下缘和增生的关节突。关于侧隐窝扩大问题，意见不统一，我们常规扩大。原因:一是侧隐窝扩大对脊柱稳定性影响不大，二是防止继发性侧隐窝狭窄，髓核摘除后，椎间隙变窄，小关节相互滑移，造成侧隐窝狭窄;(3)椎间盘钙化和椎体后缘骨赘处理。按常规无法切开钙化的纤维环，难以将髓核取出，对此可用特制的小型环钻开孔摘除髓核，再用小骨冲把钙化的椎间盘组织冲入椎间隙再摘除，并把椎体后缘隆起的骨赘冲平，行神经根腹侧松解，不然疗效不佳。本组有一例，术后疗效差，需再次开放手术;(4)神经根粘连处理。术前曾行椎管内药物
, 百拇医药
注射或长期行推拿按摩的患者和破裂型椎间盘突出常伴有 神经根及(或)硬脊膜与后纵韧带粘连，在取髓核前可适当扩大咬除椎板，分离粘连的神经根时要轻柔，紧贴椎体后缘分离，切不可用猛力剥开，否则会损伤神经根，加重神经根刺激症状。髓核取完后，要注意松解神经根，神经根周围的束带予以切断，对增粗的神经根可行神经根外膜切开松解，以期获得好的疗效;(5)黄韧带处理。有的同行认为MED是微创，只要切开黄韧带取出突出的髓核就可以。我们认为MED是微创，只是切口小，对腰部软组织损伤小，在进行椎管内操作时应和常规开放手术一样，对造成或可能造成神经根卡压的因素均应清除，我们术中常规去除黄韧带;(6)手术中转问题:MED手术视野有限，少量出血就会造成术中显露不清，术中如出现止血困难的应及时中转，行常规开放手术，切不可强行进行，一易造成副损伤，二神经根减压不彻底，疗效差。本组有二例，后行再次开放手术。
总之，无论是MED手术还是常规开放手术，神经根均应彻底减压，才能获得良好的疗效。
, http://www.100md.com 参考文献
1 Nakai O，Ookawa A，Yamura I.Long-term roentgenographic and funcˉtional changes who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis.J bone Joint surg Am，1991，73(8):1184-1191.
2 Hermantin FU，Peters T，Quartararo L，et al.A prospective，randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-asˉsisted arthroscopic microdisectomy.J Bone Joint Surg(Am)，1999，81(7):958-965.
3 裴国献，任高宏.21世纪骨科微创技术发展的评价.中国矫形外科杂志，2003，11:151-154.
4 王欢，王海义，安春厚.经显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，2002，22:17-19.
作者单位:214044江苏无锡解放军第101医院骨科
(编辑曲 全), http://www.100md.com(骆宇春 汪建良 张焱 陈伟南)
关键词 椎间盘镜 腰椎间盘突出症 疗效
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)24-3248-02
The key to increase curative effect of lumbar disc herinction using EMD
Luo Yuchun，Wang Jianliang，Zhang Yan，et al.
, 百拇医药
101st Hospital of PLA，Wuxi214044.
【Abstract】 Objective To study how to increase curative effect of lumbar disc herination using MED.Methˉods 178cases of lumbar disc herniation were treated usingMED.Results 178cases were followed up from13to28months after operation，averaging18months.The curative effect of156cases are excellent，15cases are good，3cases are mild，4cases are bad.Brain liquid leak appeared in5cases，but no nerve root injury and infection occur.Concluˉsion There were lots of advantages in this operation，but still has some latent disadvantages.For increasing curative effect，we must choice adaption of operation strictly，have good clinical technique and traditional operative technique，and make nerve root complete decompression.
, 百拇医药
Key words MED lumbar disc herniation curative effect
椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症以减压彻底，创伤小，脊柱稳定性好，恢复快，疗效确切而得到越来越多同道的认可。1999年10月～2002年1月我院采用美国SOFAMOR-DANEK公司提供的METRX(MED-Ⅱ)椎间盘镜手术系统治疗腰椎间盘突出症178例，疗效满意。就如何提高手术疗效，进一步推广此项微创技术，结合我们临床经验进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组178例，男106例，女72例，年龄18～55岁，平均44.5岁，病程最短3个月，最长5年，平均8个月，术前均行保守治疗，无效后，选择手术治疗。178例病变节段和椎间盘突出类型如下:L 4～5 间隙96例，L 5 ～S 1 间隙82例;肩前型106例，肩外型52例，腋下型12例，中央型8例。同时伴有侧隐窝狭窄102例，突出髓核钙化23例。
, http://www.100md.com
1.2 方法 术前常规拍腰椎正侧位片，了解椎板间隙，以决定能否选择椎间盘镜手术。术中C臂X线机检测手术间隙。
1.2 结果 本组178例均得到随访，时间13～28个月，平均18个月，疗效按Nakai等 [1]四级标准，优156例，良15例，可3例，差4例(术后腰腿症状未缓解需再次行常规腰椎间盘突出手术)，5例术后出现脑脊液漏，无神经根损伤和椎间隙感染。
2 讨论
微创技术是当今外科趋向。随着椎间盘镜在国内推广，越来越多的同行掌握此项技术。但随着MED的病例增多，出现了一些问题和并发症，使得同行对MED手术疗效提出质疑。本文结合我们初步的临床经验，提出提高手术疗效的关键点。
2.1 严格掌握MED手术适应证 MED手术具有创伤小，对脊柱稳定性影响小，患者恢复快的优点，它符合当今微创潮流，但MED手术并不能代替传统的开放手术 [2] ，只是手术治疗腰椎间盘突出症方法的一种补充。要想取得与传统手术相似或更佳的疗效，必须严格掌握适应证，不能无根据的滥用 [3] 。早期MED是为单纯椎间盘切除设计的，适合于青壮年患者，单间隙、有症状单纯性椎间盘膨出和突出 [3] 。从本组病例来看，这类型的椎间盘突出是MED手术的最佳适应证，尤其早期开展此项技术的应首选此类型腰椎间盘突出病人。随着MED技术熟练和一些配套器械的应用，MED手术适应证可适当放宽 [4] 。对椎间盘突出同时伴有侧隐窝狭窄、椎间盘突出同时有纤维环钙化和突出椎间盘钙化，可通过变换通道管的角度，使用配套器械如环钻和骨冲，使神经根松解。
, 百拇医药
椎板呈叠瓦状，无椎板间隙，无法按常规先分离上椎板下黄韧带并咬除，显露椎管，此类型病例手术时间长、出血多，极易造成副损伤。不是MED手术的适应证。椎体棘突偏斜明显的，使通道管无法插入椎板间隙，只能显露椎体小关节，故此类病例也不宜MED治疗。中央型椎间盘突出可取正中切口，通过移动切口皮肤行两侧开窗，但手术时间较长。双间隙或三间隙椎间盘突出或不同间隙同时不同侧椎间盘突出病例，没有必要一定要用MED技术。对明显椎管前后径狭窄或临床上有典型间隙跛行的病例，笔者认为不是MED的适应证。腰椎间盘突出术后再手术是MED禁忌证。
2.2 MED手术中注意点 腰椎间盘突出症是一种症候群，椎间盘突出压迫神经根是引起患者临床症状的主要原因，但不是唯一因素。腰椎间盘突出症手术目的是在最大限度减少对脊柱稳定性影响的前提下，同时应该去除神经根行径上造成神经根受压或卡压的因素。MED手术中应注意:(1)尽可能彻底摘除突出的髓核组织，包括游离到骨膜下和神经根孔处的髓核。MED手术毕竟暴露范围小，难以观察病变和解剖结构的全貌。在摘除明显突出髓核后要仔细地探查神经根行经上是否有残留的髓核，尤其是神经根孔处，对椎体间隙内的髓核组织，要耐心多方位摘除，防止残留的髓核再突出;(2)增生内聚小关节突切除和侧隐窝扩大。增生内聚的小关节突对神经根常造成压迫，需切除减压。但术中操作有一定难度，我们经验是通过改变通道管角度来完成，向外倾斜10°～30°，从棘突根部入手，由内向外咬除椎板下缘和增生的关节突。关于侧隐窝扩大问题，意见不统一，我们常规扩大。原因:一是侧隐窝扩大对脊柱稳定性影响不大，二是防止继发性侧隐窝狭窄，髓核摘除后，椎间隙变窄，小关节相互滑移，造成侧隐窝狭窄;(3)椎间盘钙化和椎体后缘骨赘处理。按常规无法切开钙化的纤维环，难以将髓核取出，对此可用特制的小型环钻开孔摘除髓核，再用小骨冲把钙化的椎间盘组织冲入椎间隙再摘除，并把椎体后缘隆起的骨赘冲平，行神经根腹侧松解，不然疗效不佳。本组有一例，术后疗效差，需再次开放手术;(4)神经根粘连处理。术前曾行椎管内药物
, 百拇医药
注射或长期行推拿按摩的患者和破裂型椎间盘突出常伴有 神经根及(或)硬脊膜与后纵韧带粘连，在取髓核前可适当扩大咬除椎板，分离粘连的神经根时要轻柔，紧贴椎体后缘分离，切不可用猛力剥开，否则会损伤神经根，加重神经根刺激症状。髓核取完后，要注意松解神经根，神经根周围的束带予以切断，对增粗的神经根可行神经根外膜切开松解，以期获得好的疗效;(5)黄韧带处理。有的同行认为MED是微创，只要切开黄韧带取出突出的髓核就可以。我们认为MED是微创，只是切口小，对腰部软组织损伤小，在进行椎管内操作时应和常规开放手术一样，对造成或可能造成神经根卡压的因素均应清除，我们术中常规去除黄韧带;(6)手术中转问题:MED手术视野有限，少量出血就会造成术中显露不清，术中如出现止血困难的应及时中转，行常规开放手术，切不可强行进行，一易造成副损伤，二神经根减压不彻底，疗效差。本组有二例，后行再次开放手术。
总之，无论是MED手术还是常规开放手术，神经根均应彻底减压，才能获得良好的疗效。
, http://www.100md.com 参考文献
1 Nakai O，Ookawa A，Yamura I.Long-term roentgenographic and funcˉtional changes who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis.J bone Joint surg Am，1991，73(8):1184-1191.
2 Hermantin FU，Peters T，Quartararo L，et al.A prospective，randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-asˉsisted arthroscopic microdisectomy.J Bone Joint Surg(Am)，1999，81(7):958-965.
3 裴国献，任高宏.21世纪骨科微创技术发展的评价.中国矫形外科杂志，2003，11:151-154.
4 王欢，王海义，安春厚.经显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，2002，22:17-19.
作者单位:214044江苏无锡解放军第101医院骨科
(编辑曲 全), http://www.100md.com(骆宇春 汪建良 张焱 陈伟南)